L’accès aux limites cervicales
- Définition de l’accès aux limites cervicales:
Le terme le plus souvent employé pour qualifier cette phase clinique est celui de rétraction gingivale ; ce terme ne nous semble pas approprié car il implique une notion de retrait per et post opératoires de la gencive marginale qui est en complète contradiction avec le but recherché.
En fait un seul qualificatif ne peut englober l’ensemble des techniques d’accès aux limites cervicales qui peuvent être classées en deux groupes.
- Intérêt de l’accès aux limites cervicales :
Cette séquence clinique a pour but de :
-Permettre l’accès visuel aux limites par l’opérateur.
-Permettre l’accès du matériau d’empreinte aux LC pour enregistrer avec une épaisseur suffisante:
- l’intégralité de la limite (meilleur qualité du JDP)
- une portion de la surface dentaire non préparée (meilleur profil d’émergence)
3. Facteurs intervenants dans le choix du type d’accès aux limites :
- Nombre et situation des dents concernés.
- Anatomie des dents concernées.
- État général.
- Situation de la limite.
- Profondeur du sulcus et son anatomie.
- Texture et épaisseur de la gencive libre (Typologie parodontale).
- Technique et matériaux d’empreinte utilisées.
4. Les caractéristiques requises de l’accès aux limites :
- Facile
- Indolore
- D’action rapide
- Permettre l’ouverture sulculaire pendant un temps suffisant
- Dénué d’action secondaire sur le plan local (récession irréversible, poche parodontale…)
- Dénué d’action secondaire sur le plan général (allergie….)
5. Techniques d’accès aux limites cervicales :
5.1. Techniques d’accès par déflexion :
La déflexion caractérise le mouvement progressif par lequel un corps abandonne la ligne qu’il décrit pour en suivre une autre.
5.1.1. Déflexion par procèdes physique :
- Déflexion par la digue
- l’empreinte n’intéresse qu’un nombre limité de préparation et sur un seul secteur d’arcade et lorsque les LC sont très peu sous gingivales.
- Doit être utilisée avec un porte empreinte modifié (cas ou le clamp empêche sa mise en place)
- Ne doit pas être utilisée avec des matériaux à empreinte à base de polyvinyle-siloxanes car le caoutchouc inhibe leur polymérisation
L’accès aux limites cervicales
- déflexion médiate par prothèse transitoire
Cette technique nécessite une séance supplémentaire pour la prise d’empreinte ; elle consiste à légèrement surdimensionné la zone cervicale des prothèses transitoires pour provoquer une déflexion horizontale de la gencive libre permettant un bon enregistrement.
Indiqué surtout dans le cas de forme anatomique tourmenté.
Points positifs
- Intérêt majeur cas de profils anatomiques complexes dans la zone cervicale
- Réalisation simultanée des objectifs de la prothèse transitoire et de l’accès aux limites.
• Préparations multiples.
Points négatifs
- Manque de contrôle.
- Résultats inconstants.
- Séance clinique supplémentaire.
- déflexion par cordonnets secs :
Cette méthode consiste à mettre en place, dans le sulcus, un ou deux cordonnets qui vont écarter mécaniquement la gencive libre et ouvrir l’espace sulculaire.
-Cet espace restera ouvert quelques minutes après retrait du cordonnet grâce à la viscoélasticité de la gencive et permet ainsi la pénétration du matériau d’empreinte.
– Indication : Parodonte sain
L’accès aux limites cervicales
Répercussion sur le parodonte
-Une récession modérée de 0,1mm est attendue après toute rétraction gingivale.
-La blessure gingivale causée avec cordonnet sec ou imbibée cicatrise dans les 6 à 10jours lorsqu’ils ne sont pas laissés+15mn1.
-Des cordonnets non imprégnés places dans le sulcus sont sans danger s’ils ne sont pas laisses plus que 30mn
Le risque de récession gingivale permanente est plus grand lorsque:
- Un cordonnet est laissé dans un sulcus gingival fin plus de 15mn.
02 cordonnets y sont insérés l’un sur l’autre sans contrôle de la pression dans un sulcus peu profond.
- a- Technique du simple cordonnet :
Consiste en la mise en place d’un seul cordonnet de gros diamètre compatible avec la profondeur du sulcus après sondage de celui-ci (spatule fine et arrondie)
- Indication
Tissus gingivaux sains
Points positifs
Geste rapide et aise si le parodonte est épais et fibreux
Points négatifs
- Difficulté d’insertion en cas de gencive fine /sulcus peu profond.
- Risque de lésion de l’attache
- Risque de saignement à la désinsertion
- Utilisé sur un nombre restreint de dents.
- b- Déflexion par double cordonnet
Pour faire face aux problèmes cites ci dessus de nombreux auteurs préfèrent l’utilisation de la technique de déflexion par double cordonnet.
Points positifs
•atraumatique.
- Utilisable dans de nombreuses situations cliniques.
- Rôle de protection de l’attache épithéliale.
- Instrumentation peu coûteuse.
Points négatifs
- Nécessité d’une profondeur sulculaire minimale.
- Difficile à utiliser avec la technique de préparation de Stein.
- Méthode longue dans le cas de préparations multiples.
- Anesthésie parfois nécessaire.
- CI avec des formes anatomiques tourmentées.
L’efficacité des cordonnets secs reste partielle car les cordonnets seuls ne contrôlent pas efficacement un saignement éventuel d’où l’intérêt d’associer des substances chimiques. D’autre part leur pouvoir de déflexion reste faible comparé à celui des cordonnets imprégnés.
- 5.1.2. Déflexion par procédé physico chimique (cordonnet imbibé)
Consiste en la mise en place dans le sulcus de cordonnet imprégné d’une solution chimique astringente (chlorure d’aluminium,…) hémostatique (sulfate ferrique) vaso constrictrice (adrénaline) ou bien caustique (acide sulfurique) afin de :
- maîtriser l’hémorragie
- limiter le temps d’application du cordonnet
On trouve dans le commerce
-des cordonnets pré-imprégnés et séchées.
-des cordonnets secs.
-des solutions d’imprégnation en flacon.
Les produits utilisés sont:
- adrénaline racémique à 8 % (CI : hypertension, diabète, hyper tyroïdie, allergie à l’adrénaline, sous réserpine inhibiteur ganglion, mono amino oxydase
«dépression»)
- chlorure d’aluminium tamponné (Hemodent 14 %)
- sulfate de potassium
- sulfate ferrique
- épinéphrine
Ces substances sont employées avec précautions en particulier sur gencive fine peu fibreuse. Leur nocivité peut se traduire par une rétraction gingivale irréversible qui dépend :
– de la nature des substances et leur association;
– de leur concentration;
– du temps d’application.
- 5.1.3. Déflexion par procédé chimique « le système Expasyl » :
Le concept Expasyl fait appel à l’utilisation d’une pâte, à base de kaolin contenant du chlorure d’aluminium.
-L’introduction de la pâte dans le sulcus engendre une double action :
- elle repousse la gencive marginale grâce à sa texture dense.
- elle exerce une action astringente et hémostatique par la présence de chlorure d’aluminium.
Points positifs
- Aucune agressivité du parodonte.
- Sans anesthésie.
- Rapide.
- Effet hémostatique.
- Possibilité d’association avec d’autres techniques.
- Indications annexes multiples.
- Pas d’effet systémique.
Points négatifs
-Risque d’injection dans un site ne permettant pas le rinçage (poche).
-Matériels et matériaux spécifiques.
-Moins efficace sur parodonte épais
-Risque de récession si tps d’application est supérieure à 2 ou 3mn sur parodonte fin.
L’accès aux limites cervicales
L’accès aux limites cervicales
- 5.2. Technique d’accès par éviction tissulaire :
Elles consistent à éliminer les premières couches cellulaires épithéliales sur le versant interne de la gencive libre ; cette élimination, lorsqu’elle est bien conduite, ménage la place nécessaire et suffisante au matériau à empreinte.
- 5.2.1. L’électrochirurgie :
L’électrochirurgie fait appel à l’utilisation de courants à haute fréquence redressés et filtrés par le biais d’une électrode fine.
Ainsi les cellules en contact avec cette électrode seront volatilisées.
Points positifs :
- Dans le cas de LC à proximité de l’attache épithéliale.
- Méthode rapide.
- Peu ou pas de saignement.
- idéale pour préparations multiples.
- Compatible avec tous les types d’empreinte.
- adaptée aux anatomies cervicales tourmentées.
- en complément de déflexion sur:
-parodonte épais (insuffisamment écarté par fil)
Points négatifs :
- Contre-indication formelle chez les porteurs de pace maker.
- Maîtrise gestuelle obligatoire.
- Risque de rétraction gingivale dans certaines situations cliniques.
- Anesthésie obligatoire.
- Matériel spécifique.
- Le curetage rotatif:
Décrit pour la 1ére fois par AMSTERDAM 1954 repris par HANSING et développé par INGRAHAM
Le curetage rotatif réalise une double opération :
- L’éviction d’une faible épaisseur de l’épithélium interne de la gencive libre. Simultanément, la préparation de la dent support.
Points positifs :
- Réalise simultanément la fin de la préparation et l’accès aux limites
- Technique rapide
- Adaptée aux préparations multiples
- Cicatrisation rapide sans rétraction réactionnelle.
Points négatifs :
- Problème de visibilité pour réaliser la fin de la préparation, le sulcus n’étant pas ouvert
- Le geste opératoire doit être parfaitement contrôlé.
- Risque hémorragique.
- Anesthésie souvent obligatoire.
5.2.3 Combinaison des techniques
Electrochirurgie + Curetage rotatif + déflexion chimique « Expasyl »
L’accès aux limites cervicales
Les caries profondes peuvent nécessiter une dévitalisation.
Les brossettes interdentaires nettoient efficacement entre les dents.
Les dents mal alignées peuvent causer des problèmes de mastication.
Les infections dentaires non traitées peuvent se propager à d’autres parties du corps.
Les gouttières de blanchiment sont utilisées pour des résultats progressifs.
Les dents fissurées peuvent être réparées avec des résines composites.
Une bonne hydratation aide à maintenir une bouche saine.