LE BILAN PREOPERATOIRE A VISEE IMPLANTAIRE-EXAMEN CLINIQUE

LE BILAN PREOPERATOIRE A VISEE IMPLANTAIRE-EXAMEN CLINIQUE

Introduction

Le principal pôle d’intérêt de l’implantologie a glissé de l’obtention de l’ostéointégration à la réalisation de restaurations implanto-portées esthétiques imitant les dents devant être remplacées. Une foule d’options thérapeutiques a été imaginée afin d’améliorer cet objectif. Le clinicien doit donc pouvoir discerner ces techniques qui offrent un maximum de bénéfices avec un risque minime d’échecs. L’examen du patient est par conséquent essentiel et doit définir précisément la problématique, ce qui rend alors le traitement évident.

Profil Psychologique du Patient

L’analyse du profil psychologique du patient est une étape déterminante du bilan thérapeutique. Il est important d’évaluer :

• Le souhait du patient (purement fonctionnel ou avec une composante esthétique).
• La demande esthétique (réalisable par le praticien ou irréaliste).
• La motivation du patient (respect des rendez-vous, capacité d’hygiène).

Les troubles psychologiques sont parfois difficiles à diagnostiquer. Certaines pathologies peuvent être considérées comme des contre-indications potentielles à l’utilisation d’implants dentaires, il s’agit :

• Syndromes psychotiques (schizophrénie, paranoïa).
• Dysmorphophobies (trouble de l’image corporelle aux confins de la névrose et de la psychose).
• Syndrome de dégénérescence cérébrale ou sénile (surtout liés au problème d’hygiène).
• Pharmacodépendances (drogues, alcool).

Santé Générale

L’examen général doit être rigoureux. Un questionnaire médical détaillé doit être rempli.

L’American Society of Anesthesiologists (ASA) classifie les patients selon les risques qu’induit leur état général :

• ASA1 : En bonne santé, sans maladie générale.
• ASA2 : Maladie générale peu grave répondant au traitement.
• ASA3 : Maladie générale modérée partiellement corrigée par un traitement.
• ASA4 : Maladie générale sévère menaçant la survie du patient.
• ASA5 : Patient moribond.

Examen Clinique

L’examen clinique comporte deux parties :

• Un examen exo-buccal.
• Un examen endo-buccal.

Examen Exo-Buccal

Il comprend l’évaluation :

• Du modèle squelettique.
• Du profil facial.
• Des muscles masticateurs.
• Des articulations temporo-mandibulaires (ATM) et de l’ouverture buccale.
• Des parties molles.
• De la symétrie faciale.
• Du profil du visage.
• De l’harmonie des différents étages de la face.
• De la dimension verticale.
• De la morphologie des lèvres.
• Du sourire.

Modèle Squelettique

Le modèle squelettique doit être observé et enregistré par la classification d’Angle :

• Classe I : Rapport intermaxillaire normal.
• Classe II : Maxillaire proéminent.
• Classe III : Mandibule proéminente.

Profil Facial

L’observation du profil du patient se fait avec et sans les prothèses. Ainsi, l’importance de l’atrophie est appréciée. L’angle naso-labial, le volume des lèvres et la proéminence de la mandibule sont des indications de la perte du support des tissus péribuccaux musculo-cutanés et muqueux.

Muscles Masticateurs

La palpation des muscles masticateurs permet d’évaluer leur taille et leur activité et donne une indication des forces de mastication et de la présence éventuelle de para-fonctions comme le serrement, le grincement des dents et une mauvaise posture.

ATM et Ouverture Buccale

La mise en place d’implants dentaires, surtout dans les secteurs postérieurs, nécessite une ouverture normale.

La palpation des ATM se fait en plaçant l’index et le médius au niveau du tragus de l’oreille ou encore en plaçant l’index dans le conduit auditif externe et le pouce au niveau du tragus. Le trajet des condyles ainsi que les mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche sont analysés.

Cet examen peut révéler :

• Une gêne.
• Une douleur.
• Un trismus.
• Une déviation du trajet d’ouverture et de fermeture buccales.
• Des craquements ou claquements au niveau de l’articulation temporo-mandibulaire.

Le traitement de ces affections doit être intégré dans le plan de traitement global. Il faut déterminer la réversibilité de la pathologie. Certaines pathologies de l’ATM limitant l’ouverture buccale peuvent contre-indiquer la mise en place d’implants.

Parties Molles

L’examen visuel de la face et du cou permet de mettre en évidence des déformations ou des colorations anormales des téguments (érythèmes, ecchymoses, dépigmentations, etc.). La couleur du visage peut aussi suggérer certaines affections (pâleur : anémie ; cyanose : problème circulatoire).

La palpation bimanuelle permet d’apprécier la présence et la consistance d’éventuels nodules. Toute la chaîne ganglionnaire cervico-faciale doit être palpée (ganglions sus-mandibulaires, submandibulaires, jugo-auriculaires, rétro-auriculaires, occipitaux et faciaux), à la recherche d’adénopathies ou d’indurations.

Les glandes salivaires nécessitent une palpation ; le praticien doit rechercher les ostiums afin de visualiser l’existence d’écoulements purulents. La glande parotide est palpée en exerçant une pression. L’examen de la glande sous-maxillaire se réalise bimanuellement, en positionnant intrabuccalement l’index et le médius d’une main au niveau du plancher de la bouche et en maintenant les mêmes doigts de l’autre main en exo-buccal.

Les muscles masticateurs doivent également être examinés. Une contracture musculaire importante peut évoquer des troubles occlusaux ou articulaires. Les insertions du muscle temporal sur le processus coronoïde et l’os temporal sont palpées en intrabuccal. Le masséter est examiné en plaçant intrabuccalement l’index d’une main et en maintenant l’index et le médius de l’autre main en exo-buccal.

Symétrie Faciale

L’évaluation de la symétrie faciale s’effectue par rapport aux plans vertical et horizontal. La ligne médiane divise le visage en deux hémifaces, droite et gauche. Elle passe par le milieu de la glabelle, la pointe du nez et le milieu du menton. Quand ces points de référence ne sont pas alignés, le milieu de la lèvre supérieure sert de repère.

La ligne interpupillaire, lorsqu’elle est parallèle au plan horizontal, constitue le repère horizontal idéal pour effectuer l’analyse faciale. En règle générale, elle est parallèle à la ligne joignant les sourcils ainsi qu’à la ligne commissurale.

Profil du Visage

L’analyse du profil s’effectue en évaluant l’angle formé par les lignes joignant la glabelle, le point sous-nasal et le pogonion (le point le plus bas et le plus antérieur du menton).

Lorsque l’angle est d’environ 170°, le profil est considéré comme normal. Une rétroposition du pogonion conduit à un angle plus faible, le profil est convexe. Une antéroposition marque un profil concave (angle > 180°).

L’observation du profil facial des patients édentés ou de ceux dont de nombreuses dents sont absentes se fait avec et sans les prothèses. Ainsi, l’importance de l’atrophie est appréciée. L’angle naso-labial, le volume des lèvres et la proéminence de la mandibule sont des indications de la perte du support des tissus péribuccaux musculo-cutanés et muqueux.

Harmonie des Différents Étages de la Face

La face est normalement divisée en trois étages, de hauteurs égales :

• Éstage supérieur : Délimité par la ligne des cheveux et la ligne sourcilière.
• Éstage moyen : Délimité par la ligne sourcilière et la ligne interalaire du nez.
• Éstage inférieur : Séparé en deux parties par la ligne commissurale dans un rapport 1/3 – 2/3, et délimité par la ligne interalaire du nez et la tangente à la pointe du menton. Il est principalement occupé par les dents et les lèvres, et revêt une importance majeure dans l’approche globale de l’esthétique.

Dimension Verticale

L’étage inférieur de la face définit la dimension verticale d’occlusion (DVO). Tout affaissement de la DVO doit être rétabli afin de réharmoniser les rapports des différents étages de la face, la tonicité musculaire ainsi que la forme générale du visage.

Morphologie des Lèvres

Les lèvres peuvent être épaisses, moyennes ou fines. La lèvre inférieure est souvent le double de la lèvre supérieure. Le praticien recherchera d’éventuelles lésions labiales au niveau des versants cutanés et muqueux (chéilites angulaires, ulcérations, lésions traumatiques, perlèches, etc.).

Sourire

La ligne du sourire est basse, haute ou normale. Le sourire est dit gingival quand il expose une hauteur de gencive supérieure à 3 mm. Une ligne de sourire est dite idéale quand le sourire découvre complètement les dents, en sus de 1 mm de gencive apparente. Plus la lèvre supérieure est courte, plus les incisives maxillaires sont visibles.

La longueur et la largeur des dents doivent être enregistrées, ainsi que la présence de diastèmes et l’espace disponible pour toutes dents devant être remplacées.

NB : En présence d’un édentement antérieur, l’analyse du type de sourire du patient est capitale. Un résultat esthétique satisfaisant peut être difficile à obtenir avec un sourire gingival. Certaines réalisations prothétiques peuvent alors être contre-indiquées.

Examen Endo-Buccal

L’examen endo-buccal comprend :

• Un bilan parodontal.
• Une analyse occlusale.
• Une étude prothétique.
• Une évaluation esthétique.

Bilan Parodontal

Il permet d’évaluer :

• L’état des tissus de soutien des dents résiduelles.
• L’inflammation gingivale.
• Les pertes d’attache.
• L’importance de l’alvéolyse.

Le pronostic dentaire dépend de l’importance et de l’évolution de la maladie parodontale.

Les moyens diagnostiques sont :

• L’indice de plaque dentaire.
• L’indice d’inflammation gingivale.
• L’indice de saignement.
• Les mesures de profondeur des poches.
• Les mesures des récessions gingivales.
• Les mobilités dentaires.
• Un bilan radiographique long cône.

Le bilan permet d’évaluer la perte osseuse et d’établir un diagnostic parodontal et un pronostic pour chaque dent.

Analyse Occlusale

Les rapports entre les dents maxillaires et mandibulaires sont à évaluer statiquement et au cours de différents mouvements fonctionnels :

• La classification d’Angle détermine la relation entre les arcades dans le sens antéropostérieur.
• Le plan occlusal, vu de face, est parallèle aux repères horizontaux (lignes interpupillaire et commissurale). De profil, il est parallèle au plan de Camper passant par le bord supérieur du tragus de l’oreille et le bord inférieur de l’aile du nez. Une inclinaison du plan occlusal par rapport à ces lignes de référence devra être prise en considération car elle altère l’harmonie faciale.

Les mouvements de latéralité permettent d’évaluer les contacts du côté travaillant et non travaillant et de déterminer la présence d’une fonction groupe ou d’une fonction canine.

L’occlusion en intercuspidation maximale et en relation centrée permet de mettre en évidence des contacts dento-dentaires prématurés. Dans le secteur antérieur, le recouvrement et le surplomb sont mesurés et la désocclusion doit être évaluée.

L’analyse de l’occlusion comprend aussi l’étude des facettes d’usure. Celles-ci indiquent une parafonction (bruxisme). Le montage sur articulateur des modèles d’empreintes du patient permet une étude minutieuse de l’occlusion.

Examen Prothétique

Cet examen permet d’évaluer :

• Les prothèses fixées et les prothèses amovibles portées par le patient.
• L’espace prothétique résiduel.
• Le choix prothétique résiduel pour aménager l’espace disponible.
• La phonation.

Évaluation Esthétique

L’édentement est évalué suivant :

• La ligne du sourire.
• La forme de l’arcade (vestibulaire).
• La qualité et la quantité des tissus mous.
• La ligne des collets des dents adjacentes.
• Le rapport avec des dents antagonistes.
• Le soutien des lèvres.

Les Dents

L’examen des dents doit préciser :

• Les dents absentes.
• La présence de caries.
• L’état des tissus dentaires : la taille des restaurations et la présence de tenons radiculaires.

Usure des Dents

Les composants de l’usure dentaire sont utilisés pour indiquer le degré de parafonction et les charges occlusales que le patient a exercées.

Tissus Mous

Il est nécessaire de faire l’examen des freins, des ganglions lymphatiques ainsi que des tissus mous pour dépister les lésions pathologiques.

Crête Édentée

La hauteur et l’épaisseur des crêtes font l’objet d’un examen, et une empreinte préliminaire permet de repérer leurs positions relatives par rapport au plan des dents prothétiques par observation des prothèses, des dents adjacentes et des mesures de la distance inter-arcades.

La résorption peut être anticipée en observant l’épaisseur et l’os alvéolaire périradiculaire des dents présentes.

Conclusion

Le patient doit être informé très précisément des taux de réussite, complications, risques spécifiques, coût, engagement de la maintenance, si le traitement est entrepris, tout comme des alternatives et des conséquences s’il choisit de ne pas entreprendre le traitement. Il est essentiel que le patient comprenne la proposition thérapeutique qui lui est faite et l’accepte officiellement.

Bibliographie

Alfred Seban, Patrick Bonnaud. Le bilan préopératoire à visée implantaire. Collection technique dentaire, Masson.

Ashok Sethi, Thomas Kaus. Implantologie clinique : diagnostic, chirurgie et techniques de restauration pour une harmonie esthétique et fonctionnelle. Quintessence international.

M. Davarpanah, S. Szmukler-Moncler, P. M. Khoury, B. Jakubowicz-Kohen, H. Martinez. Manuel d’implantologie clinique : Concept, protocoles et innovations récentes. 2e édition.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

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