Le curetage gingival parodontal

Le curetage gingival parodontal

Certains auteurs différencient le curetage gingival dans le cas de poche gingivale (gingivite) du curetage sous gingival (parodontal) dans le cas de poche parodontale (parodontite). Quoiqu’il en soit, ce procédé thérapeutique vise à l’élimination des tissus mous de la poche sans déchirer la paroi gingivale.

C’est quoi une poche?

• C’est l’approfondissement pathologique du sillon gingivo-dentaire.
• Cette poche peut être:
  • Gingivale (relative ou pseudo poche): elle est en rapport avec l’augmentation du volume de la gencive
  • Parodontale (vrai poche): elle est en rapport avec la migration apicale de l’attache épithéliale .

Description :

• La poche gingivale et /ou parodontale présente :
  • Deux parois: dure et molle;
  • Un contenu; et
  • Un fond.

1.  La paroi dure :

Représentée par le la surface dentaire (coronaire) ou (coronaire et radiculaire) décalcifiée et infiltrée par les produits bactériens avec altération de sa dureté et sa perméabilité, cette paroi est recouverte par le tartre et le biofilm bactérien.

2.  La paroi molle :

Représentée par la paroi gingivale de la poche composée d’un tissu conjonctif œdémateux et largement infiltré par des produits bactériens.

3.  Le contenu :

Les poches parodontales contiennent des micro-organismes et leurs produits de dégradation « enzymes, toxines », du fluide gingival, des débris alimentaires, des cellules épithéliales desquamées, des leucocytes et des fois des exsudats purulents. 4- Le fond:

Il est représenté par les cellules les plus superficielles de l’épithélium jonctionnel.

Classification :

1. En fonction du nombre des faces atteintes :

• Poche simple: une seule face atteinte.
• Poche composée: deux ou plusieurs faces de la dent sont atteintes.
• Poche complexe: c’est une poche en spirale qui débute sur une face et s’enroule autour de la dent pour atteindre une ou plusieurs autres faces.

2. Suivant le rapport avec la crête alvéolaire :

• Poche supra osseuse (ou supra-crestale): dans laquelle le fond de la poche est coronaire à l’os alvéolaire sous jacent .
• Poche infra osseuse ( intra-osseuse, subcrestale ou intra-alvéolaire): dans laquelle le fond de la poche est apical à l’os alvéolaire sous jacent.
• Poche juxta-osseuse: dont le fond est au même niveau de la crête.

Définition du curetage:

Selon Glickman 1978:

« Le curetage parodontal consiste à enlever le tissu dégénéré qui borde la paroi gingivale des poches parodontales».

Selon Lindhe 1986:

« Le curetage parodontal est défini comme étant l’élimination à l’aide d’une curette de la face interne de la paroi tissulaire molle de la poche».

Définition:

Glossary of Periodontal Terms de l’AAP a défini le curetage des tissus mous en 2001 comme une ablation de l’épithélium de poche et du tissu conjonctif sous épithélial infiltré. (souvent considéré comme un geste chirurgical).

Selon Jackes Charon 2010:

Il consiste en l’élimination du tissu conjonctif gingival inflammatoire et/ou du tissu mou ayant remplacé l’attache altérée et remplissant les défauts osseux.

Il peut être réalisé « à l’aveugle » sans élévation d’un lambeau ou « ouvert » après élévation d’un lambeau.

Buts et objectifs:

• Le curetage est une intervention destinée à :
• Éliminer le tissu épithélial pathologique bordant la poche et le tissu épithélial oblitérant la base de la poche;
• Éliminer le tissu conjonctif infiltré (tissu de granulation) inflammatoire contaminé.
• Réduire la profondeur des poches en facilitant la contraction de la paroi gingivale.
• Créer un environnement favorable à la réduction de la profondeur des poches par le néo-attachement de fibres gingivales et d’épithélium à la surface dentaire antérieurement dénudée par la maladie.

« Donc son but est d’assainir la poche et l’obtention de la cicatrisation de la lésion parodontale ».

Justification du curetage:

D’un point de vue clinique:

• On admet en général la nécessité d’une surface cliniquement lisse, car elle garantit au mieux l’élimination de tous les dépôts calcifiés.
• Par ailleurs, tous les auteurs reconnaissent la nécessité de l’élimination totale du cément « infiltré ».

D’un point de vue biologique :

• La transformation du conjonctif gingival en tissu dit de granulation est sous la dépendance de l’agression chimio-bactérienne et de la réponse de l’hote, il semble bien que sa suppression de l’épine irritative permette une réparation tissulaire.
• Donc la reconstitution d’une attache conjonctive ne peut être espérée que si l’on met en contact étroit le conjonctif gingival assaini et le cément assaini.

Les différents procédés du curetage:

1. Curetage à l’aveugle :

Definition:

C’est l’élimination à l’aveugle du tissu mou enflammé de la face interne de la poche sans élévation d’un lambeau. c’est-à-dire sans vision directe de la poche, ni de la surface dentaire .

Indications:

Les principales indications cliniques d’utilisation de cette technique sont les poches peu profondes de 3 à 5 mm dues à une gencive molle effondrée, œdémateuse.

Aussi, elle est indiquée :

• Dans le cas de parodontite avancée(poche supérieure à 5mm), le curetage à l’aveugle peut constituer une préparation à la chirurgie en réduisant l’inflammation, en rendant la gencive plus ferme et plus manipulable lors de la chirurgie à lambeau.
• En cas d’abcés parodontal, le curetage accélère la guérison.
• Pour les patients chez lesquels une chirurgie plus compliquée est contre indiquée.

Contre indications:

Contre-indications d’ordre locale:

• Patient non motivé: un patient non coopérant ne devra pas subir un curetage.
• Le curetage n’est pas recommandé en présence de gencive de consistance fibreuse (la paroi fibreuse ne rétrécira pas suffisamment à la suite du curetage).

Contre-indications d’ordre générale:

Les mêmes contre indications citées auparavant. (voir cours chirurgie parodontale).

Avantages:

• La technique est aisée et ne nécessite pas du matériel chirurgical complexe.
• Les suites opératoires sont généralement bénignes.
• Le curetage à l’aveugle est moins traumatisant et saigne moins qu’une intervention chirurgicale radicale (à ciel ouvert).

Inconvénients:

• Il s’agit d’une intervention simple mais qui est loin d’étre facile à réaliser;
• Il s’agit d’une intervention longue et fastidieuse;
• L’intervention est étroitement liée à la dextérité manuelle du praticien;
• Difficulté d’atteindre les concavités, les furcations et les défauts osseux.
• L’absence de tout contrôle autre que le contrôle tactile.

Limites du curetage à l’aveugle:

• Au dela de 5mm, le curetage est aléatoire ;
• Le curetage est en général plus facile à réaliser au niveau des monoradiculées, car le curetage aveugle des parois des furcations en particulier peut poser de gros problèmes compte tenu des difficultés d’accés à des surfaces très tourmentées.

Instrumentation:

1. Un plateau de consultation standard;
2. Une seringue à anesthésie de préférence munie d’aspirateur;
3. Produits anesthésiques avec vasoconstricteur.
4. Les curettes :

• Ce sont des instruments à lames fines, leur partie travaillante peut être grossièrement comparée à une partie d’une cuillère.
• Il en existe un grand nombre de curettes parodontales:

1.  Les curettes universelles:

conçus pour s’adapter facilement sur toutes les surfaces des dents (d’où le nom «universelle»).

• Elles présentent une angulation de 90°, permettant l’utilisation de ses deux bords tranchants.

2. Les curettes de Goldman-Fox :

• En pratique, on peut se contenter de 3 de ces curettes à savoir:
• La Goldman-Fox 2 pour les incisives, canines et prémolaires supérieures et inférieures.
• La G.F3 pour les faces proximales des molaires supérieures et inférieures.
• La G.F 4 pour les autres faces des molaires supérieures et inférieures.

3. Les curettes de Gracey:

• C’est un jeu de curettes très largement utilisé que l’on peut trouver sous forme d’instrument simple ou double.
• Ces instruments sont angulés à 70° et présentant un seul bord tranchant utile.

La caractéristique principale des curettes Gracey c’est qu’elles sont spécifiques pour chaque groupe de dents:

N.B: Le choix d’une curette est tout à fait subjectif.

L’important est d’atteindre le résultat visé et s’en tenir à une technique bien maîtrisée.

Instrumentation :

• Sérum physiologique ou l’eau oxygénée.
• Compresses
• Pansement parodontal (si nécessaire pour un site étendu).

Protocole opératoire :

• Asepsie exo et endo buccale à l’aide de DAKIN;
• Anesthésie avec vasoconstricteur

(Une meilleure vasoconstriction pour une meilleure visibilité du champ opératoire).

• Puis on commence le curetage en insérant une curette affutée jusqu’au fond de la poche, le bord tranchant étant dirigé vers la gencive.

• Le praticien active la curette d’un mouvement de direction corono-externe (angle de 60-80°), tout en maintenant la pression du doigt sur la surface externe de la gencive.
• Il est en général nécessaire d’effectuer plusieurs mouvements de curette pour enlever tout l’épithélium et tout les tissus de granulation.
• La même extrémité de la curette est utilisée pour nettoyer la surface dentaire coronaire et/ou radiculaire (on gratte le plus profondément possible).

5. On rince ensuite abondamment au sérum physiologique ou à l’eau oxygénée les poches curetées, et, selon l’étendue de l’ablation tissulaire ,on met en place ou non un pansement parodontal.

N.B: On traite généralement un quadrant de la bouche par visite.

Soins post opératoires:

• Prescription de médication à base d’antalgiques (du paracétamol en cas de douleurs) et des bains de bouche à base de chlorhexidine à utiliser à partir du 2éme jour après la

chirurgie pendant 8 jours.

• Brossage avec une brosse à dents très souple dite chirurgicale pendant 2 à 3 jours.
• Éviter l’alimentation chaude, dure et épicée.
• Des rendez-vous ultérieurs post-chirurgicaux sont donnés à des intervalles convenables jusqu’à cicatrisation totale des tissus.

Cicatrisation:

• Elle s’obtient par rapprochement des tissus dentaires et gingivaux rendus biologiquement compatibles.
• Juste après le curetage, un caillot sanguin remplit le sillon gingival.
• La restitution et l’épithélialisation se fait dans les 02 à 07 jours qui suivent.

2. ENAP:

excisional new attachment procedure

• Procédure d’excision de la nouvelle attache décrite par YUKNA et al 1976.
• C’est une technique consiste précisément en un curetage parodontal effectué avec une lame de bistouri.
• Elle est intermédiaire entre le curetage à l’aveugle et curetage à ciel ouvert.
• Elle consiste en l’excision chirurgicale tranche de l‘épithélium de la poche avec élévation d’un minimum de tissu parodontal pour avoir accès à la surface radiculaire.
• Son auteur considérait qu’elle respectait mieux les tissus parodontaux que le curetage à l’aveugle qui déchire les tissus.

Indications:

Dans les régions incisivo-canines supérieures, cette intervention présente un compromis intéressant face aux lambeaux classiques car elle lutte contre la récession gingivale.

Dans l’élimination des poches de profondeur de 4 à 5mm, si aucune correction chirurgicale osseuse n’est nécessaire.

Contre indication :

• Ils sont identiques aux contre indications du curetage à l’aveugle.

Instrumentation :

• Pour cette technique la paroi molle de la poche sera éliminée à l’aide d’un

Protocole opératoire :

• Incision à biseau interne à partir du sommet du rebord alvéolaire à l’aide d’un bistouri, dans le conjonctif gingival sous l’épithélium du sulcus et de jonction, jusqu’à la crête osseuse ;
• Le tissu ainsi séparé s’élimine à l’aide d’une curette ou d’un faucille ;
• Surfaçage radiculaire;
• Suture ;
• Compression pour l’hémostase.

Cicatrisation :

• On assiste par l’ENAP à un ré attachement épithélio
• conjonctif avec moins de suites opératoires « les récessions postes chirurgicales seront moindres par rapport au curetage à l’aveugle».

3. Curetage à ciel ouvert :

• Cette technique a été proposée par Ammons et Smith (1976).
• Elle consiste en l’élimination d’une bande de gencive marginale suivie de l’élévation d’un lambeau de pleine épaisseur, de la dégranulation des tissus enflammés sans meulage de l’os parodontal et du repositionnement des berges de la plaie au niveau ou elles se trouvaient avant l’incision.
• Différentes formes de curetage à ciel ouvert ont été développées ayant toutes pour but essentiel de permettre une vision directe des racines pour faciliter le nettoyage en utilisant les techniques des lambeaux (ces lambeaux seront traités avec détails ultérieurement).

Les variantes du curetage:

1.  Le curetage aux ultrasons:

• Le curetage aux ultrasons est aussi efficace pour l’excision du revêtement épithélial des poches dans certains cas en laissant une partie de tissu conjonctif douce et non traumatisée tandis que dans d’autres cas, il persiste un peu d’épithélium spécialement près du bord gingival.

2.  L’utilisation de meulettes abrasives:

• On a également employé des meulettes diamantées rotatives pur éliminer le revêtement des poches.
• Bien qu’elles puissent racler l’épithélium dans la plupart des cas, leur action est mal contrôlée et elles entraînent une mauvaise visibilité sur le champ opératoire, on ne peut pas par conséquent les recommander.

3. L’utilisation du Laser :

Le LASER (Amplification de la Lumière par Emission

Stimulée de Rayonnement) est un phénomène lumineux obtenu par transition d’électron du corps sur les couches externes.

Ils nous permettent de faire une ablation des tissus gingivaux sans lambeau. Les objectifs du curetage au laser sont l’élimination épithéliale comme avec les méthodes précédentes et en outre la réduction bactérienne aussi

Un grand choix de lasers aux caractéristiques variables existe à l’heure actuelle :

• Lasers CO2
• Lasers “Erbium” (lasers “tissus durs et tissus mous”)
• Lasers thermiques (lasers “tissus mous”)
• Diodes (les plus récents).

Avantages :

• Confort
• Efficacité
• Gain de temps.
• L’effet bactéricide et anti-inflammatoire du laser a permis de réduire notablement la prescription de nombreux médicaments

Conclusion:

L’élimination des poches gingivales ou parodontales représente la clef de voute du traitement parodontal global;

Le curetage à l’aveugle semble présenter un intérêt majeur dans le traitement d’une maladie parodontale débutante. (où la profondeur de la poche n’excède pas 5mm). Mais en cas de maladies parodontales plus avancées, il nous faut choisir des techniques chirurgicales permettant la suppression de ces poches et éventuellement les défauts osseux qui leur sont associés (curetage à ciel ouvert par les lambeaux).

Le curetage gingival parodontal

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

Le curetage gingival parodontal