Le traitement des édentements en PPAC

Introduction :

La prothèse partielle amovible est connue comme « la prothèse qui abîme les dents». Certaines études révèlent que près de 50% des prothèses partielles amovibles réalisées ne sont pas portées par les patients, parce qu’ils ne s’y « habituent » pas. Ceci découle d’un manque d’étude biomécanique adéquate, d’un manque de préparations en bouche destinées à recevoir la prothèse, et de la mauvaise qualité technique de la prothèse partielle amovible en générale.

La thérapeutique des classes distales dont l’appui mixte de la restauration et son caractère amovible nécessite un plan de traitement détaillé avec un tracé adéquat du châssis métallique et une technique d’empreinte spécifique.

1. Définition des édentements distaux : (Appelés encore : édentements postérieurs, en extension ou terminaux)

Selon la classification de Kennedy-Applegate:

• CL I KA : édentement distal bilatéral en extension (non délimité postérieurement par les dents restantes)
• CL II KA : édentement distal unilatéral en extension (non délimité postérieurement par les dents restantes).

R! Ces deux classes peuvent présenter des modifications qui correspondent à des segments édentés s’ajoutant à l’édentement distal sur le restant de l’arcade, nous citons deux qu’il faudra retenir :

• CL I mod 1 : édentement distal bilatéral compliqué d’un édentement encastré au niveau de l’arcade résiduelle
• CLII mod 1 : édentement distal unilatéral compliqué d’un édentement encastré au niveau de l’arcade résiduelle.

2. Caractéristiques des édentements distaux

• Classe I K-A : La perte des dents cuspidées aboutit à une absence de blocage occlusal distal ; cette situation entraine à moyen et long terme des désordres importants, à savoir :

✠ Transfert des forces masticatrices antérieurement, qui se traduit par une diminution de la hauteur de l’étage inférieur de la face.

✠  Etalement des glandes sub linguales et augmentation du volume de la langue.

✠  Troubles des ATM.

• Classe II K-A : Ce type d’édentement unilatéral est générateur de troubles de l’ATM en raison de la mastication unilatérale et de l’absence de calage postérieur.
• Pour les deux classes :

✠  Résorption des crêtes par afonction.

✠ Abrasion des dents due à la présence de contacts prématurés ou la surcharge fonctionnelle de quelques dents restées seules en antagonisme (les dents antérieures en classe I et les dents postérieures en classe II)

✠  Stagnation de plaque bactérienne sur les faces proximales en regard du hiatus

✠  Des déplacements dentaires et égression des dents privées de leurs antagonistes.

3. Objectifs des restaurations partielles

• Compensation en tout point les pertes de substances alvéolaires et osseuses.
• Replacer les organes musculaires et para-prothétiques dans leur position physiologiques la plus harmonieuse.
• Assurer le rétablissement des positions et des mouvements mandibulaires symétriques.
• Préserver les dents restantes et leur parodonte ainsi que les structures de l’appareil manducateur.
• Rétablir les fonctions essentielles : esthétiques et fonctionnelles.

4. Plan de traitement : Le succès du traitement prothétique dépend du respect des différents temps opératoires, aucune décision ne peut être prise en l’absence de trois éléments : Examen clinique : (voir cours examen clinique)
   • Observation clinique
   • Examen radiologique
   • Analyse des modèles d’étude sur articulateur et au paralléliseur

Diagnostic et décision thérapeutique :

Les édentements distaux peuvent être traités

• Prothèse fixée supra implantaire
• prothèse amovible partielle implanto portée
• prothèse partielle adjointe a châssis métallique (qui est notre sujet d’étude)

5. Le tracé idéal du châssis de classe I et II de K-A :

Avant de réaliser le tracé de la prothèse amovible, le praticien doit choisir les dents qui supportent les crochets et le type de crochets le mieux indiqué ainsi que la plaque la plus adaptée. La conception de l’armature métallique est l’œuvre du clinicien, car lui seul connaît les problèmes inhérents au traitement des édentements distaux et les Solutions qui vont de pair avec ces problèmes

a- Les problèmes relatifs aux traitements des édentements distaux : 1^er problème : Comportement des tissus de soutien:

Dans les édentements distaux (classe I et II), La PPAM sollicite deux types d’éléments :

• les dents restantes supports d’ancrage
• les crêtes alvéolaires recouvertes de fibro-muqueuse adhérente.

Sachant que le comportement biomécanique de ces différents tissus est dissemblable :

C’est la notion de dualité tissulaire ou différence de compressibilité entre la fibromuqueuse des crêtes édentées et le desmodonte des dents support de crochet.

En effet sous la même Pression les dents se dépriment de 0.1 mm et récupèrent rapidement et totalement Tandis que la fibro-muqueuse se déprime de 0.4mm à 2 mm Cette fibro-muqueuse ne reprend pas sa forme initiale dès que cesse l’application de cette pression mais D’une manière très lente, c’est la viscoélasticité.

N.B: en raison de ce caractère toute prothèse existante doit être déposée de nombreuses heures avant la prise d’empreinte destinée à la confection d’un nouveau châssis de PPA.

Solution :

II est impératif d’obtenir une différenciation de mouvement entre le châssis fixe dont l’appui est dentaire et les selles prothétiques dont l’appui est muqueux, et ce Par :

1. La réalisation d’une empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle : elle permet d’obtenir les meilleures relations possibles entre le châssis métallique dont le support est dentaire et les selles dont le support est muco-osseux, elle permet de dissocier L’appui.
   • Définition : C’est une empreinte partielle qui n’intéresse que les crêtes en extension. Elle utilise comme support le châssis métallique précédemment élaboré. C’est une empreinte dite partielle de correction, technique du modèle reconstitué ou Technique de Mc Craken.
   • Description

• Dans un premier temps le châssis est essayé en bouche, afin de contrôler sa bonne adaptation par la suite il est repositionné sur le modèle et on confectionne par-dessus les grilles(espacées d’une épaisseur d’une feuille de cire) des selles porte-empreintes en résine qu’on perfore afin de permettre l’échappement du matériau d’empreinte et réduire ainsi le déplacement des tissus de la surface d’appui.
• Dans un deuxième temps, la forme des crêtes édentées est enregistrée avec une cire plastique à température buccale (type Korecta Wax®).Actuellement nous préconisons des élastomères ou de la pâte à l’oxyde de zinc-eugénol et de la pâte de Kerr®. Un remarginage des bords permet d’enregistrer le jeu fonctionnel des organes para-prothétiques

et d’assurer un recouvrement maximum de la surface d’appui, réduisant ainsi les charges supportées par les tissus.

• Enfin, l’empreinte des surfaces d’appui est réalisée tout en veillant à maintenir le châssis par les appuis occlusaux. Après désinsertion et contrôle, l’empreinte est adressée au laboratoire.

• Le maître modèle sur lequel le châssis a été préparé va être modifié. Deux sections perpendiculaires sont réalisées, la première distalement par rapport à la dent la plus distale, la seconde section est située en dedans du vestibule lingual. Ainsi, cette fraction latérale du modèle comportant le secteur édenté est retirée.
• Le châssis comportant les selles porte- empreintes peut, à ce stade, être repositionné sur le modèle ainsi préparé. Des rétentions sont réalisées à l’aide d’une fraise au niveau des zones sectionnées, pour améliorer la liaison entre le plâtre du modèle et celui qui va être coulé au niveau des selles porte- empreintes. Un coffrage soigneux est réalisé à ce niveau et coulée de l’empreinte.
• Le modèle obtenu montre un enregistrement précis des surfaces d’appui édentées avec une très bonne délimitation sur les bords du jeu des organes para-prothétiques.

2. Le contrôle et le rebasage régulier de selles : permet de remédier aux modifications du support muco-osseux dans le temps.
3. L’intérêt d’utiliser des crochets à connexion secondaire en mésial permettant de répartir d’une façon équilibrée les charges entre le tissu osseux et les dents ; Ils favorisent la décomposition des forces occlusales.

Les crochets qui peuvent être utilisés sont :

• Le crochet NALLY-MARTINET.
• Le crochet à action postérieure.
• Le crochet equipoise.
• Le système RPI.
• Les crochets de ROACH avec connexion secondaire en mésial.

2eme problème : le déplacement des selles en extension :

En raison de son caractère d’amovibilité, des déplacements de la prothèse sont toujours possibles par rapport aux dents et aux crêtes, ils doivent donc être contrecarrés pour que leur amplitude soit minimale.

L’analyse montre que ces déplacements sont directement liés à des facteurs anatomo physiologiques qui sont :

• Anatomie des crêtes édentées.
• Comportement biomécanique différent des structures d’appui.
• Nombre et répartition des dents piliers.

Pour TABET les déplacements d’une selle en extension sont en nombre de six mouvements fondamentaux:

Solution :

1. L’empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle : permet de réduire au minimum les mouvements des selles d’où l’obtention d’un meilleur équilibre possible entre les parties prothétiques à support ostéomuqueux et celles à support dentaire
2. La conception globale du châssis : qui doit contrecarrer les mouvements de TABET :

• Le mouvement de translation verticale est contrecarré :
  • Dans le sens apical : Essentiellement par l’étendue des selles. Partiellement par les appuis occlusaux directs et indirects.
  • Dans le sens occlusal .par l’action des bras rétentifs des crochets
• Le mouvement de translation horizontale : Il est empêché par les bras de calage des crochets.
• Le mouvement de translation mésio-distal : il est bloqué par les connexions secondaires des crochets et des appuis indirects.
• Le mouvement de rotation distale verticale :
  • en direction de la muqueuse, il est freiné par un large appui des selles.
  • Le soulèvement postérieur des selles est empêché par les appuis occlusaux Indirects.
• Le mouvement de rotation autour de l’axe de la crête : Annulé alternativement par l’action des bras rétentifs et des bras de calage des crochets.
• Le mouvement de rotation dans le plan horizontal : Annulé par tous les éléments de la prothèse.

2. Le tracé du châssis proprement dit
   • Tracé idéal pour la classe 1 mandibulaire

• Moyens de sustentation : AOD des crochets, AOI en avant de l’arcade dentaire et la barre cingulaire
• Moyens de rétention : crochets Nally-Martinet sur chaque dent bordant l’édentement
• Moyens de stabilisation et guidage : parties rigides des bras de crochets (BC)
• Moyens de connexion : En fonction des conditions anatomiques : Barre linguale si non bandeau lingual et connexions secondaires espacés de 3/10 mm de la muqueuse entre les dents support de crochet.
• Tracé idéal pour la classe1 maxillaire
  • Sustentation : AOD, AOI représentés par la barre cingulaire et la plaque palatine largement étendue
  • Rétention : crochets Nally-Martinet sur chaque dent bordant l’édentement et l’adhésion de la plaque palatine à la fibromuqueuse
  • Stabilisation : parties rigides des crochets et barre cingulaire
  • Moyens de connexion : plaque palatine pleine (de 6/10mm d’épaisseur) respectant antérieurement le principe de décolletage et postérieurement à 1mm du voile ou être plus échancrée suivant les conditions cliniques, et des connexions secondaires rigides espacées de 3/10mm de la muqueuse.

• Tracé idéal pour la classe 2 mandibulaire

• Sustentation : appuis occlusaux, barre cingulaire
• Rétention : bras rétentifs du crochet Bonwill côté denté et crochet Nally-Martinet côté édenté
• Stabilisation : l’ensemble des parties rigides des crochets et barre cingulaire ou corono- cingulaire selon l’étendue de l’édentement.
• Moyens de connexion : En fonction des conditions anatomiques : Barre linguale si non bandeau lingual
• Tracé idéal pour la classe 2 maxillaire

Mêmes principes que pour la classe 1. Cochet Bonwill placé entre 26 et27 pour l’esthétique.

• Classes distales et modifications :
  • CL I mod. 1 KA :

Si la modification est de grande étendue préconiser un châssis selon les principes biomécaniques, par contre si l’édentement intercalé est de petite étendue le traitement se fera en deux temps : traitement de l’édentement intercalé par la prothèse fixée ensuite, traitement de l’édentement distal par le châssis de la CL I

• CL II mod.1KA :

Le traitement de ce type d’édentation se fera exclusivement par une prothèse amovible pour des raisons d’équilibre

• Côté édentement distal : tracé de la CL II KA
• Côté édentement intercalé : 2 crochets Ackers

• Remarque 1 :

Sur une dent isolée bordant la zone encastrée préférer un crochet type Anneau à 2 appuis occlusaux (mésial et distal)

Remarque 2 :

Lorsque la dent bordant l’édentement est une canine, la morphologie de sa face linguale et de son cingulum conduit souvent à faire passer le bras lingual du crochet circonférentiel à une distance rapprochée de la gencive marginale ou à supprimer le bras lingual en faisant appel à un crochet type RPI ou le système de Roach.

Crochet RPI T de Roach

Conclusion

La réalisation d’une PPAM n’est pas un acte mécanique, mais un acte thérapeutique noble faisant Intervenir l’ensemble des connaissances biologiques, physiologiques et mécaniques. Le succès du traitement par la PPAM est donc conditionné par le respect de toutes les étapes.

Bibliographie

1. Jean et Estelle Schittly – Prothèse amovible partielle : Clinique et laboratoire – Editions CDP – 2006.
2. Pierre Santoni – Maitriser la prothèse amovible partielle – Editions CDP – 2004.
3. J-C. Borel, J. Schittly, J. Exbrayat – Manuel de prothèse partielle amovible – Editions Masson – 1994.
4. J-C. Davenport, R.M.Basker, J.R Heath, J.P Ralph – Atlas de prothèse adjointe partielle Edition CDP-1990.
5. J-N Nally – La prothèse partielle amovible a châssis coulé : Principes et technique – 1979

Le traitement des édentements en PPAC

  Les dents de sagesse peuvent provoquer des infections si elles ne sont pas extraites à temps.
Les couronnes dentaires protègent les dents fragilisées par des caries ou des fractures.
Les gencives enflammées peuvent être un signe de gingivite ou de parodontite.
Les aligneurs transparents corrigent les dents de manière discrète et confortable.
Les obturations dentaires modernes utilisent des matériaux biocompatibles et esthétiques.
Les brossettes interdentaires éliminent les débris alimentaires entre les dents.
Une hydratation suffisante aide à maintenir une salive saine, essentielle pour la santé dentaire.
 

Le traitement des édentements en PPAC