L’adhésion, la rétention et la sustentation en prothèse amovible complète / Prothèse Dentaire
Introduction
La prothèse totale ne peut être bio-fonctionnelle que si les rapports prothèse-structure d’appui sont assurés en permanence pendant la fonction et au repos. Ces rapports sont étudiés depuis longtemps et sont conditionnés par les phénomènes suivants : l’adhésion, la rétention, la stabilité.
L’adhésion
L’adhésion est la force d’attraction moléculaire entre les molécules de corps différents. En prothèse totale adjointe, l’adhésion est assurée par l’interposition d’un film salivaire entre la surface d’appui et l’intrados de la prothèse. Plus le film salivaire interposé est mince, meilleure est l’adhésion.
L’adhésion est proportionnelle à :
- L’étendue des surfaces de contact.
- La précision de leur ajustage.
- La durée de leur contact.
Précautions lors de la prise d’empreinte définitive
Pour optimiser l’adhésion, il est indispensable de prendre les précautions suivantes lors de la prise d’empreinte définitive :
- Éliminer au maximum la quantité de salive avant toute empreinte en faisant rincer soigneusement la bouche du patient.
- Assécher la surface d’appui en l’essuyant avec une compresse.
- Pratiquer des perforations dans le porte-empreinte individuel (PEI), au niveau des régions trop compressibles, afin d’éviter leur modification lors de la prise d’empreinte.
- Enregistrer fidèlement l’état des tissus, ce qui est possible en utilisant :
- Des matériaux à empreinte précis qui enregistrent tous les détails.
- En coulant l’empreinte avec un plâtre à prise contrôlée.
- En adoptant une technique de cuisson de la résine qui respecte l’état de surface du modèle et permet un minimum de déformation de celle-ci.
La rétention
Définition
La rétention est une réaction favorable qui s’oppose aux forces verticales exercées sur la prothèse pour l’éloigner de la surface d’appui. Il s’agit des seules forces perpendiculaires à la surface d’appui.
Rôles
La rétention joue plusieurs rôles essentiels :
- Éviter la désinsertion de la prothèse.
- Préserver l’intégrité tissulaire.
- Permettre une efficacité fonctionnelle.
- Contribuer à la crédibilité esthétique.
- Favoriser l’intégration psychique de la prothèse.
Les facteurs de la rétention
Les facteurs physiques
La gravité
La gravité est un phénomène par lequel un corps est attiré vers le centre de la terre. Cette composante physique universelle participe à la rétention de la prothèse mandibulaire. En pratique, l’exploitation de ce phénomène conduit à alourdir les prothèses mandibulaires, soit en utilisant des bases métalliques, soit en insérant du métal dans le corps de la prothèse, ou encore en utilisant des dents en porcelaine.
La pression atmosphérique
La pression atmosphérique est la pression exercée par la couche d’air qui entoure la terre sur les corps qui y sont plongés. Elle diminue lorsque l’altitude augmente et est exprimée en hectopascals ou en kg/cm². Elle est responsable de l’effet ventouse et serait capable de maintenir une prothèse en place. La réalisation d’un joint périphérique hermétique et d’un vide relatif entre l’intrados de la prothèse et la surface d’appui est indispensable.
Les phénomènes de surface
Une surface est le lieu de rencontre de deux phases homogènes de propriétés chimiques et physiques différentes (solide/liquide, solide/gaz, liquide/gaz).
La cohésion
La cohésion est la force d’attraction qui unit les molécules d’un corps. En prothèse totale adjointe, elle représente l’attraction des molécules de la salive entre elles, ce qui permet de la maintenir en masse. La cohésion est en rapport avec les propriétés physiques de la salive : plus la salive est visqueuse, meilleure sera la cohésion. La viscosité de la salive dépend de sa concentration en mucine (salive visqueuse : riche en mucines).
La tension superficielle
Les atomes et les molécules situés à la surface des liquides possèdent plus d’énergie que ceux situés à l’intérieur. Cette énergie s’appelle la tension superficielle. Les molécules de la surface sont attirées vers l’intérieur, ce qui résulte en une force de contraction de surface qui tend à se rétrécir. Son extension nécessite un travail. Une gouttelette d’eau en suspension adopte une forme sphérique. La tension superficielle est exprimée par le quotient d’une force par une longueur (Newton/mètre ou dyne/centimètre). Elle conditionne le mouillage et la capillarité.
Le mouillage
Le mouillage se définit en fonction du degré d’étalement d’une goutte de liquide à la surface d’un solide. On utilise comme mesure du degré de mouillage l’angle de contact formé par la surface du liquide et l’interface liquide-solide. Un bon mouillage favorise l’adhérence et constitue un facteur positif dans la rétention des prothèses.
La capillarité
La tension superficielle d’un liquide crée une pression qui pousse le liquide dans les fissures et les tubes de petite dimension. Ce phénomène est la capillarité. En prothèse, la capillarité de la salive se traduit par la pénétration de la salive au niveau de l’intrados de la prothèse.
L’adhésion
L’adhésion assure en partie la rétention de la prothèse.
La viscosité
La viscosité est la résistance à l’écoulement d’un fluide. La formule de Poiseuille exprime le débit d’un liquide dans un tube capillaire de rayon r, de longueur X, sous l’action d’une différence de pression entre l’entrée et la sortie. Dans la pratique, le temps de décollement est considérablement allongé par :
- L’étendue de la plaque.
- L’intimité de contact.
- L’irrégularité de l’interface.
Les facteurs anatomophysiologiques
Ce sont les éléments anatomiques favorables exploités pour la rétention, tels que les crêtes hautes et larges, les tubérosités favorables, la voûte palatine profonde avec une large base de sustentation, les poches de fiches, les niches rétromolaires, la région sublinguale. Ce sont aussi les éléments anatomiques défavorables que le praticien doit décharger ou contourner, tels que la suture intermaxillaire saillante, le palais mou en rideau, les lignes internes douloureuses.
Les facteurs neuromusculaires
Les extéroceptions et les proprioceptions jouent un rôle non négligeable dans la rétention. Elles sont destinées à un contrôle réflexe de la tonicité et des élongations des muscles de la cavité buccale. Ce contrôle intervient aussi bien dans l’orientation du bol alimentaire pendant la mastication et la déglutition que dans la rétention des prothèses, car il permet une adaptation musculaire à la prothèse.
Les facteurs mécaniques
L’exactitude du rapport intermaxillaire et une occlusion entièrement équilibrée confèrent une adhésion maximale lors de la fonction. Une erreur d’occlusion ou une équilibration approximative se traduisent par une perte de rétention avec instabilité et résorption accélérée.
Les facteurs psychologiques
Les facteurs psychologiques sont primordiaux et conditionnent l’intégration de la prothèse. Si le patient n’accepte pas son handicap, il aura toujours des doléances à formuler, le grief principal étant un manque de rétention, en particulier lors de la mastication. Dès le départ, le praticien doit inciter le patient à s’impliquer activement en lui fournissant des informations préalables correctes concernant les possibilités et les modalités de traitement. Un effort actif de participation facilite l’intégration de la prothèse, permettant une adaptation plus rapide de la musculature.
Les facteurs chirurgicaux
La chirurgie pré-prothétique
Les techniques chirurgicales les plus utilisées incluent : la résection des brides muqueuses, la résection d’hypertrophie fibreuse et de crête flottante, l’abaissement du plancher buccal, l’approfondissement vestibulaire, les greffes osseuses pour compenser l’atrophie squelettique, le remodelage d’hypertrophie osseuse (tori, tubérosité, ligne oblique interne).
Apport de l’implantologie
Les résultats cliniques confirment que les implants ostéo-intégrés améliorent grandement la rétention et la stabilisation, surtout à la mandibule. Ainsi, deux implants à la mandibule et quatre au maxillaire améliorent le confort du patient.
La sustentation
Définition
La sustentation est une réaction favorable qui s’oppose aux forces axiales tendant à enfoncer la prothèse dans ses tissus d’appui.
Les facteurs de la sustentation
La surface d’appui
Toute augmentation de la surface d’appui améliore la sustentation (rapport entre force et surface d’application). Il faut donc rechercher une extension maximale de la base.
Les tissus de soutien
La sustentation est influencée par la qualité des tissus de soutien, au niveau osseux comme au niveau muqueux.
La forme des maxillaires
La sustentation est conditionnée par la forme de l’infrastructure osseuse.
Au maxillaire supérieur
- Procès alvéolaires ou crêtes : La crête idéale est large, haute, à côté parallèle. Elle doit être déchargée si elle est aiguë ou douloureuse à la pression.
- Les tubérosités : Elles doivent être de dépouille pour que la sustentation soit optimale. Elles doivent être situées à égale distance du plan d’occlusion et séparées de ce dernier d’au moins 2 mm.
- La voûte palatine : La sustentation est fonction de l’étendue des surfaces. Quatre formes de voûtes palatines peuvent être rencontrées :
- Palais en forme de U : base large horizontale assurant une sustentation maximale.
- Palais plus court avec une base horizontale plus étroite et un relief de crête moins important.
- Palais plat aux crêtes absentes : défavorable.
- Voûte ogivale avec des surfaces verticales ou obliques : sustentation réduite.
- Les éléments négatifs : Ils sont importants à délimiter et à respecter afin d’éviter toute rupture de l’équilibre du système.
Au maxillaire inférieur
- La corticale osseuse : Elle doit être lisse et dépourvue de toute épine.
- La crête ou rebord alvéolaire : Elle peut se présenter sous quatre aspects :
- Aspect idéal pour une rétention et une sustentation maximale : crête haute, convexe dans le plan frontal et horizontale sur toute sa portion antérieure, parallèle à l’arcade supérieure dans le plan sagittal.
- Aspect d’autant moins favorable que la crête est plus effacée, plus résorbée, avec une réduction progressive des portions horizontales et un accroissement des plans inclinés.
- Aspect négatif : crête de forme concave en coupe frontale, avec des lignes obliques internes et externes situées à un niveau plus élevé qu’elle.
- Aspect particulier en forme de selle, résultant de la chute prématurée des molaires et prémolaires avec persistance plus prolongée du bloc incisivo-canin.
La stabilisation
Définition
La stabilisation est une réaction favorable qui s’oppose aux forces transversales ou antéropostérieures exercées sur la prothèse parallèlement à la surface d’appui.
Facteurs de stabilisation
La sustentation
La sustentation s’oppose à tout déplacement axial sur les surfaces d’appui.
La rétention
La rétention d’une prothèse, obtenue par les facteurs déjà étudiés, permet de s’opposer aux mouvements d’origine musculaire lors des différentes fonctions (phonation, déglutition, et autres mouvements buccofaciaux) qui tendent à déstabiliser la prothèse.
L’équilibre occlusal
Un contact généralisé dans les mouvements excentrés et un plan d’occlusion parallèle aux crêtes stabilisent la prothèse. L’équilibration occlusale est nécessaire pour détecter et éliminer les prématurités ou malocclusions, qui provoquent des mouvements de bascule, nuisibles à l’adhésion d’interface, à la cohésion salivaire et à l’effet de succion.
L’équilibre musculaire
Fish a codifié de manière empirique la forme des contours des prothèses stables en établissant le rapport fondamental de stabilité « surfaces polies – muscles », qui peut s’exprimer ainsi :
- Les contours extérieurs de la prothèse doivent représenter une suite de surfaces inclinées disposées de telle sorte que l’activité musculaire assure la stabilité.
- Le rôle stabilisateur des muscles de la cavité buccale résulte de l’action conjuguée de l’orientation des fibres musculaires et de l’équilibre qui s’établit entre les pressions linguales et vestibulaires.
Conclusion
Ces notions fondamentales représentent un pilier de la restauration prothétique. Toutes les étapes de réalisation d’une prothèse complète, de l’empreinte préliminaire jusqu’à l’équilibration occlusale, ont pour objectif commun l’obtention et la conservation d’une adhésion, d’une rétention et d’une stabilité maximale de la prothèse totale.
L’adhésion, la rétention et la sustentation en prothèse amovible complète / Prothèse Dentaire
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L’adhésion, la rétention et la sustentation en prothèse amovible complète / Prothèse Dentaire
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.