L’accès aux limites cervicales

L’accès aux limites cervicales

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Définition de l’accès aux limites cervicales

Le terme le plus souvent employé pour qualifier cette phase clinique est celui de rétraction gingivale. Ce terme ne semble pas approprié, car il implique une notion de retrait per et post-opératoire de la gencive marginale, ce qui est en complète contradiction avec le but recherché. En réalité, un seul qualificatif ne peut englober l’ensemble des techniques d’accès aux limites cervicales, qui peuvent être classées en deux groupes principaux.

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L’accès aux limites cervicales

Intérêt de l’accès aux limites cervicales

Cette séquence clinique a pour objectifs de :

• Permettre l’accès visuel aux limites cervicales par l’opérateur.
• Permettre l’accès du matériau d’empreinte aux limites cervicales pour enregistrer avec une épaisseur suffisante :
• L’intégralité de la limite (pour une meilleure qualité du joint dento-prothétique, JDP).
• Une portion de la surface dentaire non préparée (pour un meilleur profil d’émergence).

Facteurs intervenant dans le choix du type d’accès aux limites

Les facteurs suivants influencent le choix de la technique d’accès aux limites cervicales :

• Nombre et situation des dents concernées.
• Anatomie des dents concernées.
• État général du patient.
• Situation de la limite cervicale.
• Profondeur du sulcus et son anatomie.
• Texture et épaisseur de la gencive libre (typologie parodontale).
• Technique et matériaux d’empreinte utilisés.

Caractéristiques requises de l’accès aux limites

Une technique d’accès aux limites cervicales doit répondre aux critères suivants :

• Être facile à mettre en œuvre.
• Être indolore.
• Avoir une action rapide.
• Permettre l’ouverture sulculaire pendant un temps suffisant.
• Être dénuée d’effets secondaires locaux (récession irréversible, poche parodontale, etc.).
• Être dénuée d’effets secondaires généraux (allergies, etc.).

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Techniques d’accès aux limites cervicales

Techniques d’accès par déflexion

La déflexion caractérise le mouvement progressif par lequel un corps abandonne la ligne qu’il décrit pour en suivre une autre.

Déflexion par procédés physiques

Déflexion par la digue

Cette technique est utilisée dans les cas où :

• L’empreinte concerne un nombre limité de préparations et un seul secteur d’arcade.
• Les limites cervicales sont très peu sous-gingivales.

Particularités :

• Nécessite un porte-empreinte modifié si le clamp empêche sa mise en place.
• Ne doit pas être utilisée avec des matériaux d’empreinte à base de polyvinyle-siloxanes, car le caoutchouc inhibe leur polymérisation.

Déflexion médiate par prothèse transitoire

Cette technique nécessite une séance supplémentaire pour la prise d’empreinte. Elle consiste à légèrement surdimensionner la zone cervicale des prothèses transitoires pour provoquer une déflexion horizontale de la gencive libre, permettant un bon enregistrement.

Indications :

• Formes anatomiques complexes dans la zone cervicale.

Points positifs :

• Intérêt majeur pour les profils anatomiques complexes dans la zone cervicale.
• Réalisation simultanée des objectifs de la prothèse transitoire et de l’accès aux limites.
• Convient aux préparations multiples.

Points négatifs :

• Manque de contrôle.
• Résultats inconstants.
• Nécessite une séance clinique supplémentaire.

Déflexion par cordonnets secs

Cette méthode consiste à placer un ou deux cordonnets dans le sulcus pour écarter mécaniquement la gencive libre et ouvrir l’espace sulculaire. Cet espace reste ouvert quelques minutes après le retrait du cordonnet grâce à la viscoélasticité de la gencive, permettant ainsi la pénétration du matériau d’empreinte.

Indication :

• Parodonte sain.

Répercussions sur le parodonte :

• Une récession modérée de 0,1 mm est attendue après toute rétraction gingivale.
• Une blessure gingivale causée par un cordonnet sec ou imbibé cicatrise en 6 à 10 jours, si le cordonnet n’est pas laissé plus de 15 minutes.
• Les cordonnets non imprégnés placés dans le sulcus sont sans danger s’ils ne restent pas plus de 30 minutes.

Risque de récession gingivale permanente accru lorsque :

• Un cordonnet est laissé dans un sulcus gingival fin plus de 15 minutes.
• Deux cordonnets sont insérés l’un sur l’autre sans contrôle de la pression dans un sulcus peu profond.

Technique du simple cordonnet

Description :

Consiste en la mise en place d’un seul cordonnet de gros diamètre, compatible avec la profondeur du sulcus après sondage (à l’aide d’une spatule fine et arrondie).

Indication :

• Tissus gingivaux sains.

Points positifs :

• Geste rapide et aisé si le parodonte est épais et fibreux.

Points négatifs :

• Difficulté d’insertion en cas de gencive fine ou de sulcus peu profond.
• Risque de lésion de l’attache.
• Risque de saignement à la désinsertion.
• Utilisation limitée à un nombre restreint de dents.

Déflexion par double cordonnet

Pour pallier les problèmes de la technique du simple cordonnet, de nombreux auteurs préfèrent l’utilisation de la technique de déflexion par double cordonnet.

Points positifs :

• Atraumatique.
• Utilisable dans de nombreuses situations cliniques.
• Protège l’attache épithéliale.
• Instrumentation peu coûteuse.

Points négatifs :

• Nécessite une profondeur sulculaire minimale.
• Difficile à utiliser avec la technique de préparation de Stein.
• Méthode longue dans le cas de préparations multiples.
• Anesthésie parfois nécessaire.
• Contre-indiquée avec des formes anatomiques complexes.

Limitation :

L’efficacité des cordonnets secs reste partielle, car ils ne contrôlent pas efficacement un saignement éventuel. Leur pouvoir de déflexion est également faible comparé à celui des cordonnets imprégnés, ce qui justifie l’association de substances chimiques.

Déflexion par procédé physico-chimique (cordonnet imbibé)

Cette méthode consiste à placer dans le sulcus un cordonnet imprégné d’une solution chimique astringente (chlorure d’aluminium), hémostatique (sulfate ferrique), vasoconstrictrice (adrénaline) ou caustique (acide sulfurique) pour :

• Maîtriser l’hémorragie.
• Limiter le temps d’application du cordonnet.

Produits disponibles :

• Cordonnets pré-imprégnés et séchés.
• Cordonnets secs.
• Solutions d’imprégnation en flacon.

Substances utilisées :

• Adrénaline racémique à 8 % (contre-indications : hypertension, diabète, hyperthyroïdie, allergie à l’adrénaline, prise de réserpine, inhibiteurs ganglionnaires, inhibiteurs de monoamine oxydase, dépression).
• Chlorure d’aluminium tamponné (Hemodent 14 %).
• Sulfate de potassium.
• Sulfate ferrique.
• Épinéphrine.

Précautions :

Ces substances doivent être utilisées avec précaution, notamment sur une gencive fine peu fibreuse. Leur nocivité peut entraîner une rétraction gingivale irréversible, dépendant de :

• La nature des substances et leur association.
• Leur concentration.
• Le temps d’application.

Déflexion par procédé chimique : le système Expasyl

Le concept Expasyl repose sur l’utilisation d’une pâte à base de kaolin contenant du chlorure d’aluminium. L’introduction de la pâte dans le sulcus engendre une double action :

• Elle repousse la gencive marginale grâce à sa texture dense.
• Elle exerce une action astringente et hémostatique grâce au chlorure d’aluminium.

Points positifs :

• Aucune agressivité pour le parodonte.
• Sans anesthésie.
• Rapide.
• Effet hémostatique.
• Possibilité d’association avec d’autres techniques.
• Indications annexes multiples.
• Pas d’effet systémique.

Points négatifs :

• Risque d’injection dans un site ne permettant pas le rinçage (poche).
• Matériels et matériaux spécifiques.
• Moins efficace sur un parodonte épais.
• Risque de récession si le temps d’application dépasse 2 ou 3 minutes sur un parodonte fin.

L’accès aux limites cervicales

Techniques d’accès par éviction tissulaire

Ces techniques consistent à éliminer les premières couches cellulaires épithéliales sur le versant interne de la gencive libre. Lorsqu’elle est bien conduite, cette élimination ménage la place nécessaire et suffisante pour le matériau d’empreinte.

Électrochirurgie

L’électrochirurgie utilise des courants à haute fréquence redressés et filtrés par le biais d’une électrode fine, provoquant la volatilisation des cellules en contact avec l’électrode.

Points positifs :

• Indiquée lorsque les limites cervicales sont proches de l’attache épithéliale.
• Méthode rapide.
• Peu ou pas de saignement.
• Idéale pour les préparations multiples.
• Compatible avec tous les types d’empreinte.
• Adaptée aux anatomies cervicales complexes.
• Utile en complément de la déflexion sur un parodonte épais insuffisamment écarté par un fil.

Points négatifs :

• Contre-indication formelle chez les porteurs de stimulateurs cardiaques (pace-makers).
• Maîtrise gestuelle obligatoire.
• Risque de rétraction gingivale dans certaines situations cliniques.
• Anesthésie obligatoire.
• Matériel spécifique requis.

Curetage rotatif

Décrit pour la première fois par Amsterdam en 1954, repris par Hansing et développé par Ingraham, le curetage rotatif réalise une double opération :

• L’éviction d’une faible épaisseur de l’épithélium interne de la gencive libre.
• La préparation simultanée de la dent support.

Points positifs :

• Réalise simultanément la fin de la préparation et l’accès aux limites.
• Technique rapide.
• Adaptée aux préparations multiples.
• Cicatrisation rapide sans rétraction réactionnelle.

Points négatifs :

• Problème de visibilité pour réaliser la fin de la préparation, le sulcus n’étant pas ouvert.
• Le geste opératoire doit être parfaitement contrôlé.
• Risque hémorragique.
• Anesthésie souvent obligatoire.

Combinaison des techniques

Une combinaison des techniques suivantes peut être utilisée :

• Électrochirurgie.
• Curetage rotatif.
• Déflexion chimique (système Expasyl).

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Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

 

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