Le Curetage Parodontal & Gingival et Lambeaux

Le Curetage Parodontal & Gingival et Lambeaux

Introduction

Le terme curetage en parodontie désigne l’élimination de la paroi gingivale d’une poche parodontale, supprimant ainsi le tissu mou atteint.

Certains auteurs distinguent le curetage gingival (dans le cas d’une poche gingivale liée à une gingivite) du curetage sous-gingival (radiculaire ou parodontal, dans le cas d’une poche parodontale liée à une parodontite).
Ce procédé thérapeutique vise à obtenir une cicatrisation par le rapprochement des tissus dentaires et gingivaux rendus biologiquement compatibles.

Définition

Selon Glickman (1973)

Le curetage parodontal consiste à enlever le tissu dégénéré qui borde la paroi gingivale des poches parodontales.

Selon Lindhe (1986)

Le curetage parodontal est défini comme l’élimination, à l’aide d’une curette, de la face interne de la paroi tissulaire molle de la poche.

Selon l’Académie Américaine de Parodontologie (AAP, 1989)

Le curetage gingival consiste à cureter les tissus mous de la paroi gingivale d’une poche parodontale.

Rappel sur la poche parodontale

Le Curetage Parodontal & Gingival et Lambeaux

La poche parodontale est une lésion pathologique caractérisée par une perte d’attache entre la gencive et la dent, créant un espace où s’accumulent plaque bactérienne et débris. Elle résulte souvent d’une gingivite non traitée évoluant vers une parodontite.

Objectifs du curetage

Éliminer le tissu épithélial pathologique bordant la poche et le tissu épithélial oblitérant la base de la poche.
Éliminer le tissu conjonctif inflammatoire contaminé (tissu de granulation).
Réduire la profondeur des poches en facilitant la contraction de la paroi gingivale.
Créer un environnement favorable au réattachement des fibres gingivales et de l’épithélium.

Contre-indications du curetage

Contre-indications locales

Patients non motivés ou non coopérants au cours de la thérapeutique étiologique, ne devant pas subir de traitement chirurgical.

Contre-indications générales

Absolues

Maladies cardiaques (endocardite rhumatismale, lésions congénitales, prothèses valvulaires et vasculaires).
Troubles hématologiques (leucémie aiguë, agranulocytose, lymphogranulomatose, anémie non compensée, hémophilie).
Troubles neurologiques (formes sévères de sclérose en plaques, maladie de Parkinson).
Patients immunodéprimés.
Radiothérapie cervico-faciale.
Femme enceinte (premier et dernier trimestre).

Relatives

Hypertension artérielle.
Angine de poitrine.
Patients ayant un antécédent d’infarctus du myocarde.
Patients sous anticoagulants.
Diabète non équilibré.
Patients sous corticoïdes.

Classification

Une distinction est établie entre le curetage gingival et le curetage à ciel ouvert (lambeaux).

Curetage gingival (curetage à l’aveugle)

Description : Technique d’élimination de l’épithélium de la poche et du conjonctif infiltré sans vision directe des surfaces radiculaires, sans faire de lambeau.
Caractéristiques : Curetage des tissus mous, dit « fermé ».

Curetage à ciel ouvert

Description : Technique permettant l’élimination de l’épithélium de la poche et du tissu conjonctif sous vision directe, obtenue après incision et décollement d’un lambeau.

ENAP (Excisional New Attachment Procedure)

Description : Technique de curetage parodontal effectué avec une lame de bistouri, impliquant une élévation minimale du tissu parodontal pour accéder à la surface radiculaire.

Indications

Élimination des fausses poches dans les cas de gingivites œdémateuses ou légèrement hypertrophiques.
Élimination des poches supra-osseuses (≤ 5 mm) localisées dans des zones accessibles avec une paroi molle œdémateuse.
Préparation du site pour une chirurgie dans le cas de poches supérieures à 5 mm.
Patients chez lesquels une chirurgie est contre-indiquée.
Abcès parodontal.

Contre-indications

Patients non motivés.
Paroi gingivale de consistance fibreuse.
Poches infra-osseuses.
Poches supérieures à 5 mm.
Atteintes des furcations.

Indications spécifiques

Poche parodontale supra-osseuse ne dépassant pas la ligne mucogingivale, à paroi molle.
Régions incisivo-canines supérieures : compromis intéressant face aux lambeaux classiques pour limiter la récession gingivale.
Élimination des poches de 4 à 5 mm, si aucune correction chirurgicale osseuse ou mucogingivale n’est nécessaire.

Technique

Incision à biseau interne à partir du sommet du rebord alvéolaire, dans le conjonctif gingival sous l’épithélium du sulcus et de jonction, jusqu’à la crête osseuse.
Élimination du tissu séparé à l’aide d’une curette.
Surfaçage radiculaire.
Compression pour l’hémostase et sutures.

Difficultés du curetage fermé

Le surfaçage radiculaire lors d’un curetage fermé (sans contrôle visuel) est complexe en raison des irrégularités radiculaires (dépressions, sillons). En revanche, le curetage à ciel ouvert simplifie considérablement le curetage et le surfaçage radiculaire.

Définition d’un lambeau

Un lambeau parodontal est une portion de gencive détachée chirurgicalement de son support dentaire et osseux.

Intervention à lambeaux

Description : Consiste à soulever un volet tissulaire « libéré » par une incision pour accéder aux structures radiculaires et osseuses sous-jacentes.

Objectifs des lambeaux

Facilitation de l’accès des instruments aux surfaces radiculaires.
Élimination de l’inflammation.
Évaluation du degré de lyse osseuse.
Création d’un environnement buccal permettant un contrôle efficace de la plaque.
Élimination des poches parodontales.
Mise en évidence des défauts osseux pour adopter le meilleur traitement (comblement, régénération osseuse guidée, etc.).
Régénération des lésions induites par la maladie parodontale.
Résolution des problèmes mucogingivaux.
Amélioration de l’esthétique.
Aménagement d’un environnement parodontal compatible avec les actes de dentisterie restauratrice et les traitements prothétiques.
Préservation de la gencive attachée par l’utilisation d’une incision à biseau interne.

Avantages des lambeaux

L’incision à biseau interne permet l’élimination de l’épithélium de poche et la préservation de la gencive attachée existante.
Les surfaces radiculaires exposées facilitent un détartrage-surfaçage efficace jusqu’au fond des poches.
L’exposition de l’os alvéolaire marginal permet de détecter les défauts de morphologie osseuse et garantit un traitement correct.
Les espaces inter-radiculaires sont exposés, permettant d’évaluer l’importance de l’atteinte et le rapport « dent-os ».
Le lambeau peut être replacé à son niveau initial ou déplacé apicalement, coronairement ou latéralement.
Les pertes de substance osseuse inter-dentaires ou infra-osseuses peuvent être recouvertes par les lambeaux.
La perte de substance est limitée.

Types de lambeaux

Lambeau simple (non repositionné)

Description : Replacé à sa position pré-chirurgicale à la fin de l’intervention.
Objectif : Élimination des poches parodontales.

Lambeau repositionné

Description : Permet non seulement l’élimination des poches, mais aussi la correction des lésions mucogingivales et la restauration des tissus détruits par la maladie.

Lambeau d’épaisseur totale

Description : Les incisions de décharge sont franches et recherchent le contact osseux, mettant l’os à nu.
Objectif : Accès aux surfaces radiculaires et à l’os alvéolaire.

Lambeau d’épaisseur partielle

Description : Les incisions de décharge sont légères, ne recherchent pas le contact osseux, et séparent l’épithélium gingival et son conjonctif sous-jacent du périoste.
Caractéristiques : Plus difficile à réaliser, requiert une grande habileté chirurgicale. Le périoste recouvre l’os.

Technique opératoire

Asepsie et anesthésie locale.
Incision interne pour séparer le tissu conjonctif sain du tissu inflammatoire et de l’épithélium tapissant les poches.
Réclinaison de la gencive.
Élimination du tissu de granulation et de l’épithélium résiduel.
Débridement soigneux des surfaces radiculaires.
Repositionnement du lambeau à sa position initiale.
Points de suture inter-proximaux.
Mise en place d’un pansement.
Conseils post-opératoires.

Conclusion

Il existe un nombre croissant de thérapeutiques parodontales, chirurgicales ou non, visant à préserver et restaurer le parodonte. Le choix d’une technique repose sur le respect des indications et des objectifs de l’intervention, où le praticien privilégie l’économie tissulaire et trouve un équilibre entre fonction et esthétique. Le débridement, le détartrage et le surfaçage radiculaire sont des étapes clés pour le succès de toute technique. La maintenance des sites traités est essentielle pour garantir la pérennité des résultats.

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