Le Trismus / Pathologie et chirurgie buccale

Le Trismus / Pathologie et chirurgie buccale

Introduction

La limitation de l’ouverture buccale est un motif fréquent de consultation. Elle peut être isolée, sans aucun signe d’accompagnement, ou s’intégrer dans un tableau clinique plus riche et évocateur. Il faut distinguer le trismus de la contraction permanente.

Définition du Trismus

Le trismus est un symptôme caractérisé par la limitation temporaire de l’ouverture buccale due à une contracture réflexe et passagère des muscles élévateurs de la mandibule, qui empêchent l’action des muscles abaisseurs. Il est en rapport avec une maladie ou une infection en évolution. Il disparaît lors de la guérison de l’infection ou sous anesthésie générale, ce qui l’oppose à la constriction permanente des maxillaires.

Diagnostic Étiologique

Causes Locales

Causes Inflammatoires et Infectieuses

Le trismus est d’autant plus serré que le processus inflammatoire ou infectieux est plus postérieur. Le plus souvent, l’étiologie est d’origine dentaire :

• Infection dentaire, parodontale ou péri-coronaire (accident d’évolution de la dent de sagesse mandibulaire)
• Cellulite, ostéite, thrombophlébite

Causes infectieuses extra-dentaires :

• Buccales : stomatites, gingivites
• Salivaires : sous-maxillite, parotidite
• Articulaire : arthrite temporo-mandibulaire
• Cutanée : furoncle
• Infections spécifiques : actinomycose, syphilis, tuberculose (ostéite tuberculeuse de l’angle mandibulaire)

Causes infectieuses d’origine ORL :

• Angine de Ludwig
• Phlegmon péri-amygdalien
• Adénophlegmon latéro-pharyngien

Causes Traumatiques

• Fracture de la mandibule : fracture condylienne, du coroné, de la branche montante ou angulaire
• Fracture de l’arcade zygomatique ou zygomato-malaire
• Traumatisme des muscles masticateurs : contusion, hématome musculaire
• L’extraction d’une dent de sagesse mandibulaire ou l’injection d’anesthésie directement dans le muscle masséter

Causes Tumorales

• Tumeurs bénignes : elles sont rarement la cause d’un trismus
• Tumeurs malignes : le trismus est dû à un envahissement du muscle (par exemple, cancer de l’oropharynx)

Pathologie des ATM

Le trismus fait partie de la symptomatologie des dysfonctionnements de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM).

Causes Générales

Les trismus de cause générale sont caractérisés par leur intermittence avec des périodes de relâchement suivies de paroxysmes.

Causes Infectieuses

• Le tétanos :
  D’après Lorrain, « tout trismus qui n’a pas fait sa preuve doit être considéré comme tétanos ». C’est une toxi-infection due à un bacille gram positif anaérobie strict, qui se développe localement et agit par la libération d’une toxine. Cette toxine diffuse le long des neurones et se fixe sur les synapses médullaires et ganglionnaires.
  • Porte d’entrée : plaies récentes (60 % des cas)
  • Période d’incubation : 3 à 15 jours, phase muette jusqu’à l’apparition du trismus
  • Tétanos aigu : le trismus est souvent le premier signe, intermittent, modéré, évoluant vers des contractures tétaniques douloureuses, dysphagie, tête en hyperextension, rire sardonique. En 2 à 3 jours, les contractures deviennent généralisées et permanentes.
  • Tétanos subaigu : diagnostic plus difficile, le trismus apparaît 2 à 3 semaines après la blessure, bilatéral, avec des intervalles libres sans spasmes ni paroxysmes.
  • Tétanos céphalique de Rose : très rare mais grave, consécutif à une plaie souillée de la face, du cou, du cuir chevelu ou après une chirurgie septique. Associe trismus, raideur de la nuque, crises de dyspnée aiguë et paralysie faciale.
• Méningite aiguë :
  Le trismus est souvent noyé parmi d’autres signes généraux : fièvre, céphalée, vomissements, hyperesthésie cutanée, syndrome méningé, raideur de la nuque. La ponction lombaire établit le diagnostic.
• La rage :
  Méningo-encéphalomyélite causée par le virus rabique, transmis par la salive d’animaux enragés. Le virus chemine le long des nerfs jusqu’au système nerveux central, où il se multiplie et provoque des lésions par destruction neuronale. Le trismus n’est qu’une partie du tableau clinique.

Causes Toxiques et Médicamenteuses

Elles sont rares et incluent :

• Manifestations neurologiques aiguës des neuroleptiques
• Intoxication à la strychnine (stimulant des centres respiratoires)
• Antihistaminiques
• Curare

Causes Neurologiques

Ces affections, comme la maladie de Parkinson, se compliquent exceptionnellement de trismus.

Trismus d’Origine Métabolique et Carentiel

Le trismus peut accompagner :

• L’hypoglycémie
• La carence en vitamine B1 chez le sujet alcoolique

Diagnostic Différentiel du Trismus

Il faut éliminer :

• Constriction permanente des maxillaires : état fixé, acquis, indolore, d’évolution chronique, résultant d’un processus de consolidation anormale (osseuse, musculaire, muqueuse ou cutanée). Elle ne cède pas sous anesthésie générale.
• Luxation temporo-mandibulaire postérieure avec fracture associée du tympanal : l’articulation est bloquée en bouche fermée avec latéro-déviation du côté opposé à la lésion et vacuité de la région condylienne luxée.
• Pithiatisme ou faux trismus des simulateurs : stimuler le réflexe nauséeux déclenche une nausée et ouvre la bouche du simulateur.

Diagnostic Positif

Circonstances de Découverte

Le patient consulte souvent pour une difficulté d’ouverture buccale. Parfois, un praticien découvre cette limitation au cours d’un examen général.

Interrogatoire

L’interrogatoire précise :

• Les modalités d’installation (brusque ou progressive)
• La date d’apparition et l’évolution du trismus
• Les circonstances de survenue : traumatisme, plaie, chirurgie récente, etc.
• Les signes fonctionnels associés : douleur (et ses caractéristiques), dysphagie, signes généraux (hyperthermie)
• Les antécédents familiaux, personnels et médicaux (vaccination antitétanique) et traitements médicamenteux en cours

Examen Clinique

• Examen exobuccal :
  • Évalue la limitation de l’ouverture buccale :
    • Léger : amplitude > 20 mm
    • Modéré : amplitude 10–20 mm
    • Serré : amplitude < 10 mm
  • Apprécie la rectitude du trajet d’ouverture ou une éventuelle latéro-déviation
  • Recherche des signes de traumatisme (ecchymose, hématome, plaie)
  • Évalue la symétrie faciale, l’existence d’une tuméfaction
  • Palpe l’ATM au repos et lors des mouvements, les insertions musculaires (douleur)
  • Vérifie la sensibilité cutanée
  • Recherche systématique d’adénopathie cervicale
• Examen endobuccal :
  Réalisé sous anesthésie générale en cas de trismus serré, évalue sous un bon éclairage :
  • L’aspect de la muqueuse bucco-pharyngée
  • L’état dentaire et de l’occlusion
  • Les glandes salivaires

Examen Général

Comporte un examen neurologique, notamment pour suspecter le tétanos.

Examens Paracliniques

• Dans un contexte traumatique : radiographies indispensables (panoramique ou mordu)
• En seconde intention : tomodensitométrie (TDM), fibroscopie nasale, IRM

Évolution

• La guérison est complète lorsque la cause est traitée.
• En l’absence de traitement, le trismus peut évoluer vers une constriction permanente.
• Le pronostic est favorable lorsque l’étiologie est locale, mais réservé lorsque l’étiologie est générale.

Traitement

Traitement Symptomatique

Il peut être utile pour permettre un examen endobuccal. Les méthodes incluent :

• Ouverture buccale douce et progressive
• Infiltrations :
  • Anesthésie locorégionale du nerf temporo-masséterin
  • Anesthésie du ganglion sphéno-palatin par voie endonasale
• Anesthésie générale, qui fait toujours céder un trismus
• Traitements médicaux :
  • Myorelaxants agissant sur les fibres musculaires ou le système nerveux
  • Injection de toxine botulique dans un muscle spasmé

Traitement Étiologique

• Trismus de cause locale :
  • Traumatique : antalgiques, antibiotiques, traitement des foyers de fracture mandibulaire
  • Infectieux : antibiotiques, traitement local de la cause
• Trismus de cause générale :
  Importance de la séroprophylaxie antitétanique et des mesures de prévention obligatoire en cas de morsure animale.

Conclusion

Le trismus est un symptôme révélateur de nombreuses pathologies. Il convient d’en tenir compte, de rechercher l’étiologie et de prévenir son installation par une prise en charge précoce et adéquate.

Le Trismus / Pathologie et chirurgie buccale

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

Le Trismus / Pathologie et chirurgie buccale