Le dysfonctionnement de l’appareil manducateur
- Introduction :
Il existe une étroite relation entre les différents éléments du système stomatognatique, cette synergie peut être perturbée par une altération même minime de l’un de ses composants, donnant naissance à un dysfonctionnement de l’appareil manducateur.
Ces dysfonctionnements sont polymorphes, et par leurs localisations et par leurs évolutions, ils peuvent prêter à confusion, le diagnostic est souvent difficile et nécessite la collaboration de plusieurs spécialités (odontologiste, ORL, chirurgie maxillo-faciale, rhumatologie…)
- Rappels :
1- Appareil manducateur : est constitué de :
→ L’organe dentaire :
→ Articulation temporo-mandibulaire :
→ Système musculaire : muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule…
→ Neurophysiologie :
∙Centre de mastication.
∙Centres nerveux supérieurs : – Cortex.
– Formation réticulée.
2- L’occlusion :
– Chaput : c’est un état statique obtenu par les rapports de contacts entre les surfaces occlusales dentaires, quelles que soient les positions mandibulaires.
– Glickman : le terme d’occlusion concerne des rapports de contacts des dents résultant du contrôle neuromusculaire du système masticatoire.
- Définition :
Les dysfonctions de l’appareil manducateur correspondent aux douleurs et troubles du fonctionnement de l’appareil manducateur en rapport avec une anomalie musculosquelettique.
Par référence au système atteint, nous parlons de DAM musculaire ou articulaire, en gardant à l’esprit l’unicité de l’appareil manducateur.
- Etiologies : Selon GOLA, CHOSSEGROS et ORTHLIEB
La reconnaissance des étiologies du DAM est une entreprise délicate en raison du nombre et de la complexité des facteurs intriqués et des modes très variés de réaction de l’appareil manducateur.
1- Facteurs prédisposant : naturels ou acquis, ils créent le lit de la maladie ;
a- Les troubles de l’occlusion :
→Prématurités occlusales : ce sont des contacts occlusaux se produisant avant l’intercuspidation maximale, lors du mouvement de fermeture. Ces prématurités sont évitées par une déviation réflexe du chemin de fermeture, cette déviation est produite par une augmentation d’activité des muscles de la propulsion.
→ Interférences occlusales : elles sont d’autant plus nocives si elles sont ;
– d’apparition brutale (coiffe, orthodontie, extraction…)
– uniques, concentrée sur une seule dent provoquant abrasion, mobilité, fracture.
– sur une dent postérieure.
– proche de l’OIM .
– du coté non travaillant.
→ Perte de calage postérieur : face à un support molaire insuffisant 2 types de situations sont possibles ;
– Le reste des dents réalise un ancrage suffisant pour prévenir un mouvement postérieur de la mandibule, un nouveau point d’appui apparaît en avant de la zone molaire, le condyle étant dirigé en haut et en avant.
– Le reste des dents n’assure pas le calage suffisant pour prévenir un mouvement postérieur de la mandibule, le bloc incisivo-canin supérieur réalise un plan de glissement responsable d’une compression des tissus rétro-discaux. Le chef sup. du ptérygoïdien latéral, seul élément stabilisateur de la position condylienne, est rapidement spasmé.
→ Modifications de la dimension verticale d’occlusion :
Les modifications de la DVO sont généralement bien tolérées par l’appareil manducateur lorsqu’elles sont symétriques. Seules les modifications très importantes, brutales et surtout asymétriques (surélévation occlusale unilatérale même légère) peuvent engendrer un DAM.
→ Anomalies occlusales d’origine squelettique : les dysmorphoses maxillo-mandibulaires et condyliennes peuvent être responsables de DAM.
b- L’hyperlaxité ligamentaire :
– Spontanée (syndrome de MARFAN)
– Acquise (promandibulie fonctionnelle)
c-Les para fonctions : vont développer des forces exagérées, statiques (crispation) ou dynamique (bruxomanie).
d-Le terrain psychologique : L’anxiété et les autres troubles psychiques agiraient comme éléments catalyseur des dysfonctions temporo-mandibulaires, en abaissant le seuil de résistance de l’appareil manducateur, et en aggravant la contracture musculaire et les para fonctions.
e- Facteurs physiopathologiques : Neurophysiologie, vasculaires, rhumatologiques, métaboliques, hormonaux, troubles de l’homéostasie d’origine nutritionnelle, dégénératifs, infectieux.
2- Facteurs déclenchants : ils perturbent brutalement l’homéostasie de l’appareil manducateur.
a- Choc émotionnel : Majorant les para fonctions : (deuil, divorce…)
b- Modification brutale de l’occlusion : orthodontie, prothèse iatrogène.
c-Modification comportementale : mastication de chewing-gum, para fonction type serrement, onychophagie…
d-Les traumatismes :
– Lésions articulaires
– Ouverture buccale forcée (soins dentaires ou chirurgie maxillo-faciale sous anesthésie générale)
– Trauma accidentel (coup du lapin)
– Malpositions professionnelles à l’origine de microtraumatismes répétitifs.
– Fractures de la région condylienne
– Fractures des maxillaires
3- Facteurs d’entretiens : ils pérennisent la pathologie par des modifications structurelles, fonctionnelles ou neuropsychiques secondaires. Exp : migrations dentaires secondaires…
- Pathogénie :
Ses 2 chefs (sup. & inf.) possèdent des activités globalement antagonistes⇒ leur dérèglement fonctionnel constituerait un élément physiopathologique fondamental.
Le ptérygoïdien latéral, il est constamment sollicité
est actif au cours de tous les dans la stabilisation mandibulaire,
mouvements mandibulaires les mouvements d’évitement
et la bruxomanie
amorçant une compression souvent spasmé et responsable
des tissus rétro-discaux de déplacement discal
secondaire au déplacement
postéro-latéral de la tête
condylienne.
La compression aggrave le spasme
- Symptomatologie :
1- Manifestations musculaires :
- Courbatures :il s’agit d’un trouble musculaire primaire non inflammatoire, qui représente généralement la 1er réponse du tissu musculaire à un réflexe d’éclissage prolongé.
- Spasme : le spasme musculaire est une violente contraction musculaire aiguë, soudaine et involontaire, induite par le SNC ; un muscle spasmé est donc raccourci et douloureux.
Il survient après :
– Contraction prolongée et excessive d’un muscle
– Etirement musculaire excessif.
- Hypertrophie musculaire :
L’augmentation de volume, unilatérale ou bilatérale, symétrique ou non, est secondaire à une hyperactivité musculaire.
- Douleurs myofaciales :
Retrouvée dans 84 % des cas au niveau du ptérygoïdien latéral.
∙ Points gâchettes : un point gâchette est un point douloureux, ferme et circonscrit à la palpation, situé au niveau de fibres musculaires, tendon ou fascia, ce point est douloureux à la compression et peut entraîner des douleurs à distance.
f- Limitation de l’ouverture buccale : (trismus)
Le trismus est intermittent et témoigne d’une contracture musculaire des élévateurs.
2- Manifestations articulaires :
Ces manifestations orientent plus volontiers vers l’articulation temporo-mandibulaire.
a- Douleurs :
Sont typiquement localisées au niveau de l’articulation ou dans l’oreille, elles sont uni ou bilatérales.
b- Les bruits :
- Claquement : normalement le disque est solidaire du condyle. Si le disque est déplacé (en avant et en dedans) par rapport au condyle au cours des mouvements mandibulaires, il se manifestera par un claquement (correspondant au franchissement du bourrelet postérieur) ces claquements constants ou non apparaissent à l’ouverture et à la fermeture buccale.
- Craquements : Bruit bref, sonore, comparable à une branche qui casse.
Lors du glissement sous le tubercule articulaire, le disque serait freiné par des irrégularités à son niveau, lorsqu’il les franchit se produit un craquement.
- Crépitations : perceptibles à tous les degrés d’ouverture et de fermeture buccale, les crépitations correspondent au frottement des surfaces articulaires, souvent érodées.Caractérisée par le bruit de gravier foulé.
c- Perturbations dynamiques :
→ Le ressaut : signe visuel et tactile qui donne au patient la sensation lors de l’ouverture buccale que « la mandibule se décroche ». L’ouverture est alors, en 2 temps (la douleur augmente avant le claquement et diminue après)
→ Subluxation condylienne : marque la translation réversible exagérée d’un processus condylaire, au-delà de l’aplomb du tubercule articulaire. C’est un signe de palpation visible radiologiquement, il peut être constaté de façon uni ou bilatérale.
3- Manifestations alvéo-dentaires :
En dehors des signes musculaires et articulaires, les patients souffrant de DAM, peuvent se plaindre de troubles dentaires et du parodonte. Il peut s’agir de :
– Manifestations dentaires ; abrasion, douleurs.
– Manifestations parodontales ; douleurs, récessions gingivales, poches, mobilité dentaire.
4- Manifestations cranio-cervico-faciales :
– Céphalées
– Manifestations otalgiques( acouphènes, bourdonnements…)
– Manifestations oculaires (inconfort, douleur, photophobie, larmoiement…)
– Algies vasculaires de la face…
- Examen clinique :
1- Interrogatoire :
Conduit patiemment, prenant l’allure d’une conversation, il doit permettre de noter :
a- Motifs de consultation.
b- Mode évolutif : aigue, chronique…
c- Antécédents personnels et familiaux.
2- Examen exo-buccal :
a- Faciales :
– Faciès crispé, Asymétrie (déviation du menton), Présence de cicatrice mentonnière (faisant suspecter un antécédent traumatique)…
b- Posturales :
– Port de la tête, Attitude scoliotique, La démarche.
3- Etude de l’appareil manducateur :
Tous les éléments de l’appareil manducateur sont méthodiquement explorés .
a- Muscles masticateurs et cervicaux.
b- Articulation temporo-mandibulaire.
c- Mouvements mandibulaires.
4- Bilan dentaire et occlusal :
a- Bilan dentaire : cette examen permet de déceler ;
– La formule dentaire.
– Lésions dentaires : fracture, fêlure, carie, dysplasie, test de vitalité pulpaire.
– Les hypersensibilités.
– Les abrasions (bruxisme, crispation)
– Mobilité dentaire.
– Migrations dentaires.
b- Analyse occlusale : elle est réalisée en bouche puis sur moulages montés sur articulateur, ce qui permet la mise en évidence des facteurs dentaires de déséquilibre de l’appareil manducateur.
- Tests cliniques :
Ils sont destinés à différencier les composantes musculaires ou articulaires des phénomènes pathologiques.
a- Test de KROGH-POULSEN :
La morsure d’un objet (abaisse langue en bois) au niveau des molaires situées du côté douloureux ;
⇒ Aggrave les douleurs de ce côté atteinte musculaire
⇒ Soulage les douleurs de ce côté atteinte articulaire
(et peut aggraver les douleurs de l’autre côté)
b- Test de résistance élastique (ouverture buccale forcée) :
En ouverture buccale maximale, l’appui digital sur les incisives inférieures permet d’apprécier l’état de contracture musculaire des élévateurs ;
⇒ Une sensation de résistance élastique limitation
d’ouverture buccale
d’origine musculaire
⇒ Une sensation de résistance dure origine intra-articulaire
avec obstacle discal.
c- Tests de comparaison des mouvements actifs et passifs :
⇒ Si les mouvements mandibulaires actifs et passifs sont douloureux
trouble d’origine articulaire.
⇒ Si le mouvement actif est douloureux et le mouvement passif indolore
trouble d’origine musculaire.
- Autres examens :
Notre examen sera complété par l’exploration de l’oculomotricité et de la posture.
- Les examens radiologiques :
L’évaluation des structures articulaires doit toujours comprendre un examen radiographique simple, mais global et qui sera complété par d’autres clichés plus spécifiques en fonction des données cliniques.
- Classification diagnostic des dysfonctionnements de l’appareil manducateur :
| Dysfonctionnement musculaire | Dysfonctionnement articulaire |
| Courbature | Anomalies du complexe condylo-discal |
| Spasme | Incompatibilité des surfaces articulaire |
| Douleur myofaciale (point gâchettes) | Inflammation |
| Myosite (inflammation) | Maladie dégénérative |
- Le traitement :
1- Traitement d’urgence :
a- Gouttière occlusale d’urgence :
Elle peut être confectionnée sur le patient ou être préfabriquée. En résine acrylique auto polymérisable, elle est modelée directement en bouche.
Cette gouttière d’urgence sera le plus rapidement possible remplacée par les autres types de gouttières réalisées sur des moulages montés sur articulateur.
Dispositif inter occlusal
Modifie la position Supprime Intervient
Mandibulaire l’intercuspidation sur le psychisme
maximale
Intervient IntervientIntervient
Sur les récepteurs sur les fuseaux sur les récepteurs
articulaires neuromusculaires desmodontaux
Diminue les contraintes articulaires Limite les traumatismes
et les contractures musculaires occlusaux
b- Traitement médicamenteux :
Selon la prédominance des problèmes algiques, inflammatoires ou spastiques, diverses thérapeutiques peuvent être prescrites.
→ Antalgiques : Salicylés et Paracétamol .
→ Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Ibuprofen, Naproxen…joignent à l’effet anti-inflammatoire un effet antalgique non négligeable.
→ Les myorelaxants : les myorelaxants sont des substances utilisées dans le traitement des contractures réflexes, en particulier lorsque ces contractures sont douloureuses.
2- Traitement dento-parodontal :
– Traitement des parodontopathies.
– Traitement endodontique.
– Traitement des caries.
– Suppression des obturations débordantes.
– Extraction des dents irrécupérables.
3- Thérapeutique occlusale :
a- Gouttière occlusale :
La gouttière occlusale a pour but d’empêcher le sujet de retrouver son OIM habituelle et de l’obliger à placer sa mandibule dans une nouvelle OIM, associée ainsi à un nouvel équilibre musculaire et articulaire.
→ Gouttières de reconditionnement neuromusculaire :
Il s’agit d’appareils en résine acrylique lisse, transparente de préférence, le plus souvent dure, couvrant la surface occlusale de toute une arcade soit maxillaire, soit mandibulaire.
- Gouttière de RAMFJORD.
- Plan de morsure rétro incisif.
→ Gouttières de repositionnement mandibulaire :
Indiquées dans les problèmes articulaires, elles présentent un mur de repositionnement et/ou des indentations profondes qui lors de la contraction des muscles masticateurs, repositionnent obligatoirement la mandibule dans une position telle que les surfaces et les disques articulaires sont correctement coaptés. On en distingue 3 types ;
♦ Gouttière de réduction :
La gouttière de réduction, indiquée dans les DDR, a pour objectif de caler la mandibule dans une position ou l’ouverture et la fermeture se réalisent sans claquement.
Cette gouttière :
– Doit être portée continuellement (24 h sur 24) même pendant les repas.
– Nécessite un port prolongé de 4 à 6 mois.
♦ Gouttière de décompression :
Elle est indiquée pour décomprimer l’articulation, cette démarche thérapeutique est préconisée dans le cas de luxation irréductible (le disque est confiné en avant de la tête condylienne dans une position postérieure qui comprime la zone bilaminaire)
L’intervention du praticien vise donc :
♦ Gouttière de stabilisation :
C’est un dispositif dont le but est de stabiliser une situation inter-arcade et articulaire obtenue par une manœuvre orthopédique préalable.
Cette gouttière est indiquée après :
– Réduction discale manuelle.
– Chirurgie de repositionnement discal.
b- Equilibration occlusale :
→ Meulage d’équilibration :
L’ajustement occlusal par meulage représente une phase de traitement irréversible très délicate, impérativement précédée par une étude sur articulateur.
Ce meulage à pour principes de base :
– Une économie tissulaire.
– Correction des malpositions dentaires tendant vers un meilleur alignement dentaire.
– Accentuation des reliefs occlusaux.
Le meulage d’équilibration est un acte irréversible, faussement facile, il est en effet extrêmement difficile d’obtenir uniquement par meulage, une nouvelle OIM assurant une nouvelle position stable de la mandibule.
→Restauration orthodontique :
Elle a pour objectif de corriger les mal occlusions en déplaçant les organes dentaires sans les altérer.
L’orthodontie ne doit pas altérer la position mandibulaire corrigée par les traitements initiaux de repositionnement.
→Restauration prothétique :
Elle a pour objectif de restaurer les dents absentes, elle représente la thérapeutique la plus fiable du traitement occlusal mais la moins conservatrice du point de vue tissulaire.
Elle a plusieurs rôles :
– Augmenter le coefficient masticatoire.
– Répartir les charges sur l’ensemble des dents.
– Rôle psycho-esthétique.
→ La contention :
En parodontie la contention est un procédé thérapeutique symptomatique qui permet d’immobiliser les organes dentaires, à titre temporaire en attente d’une consolidation ou à titre définitif lorsque la mobilité est devenue irréversible.
4- Thérapeutiques adjuvantes :
L’utilisation des thérapeutiques adjuvantes joue un rôle complémentaire du traitement occlusal.
Ces thérapeutiques permettent la prise en charges psychosomatique du patient et contribuent à l’amélioration, voire à la guérison du DAM.
a- Physiothérapie :
→ Application de chaleur sèche : elle se fait sur l’articulation et sur le muscle douloureux, l’indication en est l’inflammation articulaire et éventuellement le spasme.
→Cryoanesthésie : le cryoanesthésique doit être pulvérisé dans l’axe des fibres musculaire, en commençant par la zone douloureuse initiale et en finissant dans la région de la douleur irradiée.
→Pressothérapie : l’application d’une pression au niveau de la zone musculaire douloureuse, pendant une durée d’une minute, engendre une hypoesthésie qui va permettre l’étirement du muscle concerné.
→ Ultrasons : cette technique fait appel à des ondes acoustiques, les effets sont thermiques, mécaniques et antalgiques, les séances d’une durée de 10 mn sont quotidiennes.
→ Stimulation électrique de contact : les influx électriques cutanés inhibant le passage des influx nociceptifs provenant de l’appareil manducateur.
→ Stimulation électrique percutanée : (stimulation nerveuse sous-cutanée) deux électrodes, passées à travers la peau permettent d’administrer des courants variables.
b- Infiltration :
→ Par des anesthésiques locaux : des anesthésiques locaux sans vasoconstricteur, peuvent être injectés autour de l’articulation, dans l’articulation ou dans les muscles (ptérygoïdien latéral)
→ Par des corticoïdes : l’infiltration intra-articulaire, à base de corticoïdes d’action intermédiaire ou retardée, est injectée essentiellement dans le compartiment supérieur.
c- Massage et Kinésithérapie :
Ces thérapeutiques sont particulièrement bénéfiques dans le traitement des douleurs oro-faciales.
→ Massage : la stimulation cutanée, par massage apporte souvent un bénéfice à ces patients. Le drainage lymphatique facilite la résorption de l’œdème et la cicatrisation, par son action antalgique il améliore également le confort du patient.
→ Kinésithérapie : elle vise à faire disparaître les différentes composantes du DAM musculaire ou articulaire.
5- Traitement psychologique :
a- Traitements médicamenteux :
Ces médicaments ne seront prescrit que par le médecin spécialiste ;
– Les tranquillisants ; permettent la relaxation et la sédation de l’anxiété.
– Les hypnotiques ; rétablissent le cycle normal du sommeil.
– Les antidépresseurs ; indiqués dans le cas d’un syndrome dépressif.
b- Psychothérapie :
Toute consultation du patient avec son médecin traitant a une vertu thérapeutique et il faudra rassurer ces patients sur la bénignité de leur affection.
6- Traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical de l’articulation temporo-mandibulaire s’adresse aux patients, présentant des lésions irréversibles, ce traitement doit viser avant tout à rétablir la fonction articulaire. Il s’adresse en priorité à l’appareil discal et peut également concerner les surfaces osseuses articulaires.
Les interventions se réalisent par arthroscopie ou par chirurgie classique ;
- Conclusion :
Les DAM regroupent un grand nombre de pathologies différentes accompagnées de signes et symptômes parfois similaires.
Leur diagnostic, solidement étayé par une nosologie claire, ouvre la voie de choix thérapeutique adaptés, optimisés en fonction du contexte.
Nos thérapeutiques doivent contrôler les phases aiguës sources de douleur et favoriser l’adaptation tissulaire (articulaire et musculaire) à long terme.
Le dysfonctionnement de l’appareil manducateur
Les dents de sagesse peuvent causer des infections si elles ne sont pas extraites.
Les couronnes dentaires restaurent la fonction et l’apparence des dents abîmées.
Les gencives enflées sont souvent un signe de maladie parodontale.
Les traitements orthodontiques peuvent être réalisés à tout âge.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
Les obturations en composite sont discrètes et résistantes.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement les espaces serrés.
Une visite chez le dentiste tous les six mois prévient les problèmes dentaires.