L’endodontie des dents temporaires et des dents permanentes immatures
Introduction
La conservation des dents temporaires jusqu’à la date normale de leur chute est souhaitable. Les thérapeutiques endodontiques sont spécifiques et délicates en raison des caractéristiques histologiques, physiologiques et pathologiques des dents temporaires, des difficultés du diagnostic précis, de l’état pulpaire, ainsi que des contraintes techniques et psychologiques chez l’enfant.
Rappels : physiologie de la dent temporaire
La dent temporaire a une durée de vie déterminée dans le temps. Son évolution est soumise aux phénomènes de résorption, et sa finalité est d’être remplacée par une dent permanente. Nous distinguons trois stades :
- Stade I : la formation
- Stade II : la stabilité
- Stade III : la résorption
Stade I : la dent temporaire en formation (immaturité)
- Caractéristiques :
- Racine en formation.
- Physiologie semblable à celle de la dent permanente immature.
- Vascularisation importante.
- Potentiel cellulaire élevé.
- Réparation toujours possible.
- Pathologie :
- Caries (rares).
- Traumatismes.
- Réparation : Toujours possible.
- Thérapeutique : Orientée vers la conservation de la vitalité pulpaire.
- Résumé : Stade I correspond à l’immaturité.
Stade II : la dent temporaire stable
- Caractéristiques :
- Dent complètement formée.
- Physiologie comparable à celle de la dent permanente, mais avec des caractères propres à la dent temporaire :
- Émail : faible épaisseur.
- Dentine : tubuli largement ouverts.
- Pulpe : volume important.
- Parodonte : présence de communications pulpo-parodontales et nombreux canaux accessoires.
- Pathologie :
- Atteinte pulpaire très rapide.
- Atteinte parodontale fréquente.
- Réparation : Possible.
- Thérapeutique : Orientée vers la conservation de la dent.
- Résumé : Stade II correspond à la stabilité.
Stade III : résorption de la dent temporaire
- Modifications des structures radiculaires :
- Longueur des racines.
- Orifice apical.
- Modifications des structures para-dentaires :
- Attache épithéliale.
- Os inter-radiculaire.
- Proximité du germe de la dent permanente.
- Physiologie : Orientée vers le remplacement :
- Dent temporaire → dent permanente.
- Parodonte temporaire → parodonte permanent.
- Pathologie : Évolution rapide et non réversible.
- Thérapeutique :
- Orientée vers la conservation de la dent ou vers l’extraction.
- Indications de traitements limités.
- Résumé : Stade III correspond à la résorption de la dent temporaire.
Les thérapeutiques endodontiques de la dent temporaire
La pulpotomie
Principe
La pulpotomie consiste en l’ablation totale de la pulpe coronaire, suivie de l’apposition, à l’orifice des canaux pulpaires, d’un matériau qui doit :
- Favoriser la cicatrisation au niveau de l’amputation, en conservant la vitalité de la pulpe radiculaire.
Indications
Les indications sont de trois ordres :
- Thérapeutique :
- Caries profondes.
- Expositions pulpaires accidentelles (lors de traitements ou par fracture coronaire).
- Toute effraction ou atteinte pulpaire, en l’absence de pathologie pulpaire, peut être traitée par pulpotomie lorsque la dent temporaire se trouve aux stades II et III.
- Préventive :
- Chez les sujets à haut risque carieux, peu motivés, notamment si l’utilisation systématique de coiffes pédodontiques a été prévue.
- Mécanique :
- Lorsque la destruction coronaire impose la recherche d’ancrage du matériau de reconstitution dans une partie de la chambre pulpaire. Une coiffe pédodontique doit être placée dans ce cas.
Contre-indications
- Inflammation pulpaire radiculaire (vérifiable par la qualité, l’intensité et la durée de l’hémorragie après exérèse de la pulpe camérale).
- Dent durablement restaurable (perte de substance pas trop importante).
- Douleur spontanée.
- Résorption interne ou calcification pulpaire.
- Présence d’une pathologie de la furcation, ou d’un abcès fistulisé ou non.
Technique opératoire
- Radiographie initiale (impérative).
- Anesthésie locale.
- Pose du champ opératoire.
- Curetage soigneux et désinfection de la cavité.
- Création de la cavité d’accès endodontique.
- Éviction de la pulpe camérale.
- Rinçage de la cavité avec du sérum physiologique.
- Hémostase avec une boulette de coton imprégnée de sérum physiologique, comprimée dans la chambre pendant 3 à 5 minutes.
- Pose du produit de coiffage (hydroxyde de calcium pur, bien condensé, avec absorption de l’humidité à l’aide d’une boulette de coton stérile).
- Restauration coronaire étanche (l’étanchéité est un facteur clé du succès).
- Contrôle : Suivi et réévaluation périodique des pulpotomies sur des critères cliniques et radiographiques.
La pulpectomie
Principe
La pulpectomie consiste en l’éviction aussi complète que possible du parenchyme pulpaire dans la chambre pulpaire et les canaux radiculaires, suivie d’une mise en forme et d’une obturation canalaire, tenant compte des particularités morphologiques des canaux, des racines et des apex.
Elle est plus difficile à réaliser sur les dents temporaires en raison de :
- La morphologie canalaire extrêmement variée, rendant aléatoire l’extirpation totale de la pulpe radiculaire.
- La résorption physiologique qui modifie les structures radiculaires, dont les limites deviennent difficiles à cerner.
- La nécessité de tenir compte du germe définitif sous-jacent.
Indications et contre-indications
- Sur les dents à pulpe vitale, les pulpectomies ne sont réalisées qu’en cas d’échec des pulpotomies.
- Stade I : Les indications de la pulpotomie sont poussées à leur limite.
- Stade II : La pulpectomie peut être plus facilement réalisée.
- Stade III : La pulpectomie n’est tentée que si la rhizalyse n’affecte pas plus de la moitié de la largeur radiculaire.
Protocole opératoire
- Radiographie préopératoire.
- Anesthésie locale avec vasoconstricteur.
- Curetage dentinaire et nettoyage de la cavité.
- Création de la cavité d’accès endodontique.
- Éviction du parenchyme caméral et repérage du nombre et de la situation des orifices canalaires.
- Évaluation approximative de la longueur de travail :
- Longueur radiculaire moins 2 mm aux stades I et II.
- Longueur radiculaire moins 4 mm au stade III.
- Cathétérisme avec une lime K n° 10.
- Alésage canalaire et irrigation à l’hypochlorite de sodium.
- Séchage canalaire avec des pointes en papier absorbant.
- Obturation canalaire réalisée uniquement à la pâte (oxyde de zinc eugénol, jamais de cône de gutta). L’hydroxyde de calcium est plus acceptable biologiquement, mais trop résorbable.
- Obturation de la chambre pulpaire avec un ciment (oxyde de zinc eugénol à prise accélérée, orthophosphate de zinc, carboxylate ou verre ionomère).
- Obturation de la dent avec un amalgame d’argent, un composite ou une coiffe pédodontique préformée.
Thérapeutiques pulpaires des dents permanentes immatures
Apexogenèse : la dent permanente immature avec pulpe vivante
Définition
L’apexogenèse est le développement et la formation physiologique de l’extrémité radiculaire après exposition pulpaire d’une dent incomplètement formée, dans laquelle la pulpe est vivante (Andreassen, 1990).
Buts
- Conserver la vitalité pulpaire.
- Induire la formation d’un pont dentinaire.
- Permettre à la pulpe non infectée ni enflammée de poursuivre l’édification de la racine et la fermeture apicale par la mise en place de la jonction cemento-dentinaire (JCD) apicale.
Techniques possibles
- Coiffage pulpaire direct.
- Pulpotomie partielle.
- Pulpotomie cervicale.
Coiffage pulpaire direct
Définition
Le coiffage pulpaire direct consiste à placer sur la pulpe dentaire dénudée une substance capable de permettre sa cicatrisation, la fermeture de la chambre pulpaire et l’édification radiculaire.
Indications
- Exposition pulpaire peu étendue (dénudation accidentelle due à une intervention dentaire iatrogène lors d’un curetage ou d’une taille de cavité mal conduite, ou suite à une fracture pénétrante).
Protocole opératoire
- Anesthésie.
- Mise en place du champ opératoire.
- Nettoyage de la plaie pulpaire avec du sérum physiologique stérile.
- Hémostase.
- Coiffage proprement dit : mise en place de l’hydroxyde de calcium ou du MTA (Mineral Trioxide Aggregate).
- Reconstitution coronaire étanche.
- Suivi post-opératoire clinique et radiographique :
- Premier contrôle : une semaine après.
- Deuxième contrôle : 4 semaines (visualisation possible d’un pont dentinaire).
- Contrôles réguliers tous les 3 mois pendant 1 à 3 ans, jusqu’à la mise en place de la JCD.
Pulpotomie (partielle ou cervicale)
Définition
La pulpotomie consiste à pratiquer, à un niveau choisi, la section de la pulpe camérale vivante, à éliminer la partie amputée et à placer au contact du ou des moignons pulpaires restants une substance capable de permettre la cicatrisation et la fermeture dentinaire des orifices canalaires.
Indications
- Exposition pulpaire plus étendue.
- Durée d’exposition :
- Supérieure à 24 h mais ne dépassant pas 48 h pour les pulpotomies partielles.
- Supérieure à 3 jours pour les pulpotomies cervicales.
Protocole opératoire
- Radiographie préliminaire.
- Anesthésie avec vasoconstricteur.
- Pose du champ opératoire.
- Nettoyage de la dent et de la plaie pulpaire.
- Amputation de la pulpe (partielle ou cervicale selon le cas), réalisée sous irrigation continue de sérum physiologique stérile.
- Hémostase.
- Lavage de la plaie (boulette de coton + sérum physiologique).
- Mise en place du produit de coiffage.
- Reconstitution coronaire étanche.
Suivi post-opératoire
- Les tests cliniques doivent être positifs.
- Le pont calcifié isolant la pulpe doit être visible dès la 4e semaine.
- Remarque : Dès que le stade 10 est atteint, une pulpectomie suivie d’une obturation canalaire doit être réalisée, sinon il y a un risque de calcification dystrophique.
Apexification : dent permanente immature à pulpe mortifiée
Définition
L’apexification est l’induction de la fermeture apicale ou la reprise du développement d’une dent immature dont la pulpe n’est plus vivante, par la formation d’un ostéo-cément ou d’un tissu comparable (Breillat, 1973).
Buts
- Fermeture apicale sans allongement radiculaire.
- Fermeture apicale avec allongement radiculaire lorsque les cellules de la gaine d’Hertwig restent vivantes.
Technique opératoire
Apexification à l’hydroxyde de calcium
- Mise en place du champ opératoire.
- Création de la cavité d’accès endodontique.
- Parage mécanique (broches + limes) et chimique à l’hypochlorite de sodium.
- Détermination radiographique de la longueur de travail (paroi la plus courte).
- Séchage du canal.
- Remplissage du canal à l’hydroxyde de calcium.
- Contrôle radiographique.
- Reconstitution coronaire provisoire (CVI).
- Suivi post-opératoire clinique et radiographique.
- Après 6 à 18 mois, obtention d’une barrière apicale.
- Obturation canalaire définitive.
- Restauration définitive.
Apexification avec le MTA
Le MTA est utilisé pour créer un bouchon apical sur des dents avec une pulpe nécrosée et un apex ouvert.
Protocole opératoire
- Mise en place du champ opératoire.
- Cavité d’accès endodontique adéquate.
- Parage canalaire et irrigation à l’hypochlorite de sodium.
- Séchage du canal.
- Création d’un bouchon apical avec du MTA (3 à 4 mm), contrôlé radiographiquement.
- Mise en place d’une boulette de coton humide dans le canal.
- Obturation coronaire provisoire pendant 3 à 4 heures.
- Ultérieurement, obturation canalaire avec gutta-percha pour la partie restante.
- Restauration définitive.
La revascularisation de la dent permanente immature
Une alternative à l’apexification
Une alternative à l’apexification au Ca(OH)₂ et au MTA a progressivement émergé, visant à assurer la pérennité de l’organe dentaire avec une stimulation du processus d’édification radiculaire. Cette technique repose sur le recrutement de cellules souches par l’induction d’un caillot sanguin intra-canalaire, suivi de son coiffage. Basée sur l’ingénierie tissulaire, la revascularisation montre de très bons résultats cliniques.
Définitions
- La revascularisation canalaire est une technique relativement nouvelle désignant un procédé régénératif pour le traitement des dents permanentes nécrosées à apex ouvert.
- La revascularisation est aussi définie comme « la procédure pour rétablir la vitalité d’une dent non vitale afin de permettre la réparation et la régénération des tissus ».
Principes
La revascularisation de la pulpe repose sur trois principes :
- Désinfection de l’espace canalaire sans instrumentation.
- Création d’un environnement favorable à la matrice pour favoriser la croissance des tissus.
- Restauration temporaire étanche aux bactéries pour prévenir la réinfection de l’espace canalaire.
Protocole opératoire
Première visite
- Désinfection canalaire :
- Étape fondamentale pour le succès du traitement.
- Contrairement à l’endodontie conventionnelle, l’instrumentation radiculaire est contre-indiquée en raison des parois radiculaires minces et immatures.
- Agents antimicrobiens utilisés : triple pâte antibiotique (ciprofloxacine, métronidazole, minocycline) ou Ca(OH)₂.
- Irrigation : Hypochlorite de sodium à 1,5 %.
Deuxième visite
- Questionner le patient pour détecter des signes ou symptômes d’infection persistante (renouveler la désinfection si nécessaire).
- Anesthésie locale sans vasoconstricteur.
- Irrigation avec 20 ml d’EDTA à 17 %.
- Assèchement avec des pointes de papier.
- Création d’un saignement dans le canal en sur-instrumentant 2 mm au-delà du foramen apical.
- Mise en place d’une matrice résorbable (par exemple, CollaPlug) au-dessus du caillot sanguin, ainsi que du MTA.
- Restauration de la dent (verre ionomère, composite ou amalgame).
Conclusion
L’odontologie pédiatrique actuelle est pleinement équipée pour offrir aux enfants des bouches pratiquement exemptes de lésions carieuses, avec une denture harmonieusement implantée.
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
L’endodontie des dents temporaires et des dents permanentes immatures
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.