LE TRAITEMENT DES EDENTEMENTS DISTAUX
INTRODUCTION :
Le succès du traitement prothétique dépend du respect des différents temps opératoires et aucune décision ne peut être prise en l’absence de 3 éléments:
-L’observation clinique
-L’examen radiologique
-L’analyse des modèle d’étude sur articulateur et au paralléliseur
1- LES PROBLEMES POSES PAR DES EDENTEMENTS DISTAUX ET LEUR SOLUTIONS
Le tracé idéal du châssis des classes I et II K. A de la classe 1 modification 1 de la classe II modification 1:
Avant de passer aux différents éléments composant le châssis de classes I et II K.A, voyons quels sont les différents problèmes posés par le traitement des édentements distaux et les solutions proposées :
Le premier problème est lié à celui de la dualité tissulaire
Le deuxième est en relation avec les différents mouvements qui affectent les prothèses en extension
1-1-Le premier problème : la dualité tissulaire :
Les classes I et II K.A ne peuvent être traitées que par la prothèse partielle adjointe puisque il s’agit d’édentement postérieur la prothèse reposera sur un support mixte dentaire et osteo-muqueux, par contre devant un cas d’édentements encastré d’une des classes III, VI, V, VI il faut choisir d’abord entre prothèse fixée et prothèse amovible et dans le cas où on choisira de traiter avec l’amovible le support sera essentiellement dentaire, donc dans le traitement des édentements distaux la prothèse réalisée prend appui à la fois sur des supports dentaires et sur un support muco- osseux, sous peine de déséquilibrer ou de surcharger l’un ou l’autre des éléments de sustentation comment dans ces conditions harmoniser la construction en respectant des exigences physiologiques et biomécaniques différentes sinon opposées ?
On a longtemps cru que la fibro muqueuse était élastique et qu’après l’application d’une pression elle pouvait reprendre sa forme initiale. Actuellement, si on admet que la fibro muqueuse peut se déprimer de 0,4 à 2 mm sous l’effet d’une pression, on sait que le retour au volume précédent ne se fait pas dès que cesse l’application de la force exercée/
Ce comportement qui n’est autre que la viscoélasticité, elle a été mis en lumière par des travaux aux quels sont attaches les noms de Turk, Daly et Kydd, Pilloud, Nally et Cimasoni, piton et Wills.
Par l’intermédiaire de son desmodonte, la dent subit un enfoncement axial physiologique limité à 0.1 mm, alors qu’il est de 0.4 à 2mm au niveau de la fibro muqueuse.
On ne peut donc pas nier le terrain sur lequel reposent les selles d’une prothèse de classe I ou de classe II KA est instable: il n’est pas élastique, mais il se transforme
Solutions :
- L’empreinte secondaire anatomo-fonctionelle: dans la mesure où elle permet d’obtenir les meilleures relations possibles entre le châssis métallique dont le support est dentaire et les selles dont le support est muco-osseux, elle permet de dissocier l’appui.
- Le contrôle et le rebasage régulier des selles: permet de remédier aux modifications du support muco-osseux dans le temps.
- L’intérêt d’utiliser des crochets à appuis occlusal : huit crochets qui différent entre eux par la position de la connexion secondaire, et l’appui occlusal, ont été soumis à des séries expérimentales, les meilleurs résultats ont été obtenus avec le crochet Nally martinet,puis le crochets à action postérieur, les deux à connexion secondaire en mésiale.
A/Le crochet Nally – Martinet: c’est un crochet à connexion secondaire mésiale, utilisé dans le but de répartir d’une façon équilibrée les charges entre les tissus osseux et les dents. Il favorise la décomposition des forces occlusales en :
- Une composante dirigée selon le grand axe de la dent, bien tolérée sollicitant les nombreuses fibres obliques du desmodonte
- Une composante horizontale à direction disto – mésíale qui maintient étroitement le contact avec la dent voisine et permet donc aux dents présentes sur l’arcade de participer à la contention du pilier.
LE TRAITEMENT DES EDENTEMENTS DISTAUX
*Il permet une sollicitation plus régulière de la fibro muqueuse par les selles en modifiant favorablement l’axe du mouvement décrit par celle-ci lors de leur mise en charge
*Il permet une indépendance relative de la selle par rapport aux dents piliers donc il permet à la viscoélasticité de la fibro muqueuse de s’exprimer.
*Il évite la version distale de la dent pilier.
*C’est le crochet le moins traumatisant pour la dent, son élasticité soulage la dent support.
B- Le crochet à action postérieure : Ne diffère du crochet Nally-Martinet que par le taquet qui est situé dans la fossette oppose à la connexion du fait de la morphologie de la dent pilier, ou d’une occlusion difficile.
La principale indication de ce crochet concerne les dents postérieures isolées.
1-2-Deuxieme problème : le déplacement des selles en extension :
L’analyse montre que ces déplacements sont directement liés à des facteurs anatomo-physiologiques qui sont:
- Anatomie des crêtes édentées.
- Comportement biomécanique diffèrent des structures d’appuis.
- Nombre et répartition des dents support
Pour Tabet le déplacement d’une selle en extension considérée isolément peut résulter de la combinaison de 6 mouvements fondamentaux dans les 3 plans de l’espace
- 3 mouvements de translation: Translation verticale/Translation horizontale/Translation mésio-distale (ou disto-mésiale).
- 3 mouvements de rotation: Rotation distale verticale./Rotation dans le plan horizontale. Rotation autour de l’axe de crête.
LE TRAITEMENT DES EDENTEMENTS DISTAUX
Solutions:
- L’empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle: permet de réduire au minimum les mouvements des selles d’ou l’obtention d’un meilleur équilibre possible entre les parties prothétiques à support ostéo-muqueux et celles à support dentaire.
- 2- La conception globale du châssis: qui doit contrecarrer les mouvements de Tabet:
- Le mouvement de translation verticale est contrecarré:
Dans le sens apical: essentiellement par l’étendue des selles, Partiellement par les appuis occlusaux directs.
Dans le sens occlusal : Par l’action des bras rétentifs des crochets.
- Le mouvement de translation horizontale: Il est empêché par les bras de calage des crochets
- Le mouvement de translation mésio-distale: Il est bloqué par les bras de calage des crochets et des appuis indirects.
- Le mouvement de rotation distale verticale:
• En direction de la muqueuse, il est freiné par un large appui des selles.
• Le soulèvement postérieur des selles est empêché par les appuis occlusaux indirects
e-Le mouvement de rotation autour des crêtes: • Annulé alternativement par l’action des bras rétentifs et des bras de calage des crochets.
- Le mouvement de rotation dans le plan horizontal: • Annulé par tous les éléments de la prothèse.
II- TRACE IDEAL DES CHASSIS DE CL I ET II (K-A) :
Rappelons que la PPA est constituée :
• D’une connexion principale
• D’une connexion secondaire
• Des crochets et des grilles de rétention.
II/1-Classe I Inf. (K-A):
A-Connexion principale: barre linguale, quand les impératifs cliniques le permettent c’est à dire l’espace entre le plancher buccale et les collets des dents est ≥ à 7 mm
Sa section est en demi-poire dont la partie plane est vers la muqueuse et la partie la plus volumineuse vers le plancher buccal, sa largeur est de 1.7 mm à 2 mm suivant sa longueur, sa hauteur est de 3.5 mm. Placée à peu près à 0.2 mm de la gencive lorsque la table interne de la mandibule est verticale, lorsqu’elle est oblique on éloigne de la fibro muqueuse.
Lorsque l’espace entre le plancher buccal et collet est < 7 mm et si les dents ont une morphologie qui n’est pas favorable, on réalisera un bandeau lingual. Ce dernier entre en contact avec toutes les parties des faces linguales des dents situées au-dessus du cingulum (ligne du plus grand contour), puis empiète sur la fibro muqueuse sans la toucher avec une décharge de 0.3 mm, pour se terminer à 1 min du frein lingual Son épaisseur doit être aussi minime que possible sans porter atteinte à sa rigidité
Ce bandeau ne doit pas glisser le long des faces linguales des dents d’où la réalisation d’appuis indirects, Leur rôle est de transmettre aux dents piliers les efforts développés par la mastication, et accroître la résistance mécanique du châssis
Elles doivent satisfaire trois impératifs rigidité et résistance assurées avec une section de 1.5 à 2 mm respect des tissus mous confort du patient on les situe de préférence au niveau des espaces inter- dentaire à cause de la perceptibilité par la langue, elles ont une section triangulaire pour éviter toute pression de la papille inter dentaire ou de la fibromuqueuse, il faut prévoir une décharge de 0.2 à 0.4 mm.
LE TRAITEMENT DES EDENTEMENTS DISTAUX
B- Crochets:
- crochet Nally- Martinet: avec son appui direct mésial et sa connexion secondaire est l’un des crochets les moins traumatisant, indiqué sur prémolaires et canines (inesthétique sur la canine, on préfère l’équipoise, ou crochet barre le Nally- Martinet présente un bras continu sur les ¼ de la circonférence de la dent, la partie rigide de ce crochet prend appui au-dessus de la ligne guide, son extrémité linguale est reliée à l’armature par une connexion secondaire mésiale en se prolongeant par un taquet occlusal. La rétention est assurée par l’extrémité vestibulaire franchissant la ligne guide dans la partie mésio-vestibulaire.
- Crochet à action postérieure : ne diffère du précédent que par la position de taquet qui situé dans la fossette opposée à la connexion.
- Crochet équipoise ce crochet es réalisé sur une restauration scellée, il comprend un appui mésial apparenté à une glissière de semi- précision le principe de crochet est le suivant :
-engager la dent pilier par la face mésiale par un élément de stabilisation et sur sa face distale par un élément de serrage agissant réciproquement par rapport au premier
-entre ces deux éléments, le bras lingual rigide du crochet assure le calage dent-prothèse; prothèse – dent
-le mode d’appui crochet dent support se fait selon un système tenon – mortaise, la partie femelle est réalisée au dépend d’un élément scellé sur la face mésiale la partie mâle est portée sur la connexion secondaire, l’extrémité flexible du bras de rétention sur la face distale. ce crochet très peu apparent est délicat, il nécessite la préparation d’un élément scellé sur la dent support, donc il exige une esthétique minutieuse il est contre indiqué lorsque la couronne clinique de le dent pilier est très courte il est contre indiqué aussi lorsque la préparation du moignon ne ménage pas – assez de place dans l’espace inter- dentaire au niveau de la face mésiale de la dent piler.
4- les crochets barres: le principe de base de Roach.
Les formes les courantes sont crochet en T /crochet en Y /crochet en I /système RPI
C-Appuis occlusaux indirects: Les appuis indirects comprennent
- Les appuis occlusaux secondaires.
- Les barres cingulaires qui sont des appuis secondaires de type continu prenant appui sur le cingulum des dents antérieures. Elles reposent idéalement sur des surfaces préparées à cet effet.
- Rôle des appuis occlusaux indirects:
- Ils luttent contre les forces tendant à déloger la prothèse, suite à une rotation des selles en direction occlusale, où à une translation horizontale de celle-ci.
- Ils limitent les contraintes appliquées sur les dents piliers
- Ils contribuent à une meilleure répartition des charges occlusales, ces appuis sont indispensables à la mandibule vu la faible étendue de la surface d’appui, ou utilisera deux appuis à la mandibule (C1 1 Inf.)
- Ils seront d’autant plus efficaces qu’ils seront éloignés des appuis occlusaux directs, ceci dans le but d’étendre le polygone de sustentation (le polygone de sustentation est formé en relient les lignes de sustentation qui relient les appuis occlusaux de chaque hémi-arcade).
II/2- Classe I Sup. (K-A):
- Connexion principale: Pour une meilleure répartition des forces sur une surface aussi étendue que possible, la réalisation d’une plaque platine pleine s’impose. En arrière cette plaque peut se terminer à 1 mm en avant du palais, elle peut être légèrement échancrée suivant les conditions anatomiques. En avant du palais, la plaque doit être largement découpée derrière les dents restantes laissant la région du trou palatin antérieur et la papille médiane entièrement découverte. S’il existe un torus median, prévoir une décharge de 0.2 à 0.3 mm pour éviter que la prothèse ne bascule pas a se niveau.
- Connexion secondaire: Au maxillaire supérieur, il est important de réduire au minimum le nombre des connexions secondaires qui peuvent être plus gênantes pour la langue.
- Crochets: Le même type de crochets que pour la C1 Inf. (K-A).
- Appuis occlusaux indirects: La présence d’une plaque pleine qui s’appuie largement sur la voûte palatine diminue l’importance des appuis occlusaux par rapport à l’arcade inférieure, s’il faut, on peut les placer sur la connexion secondaire du crochet.
II/ 3- Classe II Inf. (K-A)
A/Le côté édenté: c’est une portion du châssis de Cl Inf. (K-A).
B/Le côté denté: pour équilibrer la selle unilatérale de ce type de classe, il faut prendre un ancrage efficace et résistant .Du côté opposé, le crochet double de Bonwill est particulièrement indiqué on le situe le plus souvent sur la deuxième prémolaire et la première molaire du côté opposé à la selle Du côté du crochet Bonwill, l’appui indirect et inutile il est donc supprimé
II/4-Classe II sup (K-A)
Au maxillaire supérieur : pour des raisons esthétiques en particulier, il arrive qu’on place le crochet Bonwill entre la première et la deuxième molaire La plaque palatine doit être non seulement découpée antérieurement mais également dans la zone d’approche des dents restantes du côté denté Il faut laisser une distance de fibro muqueuse libre entre la plaque et le collet des dents de 6 mm afin d’éviter toute altération de la gencive
Le calage de la plaque et la rigidité du crochet double permettent de supprimer l’appui indirect.
LE TRAITEMENT DES EDENTEMENTS DISTAUX
II/5- Classe I modification 1: K.A
On a toujours intérêt à traiter ce type d’édentement en deux temps à savoir, en réalisant d’abord
- Un bridge fixé pour combler le segment édenté encastré
- Puis une prothèse amovible, typique de classe I(K-A)
Il est particulièrement important de respecter ce principe lorsque l’édentement encastré suit immédiatement la dernière dent restante sur l’arcade en effet une dent pilier isolée avec une selle en prolongement en arrière se trouve toujours dans une situation précaire du point de vue biomécanique, si la construction d’un bridge est impossible en fonction du budget du patient, il faut combiner au mieux les principes de réalisation d’un châssis pour une prothèse en prolongement, avec ceux que l’on respecte dans le traitement des édentements encastrés.
LE TRAITEMENT DES EDENTEMENTS DISTAUX
II/6- Classe II modification 1 inférieure (K-A):
On a tout intérêt au contraire de traiter l’ensemble de l’édentenment par la prothèse amovible du côté de la selle eu prolongement, on dessine le châssis comme celui de la classe 1 (K-A) ou de la cl II (KA)
Au niveau de selle encastré du côté opposé, on peut utiliser deux crochets Ackers si on a un certain doute quant à la conservation à long terme du dernier pilier, on peut utiliser un crochet Nally-Martinet par exemple sur la prémolaire, afin de prévoir une transformation de la prothèse de classe II mod 1 en classe I après la perte de dernière molaire
II/7- Classe II mod I sup (K-A) la même remarque peut être faite pour le maxillaire supérieur il faut insister sur la nécessiter de prendre en considération la selle en prolongement par le tracé de la connexion principale qui comprend toujours une plaque palatine la réalisation de deux appuis occlusaux (crochet anneau) sur une dent pilier isolée bordant une zone édentée encastrée paraît comme une solution simple et efficace.
III- PREPARATION EN BOUCHE :
Les préparations ne portent que sur l’émail. Pour réaliser les surfaces selon l’axe d’insertion choisi,
Cette retouche permet la création des surfaces de guidage permettant l’insertion et la désinsertion de la prothèse selon un axe adéquat
La 2eme retouche concerne la réalisation des logettes d’appuis à l’aide de fraise boule,
IV – L’EMPREINTE DE TRAVAIL :
Il est évident que la réussite du traitement prothétique dépend de la qualité et de la précision de l’empreinte. Ce qui implique un choix judicieux du matériau à empreinte tels que les élastomères de synthèse répondent à cette exigence La coulée se fait avec du plâtre extra-dür et le modèle de travail ainsi obtenu est analysé au paralléliseur.
V- ESSAI DU CHASSIS NU EN BOUCHE
Une fois le châssis métallique est coulé au laboratoire il doit être essayé en bouche
1-Contrôle de l’adaptation aux structures dentaires et ostéo-muqueuses
2-Contrôle de l’intensité des forces mises en œuvres pendant insertion
3-Contrôle des rapports de l’occlusion
VI- L’EMPREINTE ANATOMO FONCTIONELLE :
L’expérience clinique montre très clairement qu’il peut exister une nette différence entre le profil d’une crête édentée enregistrée au repos ou <en charge > celle-ci traduit le tassement de la muqueuse sous l’effet des sollicitations fonctionnelles et explique que les prothèses de cl I et cl II ou VL réaliser sans en tenir compte perdent très rapidement le soutient indispensable que doivent leur apporter les rebords alvéolaires édentées. Elles deviennent instables, l’occlusion est perturbée et les piliers sont anormalement sollicités.
Comment réaliser l’empreinte des crêtes édentées soumises à une charge fonctionnelle ?
Seules les techniques aboutissant a un modèle de travail corrigé répondent valablement aux besoins à cet effet nous auront recours à l’empreinte secondaire anatomo fonctionnelle cette empreinte à pour but de d’obtenir les meilleures relations possibles entre le châssis métallique dont le support dentaire et les selles dont le support est muco-osseux
Elle est fonctionnelle dans le sens qu’elle est réalisée à l’aide d’un matériau qui exerce une légère pression sur les tissus mous et qu’au cours de sa réalisation on fait exercé au patient les différents mouvements de langue, des lèvres et des joues
La technique d’empreinte la plus utilisée reste l’empreinte partielle de correction.
C’est une empreinte anatomo fonctionnelle intéressant uniquement les crêtes édentées et permettent de corriger le modèle de travail issu d’une empreinte globale en un seul temps sur lequel a été élaborée le châssis métallique.
LE TRAITEMENT DES EDENTEMENTS DISTAUX
1-Empreinte partielle de correction: cette technique décrite par Mac- Cracken
Le matériau: Dans la méthode originale l’empreinte est prise avec une cire thermoplastique à température buccale: la korecta-wax de Kerr n° 4.
Technique: Après l’essai du châssis en bouche on dessine sur le modèle le contour des futures selles en tenant compte de la situation de la ligne muco- gingivale ainsi que les insertions musculaires et frénales. Des selles en résine auto- polymérisable sont construites sur le modèle après ajustage sur le modèle d’une cire d’espacement de 4 à 5/10 de mm d’épaisseur
Vérification de la situation des bords des selles portes empreintes retouches des sur extensions. Garnissage au pinceau de l’intrados avec la cire liquéfiée au thermo bain à 60°.
Le châssis est mis en bouche sans rechercher l’insertion optimale et l’on prie le patient de fermer la bouche sans serrer les dents pendant 3 à 4 mn.
La cire pendant ce temps va acquérir en bouche la plasticité favorable à la prise d’empreinte
On palace le châssis à fond en appuyant sur les appuis occlusaux en aucun il ne faut exercer aucune pression sur les selles elles-mêmes pour ne pas fausser les rapports châssis crêtes édentées la cire en excès fuse à l’extérieur
Le châssis est désinséré, l’empreinte est rincée immédiatement à l’eau froide et asséchée.
L’examen de cette première empreinte révèle:
Les zones brillantes traduisant un contact intime de la cire avec les crêtes.
Les zones plicaturées ternes objectivant un manque de matériau.
Un apport de cire liquéfiée en fait sur ces zones et la partie interne des bords des selles porte-empreintes.
Quelques minutes après l’insertion une nouvelle pression que le patient répète les mouvements fonctionnelles (traction de la langue des joues et des lèvres) pendant 4 à 5 mn.
L’empreinte est retirée passée sous l’eau froide et asséchée, son examen doit permettre de constater une empreinte parfaite des tissus sur toute l’étendue des selles.
Dans le cas contraire, on ajoute de la cire sur les zones dont l’empreinte est insuffisante et on recommence l’opération.
On lève tous les excès de cire qui peuvent recouvrir les surfaces externes du porte empreinte on coupe au scalpel la moitié de la longueur des parois de cire numéro 4. Lors de l’empreinte du joint périphérique.
Eviter d’en mettre sur le bord lingual postérieur du porte empreinte au niveau de la crête mylo hyoïdienne ou la prothèse doit finir en minceur
Une nouvelle couche de cire n° 4 est mise sur tous les bords de l’empreinte côté interne et externe.
Le châssis est replacé en bouche bien à fond et l’on répète après avoir laissé la cire se ramollir les mouvements fonctionnels précédents pendant 8 à 10 mn
Avant de retirer l’empreinte, on l’arrose abondamment d’eau glacée pendant qu’on maintient fermement le châssis en position correcte sur les dents.
L’empreinte est retirée avec beaucoup de soins, éviter de toucher ses bords ou sa surface avec les doigts elle sera contrôler une dernière fois après l’avoir rincée à l’eau froide et séchée.
2-Technique du modèle reconstitué ou corriger: sa préparation nécessite 4 temps:
- Élimination du matériau ayant fixé sur l’intrados du châssis.
- Découpage du modèle autorisant une remise place du châssis sans interférences.
- Solidarisation du châssis au modèle à l’aide de cire collante.
- Coffrage de l’empreinte et coulée du plâtre
XII- ENREGISTREMENT DE L’OCCLUSION ET MISE EN ARTICULATEUR :
XIII- ESSAI FONCTIONNEL:
Contrôle phonétique:
Contrôle de la stabilité
Contrôle de l’occlusion.
LE TRAITEMENT DES EDENTEMENTS DISTAUX
XV- POLYMERISATION ET FINITIONS DE LA PROTHESE:
XVI- MISE EN BOUCHE ET CONTROLE :
Lors de la mise de la prothèse en bouche, il est indispensable de contrôler:
- L’insertion de prothèse.la mise en place correcte.
- L’occlusion en relation centrée et en inter cuspidation maximale.
- Mouvement de latéralité et de propulsion.
- Il faut instruire le patient sur: la façon de mettre et d’enlever sa prothèse les règles d’hygiène personnelle à appliquer les contrôle réguliers qui sont nécessaires.
- Un premier contrôle après 6-8 mois est indispensable pour le rebasage des selles pour cela l’utilisation d’une empreinte anatomo fonctionnelle est recommandée.
Mouvement des selles en extension
