Le Diagnostic en Parodontologie / Parodontologie

Le Diagnostic en Parodontologie / Parodontologie

Introduction

• La maladie parodontale est une maladie infectieuse d’origine multifactorielle due à la complexité du biofilm dentaire et à de nombreux facteurs modifiants et aggravants.
• Le diagnostic en parodontie repose sur l’analyse du dossier parodontal du patient et les examens complémentaires, essentiellement radiologiques.

Définition du Diagnostic

• Le terme « diagnostic » vient du grec « diagnôsis », qui signifie à la fois discernement et décision.
• C’est la partie de l’acte médical visant à déterminer la nature de la maladie observée.
• Le diagnostic est indispensable pour établir le pronostic et la thérapeutique.

Différents Types de Diagnostic

Diagnostic Clinique

Le saignement gingival constitue un signe extrêmement sensible de la présence de la maladie, mais ne permet pas de conclure quant à son évolution.

Le diagnostic s’appuie principalement sur :

1. Les signes cliniques
   • Questionnaire médical :
     • Absence ou présence de pathologies générales associées.
     • Présence de facteurs aggravants tels que le tabac ou le stress.
   • Examen clinique :
     • Bilan parodontal :
       • Indice de plaque et de saignement.
       • Perte d’attache.
       • Profondeur des poches.
       • Présence et valeur des récessions.
2. Diagnostic
   Ces éléments permettent d’établir :
   • Saignement gingival.
   • Maladie parodontale.
   • Absence de perte d’attache : Gingivite.
   • Présence de perte d’attache : Parodontite.

Diagnostic Radiologique

L’image radiologique fournit des informations sur la hauteur et la configuration de l’os alvéolaire interproximal. Le praticien interprète le bilan radiologique en répondant aux questions suivantes :

• Les pertes osseuses sont-elles localisées ou généralisées ?
• Les pertes osseuses sont-elles verticales ou horizontales ?
• La lamina dura est-elle présente ?
• Existe-t-il des cratères interproximaux ?
• Existe-t-il des images radiologiques d’atteinte des espaces interradiculaires ?

Diagnostic Biologique

Tests Microbiologiques

Ils reposent sur l’isolement et la culture des bactéries, une méthode de référence permettant d’évaluer et d’identifier un grand nombre de micro-organismes et de réaliser un antibiogramme après isolement des bactéries pathogènes.

• Notion de spécificité bactérienne :
  • Certaines maladies parodontales peuvent être provoquées par des germes spécifiques :
    • Gingivite gravidique.
    • Parodontite agressive localisée.
    • Parodontite à évolution rapide.
  • Bactéries impliquées :
    • A. actinomycetemcomitans : agent étiologique primaire (Slots et al. 1980, Mandell et Socransky 1981).
    • Forte proportion de P. gingivalis, P. intermedia, T. denticola (pouvoir pathogène important).
• Limites :
  • Ces examens ne sont pas systématiques pour le diagnostic des maladies parodontales.
  • Ils sont proposés en cas de parodontite agressive ou de maladie réfractaire au traitement.
  • Inconvénients :
    • Difficulté de culture de certaines espèces microbiologiques (anaérobies).
    • Faible sensibilité de la méthode.
    • Durée d’examen de 5 à 6 semaines.
    • Coût élevé.

Marqueurs Biologiques

Le dosage des marqueurs biologiques de la maladie parodontale dans le fluide gingival pourrait avoir un intérêt diagnostique et/ou pronostique. Ces marqueurs restent encore du domaine de la recherche clinique.

Tests Génétiques

Ils permettent de détecter une prédisposition génétique aux maladies parodontales. Ces tests évaluent le risque de développer une parodontite (ex. : IL1) mais ne constituent pas un test diagnostique.

Diagnostic Moléculaire

C’est un nouveau terme qui consiste en l’utilisation de sondes génétiques basées sur l’existence, pour tout micro-organisme, de parties spécifiques de son génome qui le distingue des autres micro-organismes. Ces sondes peuvent être réalisées à partir d’ADN, d’ARN ou d’oligonucléotides de synthèse.

Étapes du Diagnostic en Parodontie

Pour poser un diagnostic, trois étapes sont nécessaires :

Diagnostic Étiologique

Cette étape vise à rechercher les diverses causes de la maladie parodontale et à déterminer la part plus ou moins prépondérante des différentes étiologies possibles.

Diagnostic Différentiel

Le diagnostic aboutit au classement de la forme clinique de la maladie parodontale. Il nécessite de connaître une classification simple, exhaustive et reconnue comme référence de consensus international.

Diagnostic Positif

C’est le moment où les signes recueillis sont confrontés à la description typique d’une maladie. Il s’agit de déterminer une maladie après le recueil de tous ses symptômes et signes, déduits de l’examen clinique et des examens complémentaires.

• Préciser :
  • Le type de la maladie parodontale.
  • Sa localisation.
  • Son degré de sévérité.

Diagnostic de la Lésion Parodontale

Classification de l’International Workshop de l’AAP 1999

Maladies Gingivales

Induites par la Plaque Dentaire

• Gingivite associée uniquement à la présence de plaque.
• Maladies gingivales modifiées par des facteurs systémiques.
• Maladies gingivales modifiées par la prise de médicaments.
• Maladies gingivales modifiées par la malnutrition.

Non Induites par la Plaque Dentaire

• Maladies gingivales d’origine bactérienne spécifique.
• Maladies gingivales d’origine virale.
• Maladies gingivales d’origine fongique.
• Maladies gingivales d’origine génétique.
• Manifestations gingivales de conditions systémiques.
• Lésions traumatiques.
• Réaction à corps étranger.
• Origine indéterminée.

Parodontites

• Parodontites chroniques.
• Parodontites agressives :
  • Localisées.
  • Généralisées.
• Étendue :
  • Localisée : nombre de sites atteints ≤ 30 %.
  • Généralisée : nombre de sites atteints > 30 %.

Santé Gingivale, Pathologies et États Gingivaux

• Santé parodontale : Absence d’inflammation cliniquement détectable.
• Santé gingivale :
  • Observée sur un parodonte intact, un parodonte réduit (ex. : récession gingivale ou élongation coronaire) ou chez un patient avec des antécédents de parodontite stabilisée.
  • Sur un parodonte intact ou réduit mais stable, définie par :
    • Absence d’érythème, d’œdème, de symptômes décrits par le patient.
    • Saignement au sondage < 10 %.
    • Profondeur de sondage ≤ 3 mm.

Gingivite Liée à la Plaque

• Diagnostic : Clinique.
• Signes :
  • Œdème.
  • Douleur.
  • Chaleur.
  • Érythème.

	Sans parodontite		Avec parodontite traitée
	Parodonte intact		Parodonte réduit
	Santé	Gingivite	Santé	Gingivite
Perte d’attache	Non	Non	Oui	Oui
Profondeur de poche*	≤ 3 mm	≤ 3 mm	≤ 3 mm	≤ 3 mm
Saignement au sondage	< 10 %	> 10 %	< 10 %	> 10 %
Alvéolyse radiographique	Non	Non	Possible	Possible

*Force de sondage : 20 à 25 grammes ; pas de pseudo-poche.

Parodontites

La parodontite est une maladie inflammatoire liée à un déséquilibre de la flore orale, entraînant la destruction du système d’attache parodontal. Elle se traduit par :

• Une perte d’attache clinique.
• Une lyse osseuse visible radiographiquement.
• La présence de poches parodontales.
• Un saignement gingival.

Contrairement à la classification de 1999 (Armitage), la nouvelle classification regroupe les formes « chroniques » et « agressives » sous le terme unique de parodontite, caractérisée par un système de stades et de grades.

Stades : Sévérité – Complexité

Stade	Description
Stade I	Parodontite initiale
Stade II	Parodontite modérée
Stade III	Parodontite sévère avec potentiel de perte dentaire
Stade IV	Parodontite sévère avec perte dentaire importante et besoins de réhabilitation complexes

Mucosite Péri-Implantaire

La mucosite se caractérise par un saignement au sondage et des signes cliniques d’inflammation. Elle est liée à la plaque dentaire et réversible par un bon contrôle de plaque.

Diagnostic

• Présence de saignement et/ou suppuration au sondage doux, avec ou sans augmentation de la profondeur de sondage par rapport aux examens précédents.
• Absence de perte osseuse indépendamment du remodelage osseux initial.

Péri-Implantite

La péri-implantite est une pathologie induite par la plaque, caractérisée par une inflammation de la muqueuse péri-implantaire et une perte progressive du support osseux. La mucosite en est le précurseur. Elle est favorisée par un mauvais contrôle de plaque et des antécédents de parodontite, et s’aggrave sans traitement.

Diagnostic

• Présence d’un saignement et/ou d’une suppuration lors du sondage doux.
• Augmentation de la profondeur de sondage par rapport aux examens précédents ou profondeur ≥ 6 mm en l’absence de données antérieures.
• Perte osseuse indépendamment du remodelage osseux initial ou, en l’absence de données antérieures, niveau osseux localisé plus de 3 mm apicalement à la portion la plus coronaire de la partie infra-osseuse de l’implant.

Conclusion

• Lors de l’examen parodontal, le praticien collecte une série d’informations pour établir un diagnostic parodontal, tenant compte de tous les facteurs d’aggravation connus.
• Ce diagnostic doit s’appuyer sur une classification bien adaptée, reconnue comme référence de consensus international.

Le Diagnostic en Parodontologie / Parodontologie

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