Le traitement des anomalies alvéolaires / ODF

Le traitement des anomalies alvéolaires / ODF

Introduction

Les anomalies alvéolaires sont la réponse des procès alvéolaires à un trouble fonctionnel ou positionnel, amenant les dents à prendre des positions « hors normes » dans les trois sens de l’espace. Entreprendre un traitement orthodontique implique une prise en charge totale du patient, nécessitant de considérer toutes les investigations pour poser un diagnostic précis et en déterminer l’étiologie. L’élimination de cette dernière permet la correction des anomalies et prévient la récidive.

Le traitement concerne :

• Anomalies alvéolaires du sens vertical : béances fonctionnelles et supraclusions.
• Anomalies du sens sagittal : proalvéolie et rétroalvéolie (supérieure, inférieure ou biproalvéolie).
• Anomalies du sens transversal : endoalvéolie et exoalvéolie, unilatérales ou bilatérales.

Chaque anomalie peut être isolée ou associée à d’autres anomalies alvéolaires ou squelettiques. Pour des raisons didactiques, nous aborderons ici le traitement des anomalies alvéolaires isolées.

Le traitement étiologique

Le traitement étiologique vise à :

• Rééduquer les fonctions perturbées et la position de repos de la langue.
• Éliminer les parafonctions.
• Tonifier les muscles déficients, avec ou sans appareillage.

En cas de macroglossie ou d’ankyloglossie, un acte chirurgical précède le traitement actif.

Traitement des anomalies alvéolaires du sens vertical

Ces anomalies sont caractérisées par un recouvrement dentaire excessif ou insuffisant par rapport au plan d’occlusion, désignées comme supra-alvéolie ou infra-alvéolie. Elles incluent :

• Supra-alvéolie antérieure.
• Infra-alvéolie antérieure.
• Infra-alvéolie latérale (molaire).

Traitement de la supraclusion

La supraclusion peut résulter d’une supra-alvéolie antérieure, d’une infra-alvéolie molaire, ou des deux. Elle se caractérise par un recouvrement de plus d’un tiers de la couronne des incisives inférieures par les incisives supérieures. La correction peut se faire par :

• Égression molaire.
• Ingression incisive.

L’égression molaire

• Surélévation unilatérale sur plaque palatine : contre-indiquée en cas de face longue ou d’étage inférieur augmenté. Inconvénient : traitement long, avec risque de poursuite de l’égression des incisives si l’occlusion antérieure n’est pas verrouillée.

• Surélévation rétro-incisive : sur plaque palatine ou arc palatin soudé sur les bagues des premières molaires permanentes.

• Activateur : utilisé dans les cas de classe II par rétrognathie mandibulaire avec supraclusion. La propulsion forcée de la mandibule crée une béance latérale et corrige artificiellement la supraclusion incisive. Les molaires et prémolaires s’égressent progressivement, augmentant la dimension verticale (DV) et améliorant la supraclusion.

L’ingression incisive

• Réhabilitation de l’incision : encourager les mouvements de propulsion, d’incision et l’excursion mandibulaire avec des aliments durs (pommes, radis, chewing-gum). Une alimentation molle affaiblit les fonctions orales.

• Plaque inter-incisive :
  • Appareillage amovible avec bourrelet de résine au niveau du bord libre des incisives (« Plaque inter-incisive de Julien Philippe »). Pose immédiate après la chute des incisives temporaires maxillaires.
  • Ou équipée d’un équiplan (plaquette en acier inoxydable) sur lequel butent les incisives supérieures et inférieures, permettant leur ingression grâce aux forces intrinsèques.

• Dispositif fixe : arc de base d’ingression (Ricketts ou Burstone). Précautions :
  • Considérer la position du stomion et le sourire du patient.
  • Utiliser des forces légères (mouvement antiphysiologique).
  • Contrôle radiologique pour vérifier.

En denture temporaire, un recouvrement incisif réduit est normal ; une supraclusion à ce stade entraîne une forte supraclusion en denture permanente.

Contention

• Gouttière de positionnement.

• Plaque de Sved : plan plat rétro-incisif en résine avec bandeau vestibulaire près du bord libre.

Traitement des béances (fonctionnelles)

• Recherche et élimination de l’étiologie : essentielle pour le plan de traitement. Certaines béances se ferment spontanément après suppression des habitudes déformantes (rééducation de la déglutition, respiration, myothérapie, mastico-thérapie, psychothérapie anti-succion du pouce, glossotomie en cas de macroglossie).

• Traitement mécanique :
  • Enveloppe linguale nocturne (ELN).
  • Perle de Tucat sur plaque amovible.
  • Plaque palatine avec logette linguale ou grille linguale.
  • Dispositifs actifs : multi-attaches avec traction verticale antérieure bimaxillaire (élastiques ou arcs égressifs, pour adolescents et adultes).
  • Plaque palatine avec ailettes latérales : empêche l’excursion linguale ou jugale, permettant une égression spontanée des dents latérales.
  • Dispositif fixe : traction intermaxillaire verticale latérale (adolescents et adultes).
• Contention : rééducation insistante sur une déglutition « arcades serrées ».

Traitement des anomalies alvéolaires du sens sagittal

Ces anomalies concernent des inclinaisons des procès alvéolaires avec ou sans diastèmes dans le sens antéro-postérieur :

• Proalvéolie (supérieure, inférieure).
• Rétroalvéolie (supérieure, inférieure).
• Biproalvéolie.
• Birétroalvéolie.

Le traitement peut être entrepris en denture mixte ou permanente, avec des procédés simples et un pronostic souvent favorable.

Traitement de la proalvéolie supérieure

Elle est généralement d’origine fonctionnelle ou parafonctionnelle (langue haute et protrusive, déglutition atypique, succion du pouce, lèvre supérieure hypotonique ou courte, aspiration/mordillement de la lèvre inférieure) ou liée à un manque de place.

• Pronostic favorable si accompagnée de diastèmes multiples et d’un overbite modéré. Une plaque palatine avec grille linguale et arc vestibulaire actif corrige l’anomalie.
• Traitement étiologique associé : suppression des habitudes déformantes, rééducation de la déglutition et de la respiration.
• Plaque palatine en résine :
  • Recouvre tout le palais, dégagée en région rétro-incisive pour corrections et confort.
  • Fermeture des boucles en U de l’arc vestibulaire pour reculer les incisives (mouvement de version linguale de la couronne et vestibulaire de la racine).
  • Activations douces (contraintes apicales importantes), réglages espacés de 2 à 3 semaines.

• Cas sévères (overjet > 7-8 mm, supraclusion, absence de diastèmes) : dispositif fixe multi-attaches (arc de contraction de Ricketts ou Burstone) avec extractions dans les secteurs latéraux pour rétracter et ingresser les incisives.

Traitement de la proalvéolie inférieure

Souvent associée à une langue basse et protrusive, incompétence labiale, macroglossie, respiration buccale, succion du pouce, ou aspiration/mordillement de la lèvre inférieure.

• Traitement étiologique : freinectomie, glossotomie, rééducation de la respiration, augmentation de la tonicité de la lèvre inférieure.
• Avec diastèmes : rétraction des incisives via une plaque linguale avec arc vestibulaire actif et grille linguale.
• Sans diastèmes : thérapeutique fixe nécessaire.

Traitement de la biproalvéolie

Si elle s’accompagne d’une occlusion équilibrée de classe I, le traitement est conseillé en cas de préjudice esthétique important, après correction des troubles fonctionnels.

• Avec diastèmes : traitement fonctionnel suffit chez l’enfant ; chez l’adolescent/adulte, traitement multi-attaches pour rétracter le bloc incisivo-canin.
• Sans diastèmes : traitement multi-attaches avec extraction des quatre premières prémolaires (14, 24, 34, 44) et rétraction du bloc incisivo-canin.

Traitement de la rétroalvéolie supérieure

Caractérisée par une linguoversion des incisives, un profil aplati/concave, et un chevauchement. Étiologie : lèvre fine, cicatrices fibreuses (brûlures, fente labiale).

• Traitement étiologique : suppression de l’hypertonicité labiale par myothérapie ou appareil de Frankel.
• Cas légers : appareillage amovible avec ressorts vestibuleurs (ressort de Schwartz) ou plaque palatine avec vérin à action antéro-postérieure (activation hebdomadaire).
• Avec articulé inversé antérieur : ajout d’un plan plat rétro-incisif ou surélévation molaire bilatérale pour permettre le saut d’articulé ; cas sévères nécessitent une thérapeutique fixe.

Traitement de la rétroalvéolie inférieure

• Élimination des étiologies : frein lingual court, succion du pouce, interposition, aspiration/mordillement de la lèvre inférieure.

• Lip-bumper : arc vestibulaire (1/10 mm) avec bande de résine molle à 3-4 mm des faces vestibulaires des incisives, incorporé à une plaque linguale ou soudé à des bagues molaires. Effet : vestibuloversion des incisives par suppression de la pression labiale.

• Correction de l’axe des incisives : si non spontanée, utiliser un arc d’expansion de Ricketts ou un arc lingual activable.

Traitement des anomalies alvéolaires du sens transversal

Ces anomalies consistent en une diminution ou une augmentation du diamètre transversal des arcades alvéolaires, unimaxillaires ou bimaxillaires, symétriques ou non. Une forme particulière est la latérodéviation mandibulaire d’origine fonctionnelle.

Le traitement fonctionnel est privilégié. Un traitement précoce évite l’installation d’une latérognathie mandibulaire. Il consiste à :

• Éliminer les interférences occlusales en linguocclusion (sur dents lactéales).
• Rééduquer la position de la langue (déglutition, ELN si langue basse).

Une position haute de la langue favorise un bon développement transversal du maxillaire, contrairement à une position basse.

Traitement de l’endoalvéolie symétrique (articulé inversé bilatéral)

L’expansion transversale peut être provoquée dès la denture mixte :

• Plaque palatine ou linguale : munie d’un vérin médian à action transversale, activé d’1/4 de tour par semaine jusqu’à suppression de la malocclusion.

• Quad’helix : arc palatin (fil de 0,36 pouce) avec 4 boucles hélicoïdales, soudé sur 2 bagues molaires, activé toutes les 2 semaines (maxillaire).

• Bi-helix : arc palatin (fil de 0,36 pouce) avec 2 boucles hélicoïdales, soudé sur 2 bagues molaires, activé toutes les 2 semaines (mandibule).

Traitement de l’endoalvéolie asymétrique (articulé inversé unilatéral)

Objectif : corriger la linguocclusion unilatérale sans modifier les rapports transversaux du côté opposé.

En denture mixte

• Traitement actif : meulage des cuspides des dents temporaires du côté inversé.
• Dispositif mécanique : plaque amovible avec surélévation de faible hauteur, volet latéral vestibulaire et lingual du côté en normoclusion, et vérin asymétrique.
• Durée : correction lente (6 mois à 1 an), avec rebasage fréquent du volet lingual usé par l’enfant.
• Amélioration des fonctions : intervention ORL pour déviation de la cloison nasale.
• Contention : plaque amovible (après suppression de la surélévation et du volet vestibulaire).

En denture adulte

• Dispositif : multi-attaches avec traction intermaxillaire latérale croisée (accrochage vestibulaire inférieur et lingual supérieur).

Traitement de l’exoalvéolie supérieure (Syndrome de Brodie)

En denture mixte :

• Plaque palatine : avec vérin ouvert, fermé progressivement.
• Thérapeutique fixe : préférable, avec arc de contraction ou élastiques croisés inversés.

Traitement de l’exoalvéolie inférieure

Si non sévère, expansion de l’arcade supérieure pour corriger l’occlusion.

Traitement de l’endoalvéolie maxillaire symétrique avec latérodéviation (Syndrome de Cauhépé-Fieux)

Doit être effectué précocement, après l’éruption des dents de 6 ans, en denture mixte ou adolescente stable.

Objectifs : corriger l’endoalvéolie et éliminer les interférences occlusales pour supprimer la latérodéviation.

Conduite du traitement :

• Élimination des interférences occlusales : meulage des canines temporaires non abrasées, cuspides vestibulaires des molaires temporaires inférieures, et cuspides linguales des molaires temporaires supérieures en linguocclusion.
• Traitement actif :
  • Dispositif mécanique : Quad’helix ou plaque amovible avec vérin médian et volet lingual du côté normal.
• Amélioration des fonctions :
  • Rééducation de la déglutition primaire après traitement actif ou contention (insister sur déglutition arcades serrées).
  • Mastication préférentielle du côté en normoclusion initiale.
• Contention : plaque amovible avec vérin médian et volet latéral du côté en normoclusion initiale, pendant 6 mois à 1 an (suppression du volet latéral après 6 mois).

Conclusion

Le traitement des anomalies alvéolaires doit être précoce pour :

• Prévenir les traumatismes dentaires en plaçant les dents en bonne position.
• Éviter l’installation d’habitudes déformantes affectant la fonction et l’esthétique faciale.

Tout traitement nécessite une contention immédiate après dépose du dispositif actif (fixe ou amovible), utilisant classiquement :

• Un appareillage amovible type Hawley, porté au moins 6 mois, puis progressivement supprimé.
• Une gouttière de positionnement ou tooth positioner préfabriqué.

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