La thérapeutique orthopédique

La thérapeutique orthopédique

1. INTRODUCTION

Les traitements orthopédiques constituent une partie de l’arsenal thérapeutique dont dispose l’orthodontiste pour traiter les anomalies orthodontiques. Ils ont pour objet la modification de la forme ou des rapports relatifs des structures maxillo-faciales, c’est-à-dire des modifications des bases osseuses. Toutefois, deux grands courants de pensée s’opposent :

Les mécanistes d’une part qui pensent que les dysmorphoses sont à l’origine des dysfonctions (la fonction suit la forme), il suffit donc de modifier la forme des arcades grâce à l’utilisation de forces mécaniques pour corriger également les anomalies fonctionnelles, et les fonctionnalistes qui à l’inverse, estiment que la fonction crée la forme. Ils vont donc chercher à modifier l’environnement fonctionnel, cause de dysmorphoses, en utilisant les forces naturelles en présence (musculature faciale, force éruptive des dents, phénomènes de croissance) pour aboutir à une harmonie des structures.

2. DÉFINITIONS

C’est la correction squelettique par stimulation de la croissance ou freinage de celle-ci par appareils orthopédiques mécaniques ou fonctionnels.

On différenciera :

• la thérapeutique orthopédique : avec des appareils délivrant des forces mesurables (forces extrinsèques)
• la thérapeutique orthopédique fonctionnelle : avec des appareils fonctionnels (forces intrinsèques c’est-à-dire les pressions ou tractions musculaires).

4. LES TISSUS CIBLES DU TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE

Nous les avons baptisés les tissus-cibles car ce sont les cibles que visent les phénomènes biologiques lors de l’accomplissement de la morphogenèse et ce sont elles, de pareille façon, qui seront visées sélectivement par nos actes thérapeutiques de réorientation orthoganthique (car ils sont stimulables).

• des « tissus-cibles » du développement transversal maxillaire et donc de l’expansion provoquée.
• des « tissus-cibles » du développement sagittal donc de la stimulation maxillaire ou mandibulaire naturelle ou provoquée.
• des « tissus-cibles » de l’adaptation inter-arcades donc de l’établissement de l’occlusion naturelle ou de sa correction provoquée.

Ces « tissus-cibles » sont ceux que l’on peut décrire et utiliser dans le domaine de l’orthogpathie, au niveau des structures.

5. À QUEL MOMENT DOIT-ON INTERVENIR

Le traitement doit être posé au moment ou il pourra bénéficier au mieux de l’activité et le potentiel de la croissance du patient.

En denture mixte stable et adolescente stable.

Le traitement est plus efficace pendant la phase ascendante du pic de croissance pubertaire.

Le moment dépend :

• Stade de croissance.
• Facteur humain.
• La gravité de l’anomalie.

6. Les limites du traitement orthopédique :

• Facteur âge.
• Facteur de croissance.
• Motivation du patient.
• Manipulation des appareils.

7. LES APPAREILS ORTHOPÉDIQUES

Ces dispositifs variés permettent de modifier les relations des bases osseuses dans le sens transversal ou dans le sens sagittal.

On différenciera :

— des appareils délivrant des forces mesurables (extrinsèques);
— des appareils fonctionnels (forces intrinsèques c’est-à-dire pressions ou tractions musculaires).

A. Le disjoncteur :

Définition : dispositif orthopédique fixe — utilisable au maxillaire — comportant 4 bagues ajustées sur les premières molaires et les premières prémolaires (ou les premières molaires temporaires) et solidarisées par un vénin de fort diamètre (Hirax) Cet appareil permet la disjonction de la suture intermaxillaire et interpalatine, donc l’expansion rapide du maxillaire.

Description : sens de la rotation du vénin, d’avant en arrière, à l’aide d’une clef reliée à un fil.

Activation :
— 1/4 de tour toutes les 12 heures (vers l’arrière) et contrôle tous les 3 jours;
— apparition d’un diastème interincisif, plusieurs jours plus tard;
— stopper l’activation dès que les cuspides primaires supérieures sont en contact avec les cuspides primaires inférieures (hypercorrection), ce qui demandera entre 2 et 3 semaines;
— prescrire à l’enfant de bien serrer ses dents au cours de la mastication et de mastiquer plutôt du côté en normoclusion, en cas de lateroéviation initiale.

Contention :
— le vénin est bloqué par un fil de laiton et laissé en place 45 jours après la fin de l’activation;
— le diastème interincisif se ferme spontanément;
— quelques jours après la dépose : prise d’une empreinte au maxillaire. Le plus rapidement possible, pose d’une plaque de maintien comportant un vénin médian et éventuellement un volet latéral lingual pour éviter une latéro-éléviation résiduelle.

Mode d’action :
— ouverture de la suture intermaxillaire plus en avant qu’en arrière, et en bas qu’en haut, sans récidive jusqu’à 18 ans et légère avancée du point A bascule vers le bas et vers l’avant du plan palatin;
— légère rotation postérieure de 1″ à 2°, qui récidive à 50 % → augmentation de la D.V. ;
— vestibulo-version des molaires, prémolaires et canines, qui récidive de 30 à 50 %;
— pour un patient plus âgé (après 18 ans), la récidive est plus importante (75 %);
— expansion d’environ 6 mm au niveau molaire;
— en moyenne, la suture s’ouvre deux fois moins que la distance intermolaires.

Résultats :
— correction des linguocclusions latérales et parfois antérieures (en classe III.);
— augmentation de la distance entre les fosses nasales (1,5 mm) et augmentation de la largeur du maxillaire.

Indications :
— endogpathie maxillaire avec linguocclusion bilatérale et troubles respiratoires;
— brachygraphie maxillaire en classe III, avec endogpathie, jusqu’à 25 ans environ et face courte ou moyenne.

B. Les forces extrabuccales sur gouttière.

(Traitement précoce des malocclusions de la classe II, division 1).

Définition : appareillage utilisant des forces extrabuccales dont l’action est répartie sur l’ensemble de la denture, à l’aide d’une gouttière en résine recouvrant toutes les dents. L’arc interne de l’arc facial est inclus dans la résine ou amovible et coulissant dans 2 tubes latéraux. Il s’agit d’un dispositif à mode d’action orthopédique, permettant d’appliquer des forces lourdes intermittentes, à direction antéropostérieure.

• Description de la gouttière de j. Philippe
  — gouttière en résine recouvrant les faces linguales triturantes et vestibulaires de toutes les dents, particulièrement au niveau incisif, le palais est dégagé;
  — La gouttière de J. Philippe, portée avec le casque de traction haute, l’arc facial est incorporé antérieurement dans la résine.
  — arc facial : l’arc interne est situé au niveau incisif, ou bien en regard des prémolaires, dans des volets vestibulaires latéraux. Les branches externes sont courtes, le crochet d’ancrage est placé entre premières et deuxièmes prémolaires, à mi-hauteur des racines ;
  — casque de traction haute.

Variantes :
a) La gouttière partielle :
— en cas d’infraclusion antérieure, les incisives ne sont pas incorporées dans le dispositif, le palais est recouvert par la résine:
— en cas de vestibulo-version accentuée des incisives, un bandeau vestibulaire est ajusté au niveau des faces vestibulaires.
Après correction de cette vestibulo-version, la gouttière partielle est transformée en gouttière totale.
b) Avec facial amovible : cet arc s’insère dans deux tubes vestibulaires incorporés dans la résine au niveau des faces vestibulaires ou au niveau de la surélévation (application à la mandibule en cas d’occlusion inversée).
c) F. E. B. sur gouttière et activateur : la face inférieure de la gouttière peut être adaptée à la mandibule, placée en propulsion forcée. Ce dispositif permet de favoriser la propulsion de la mandibule (effet « activateur ») et de reculer en même temps la partie basse du maxillaire (action de la F. E. B. sur gouttière).
d) Gouttière pour recul précoce des secteurs maxillaires antérieur et latéraux, après extraction des dents de 6 ans supérieures.

• Mode d’action : Il s’agit d’un dispositif à action orthopédique qui tend à distaler la zone alvéolaire maxillaire sans contrôle précis des axes dentaires. Il peut être utilisé en denture mixte stable et, parfois, en denture adolescente stable.
  a) Action orthopédique :
  — recul de la partie basse du maxillaire (os alvéolaire) et recul du point A. Ce recul est plus ou moins associé à une bascule vers le bas et vers l’arrière, selon le réglage des branches et selon le type de croissance:
  — léger déplacement postérieur de la fente prérygomaxillaire.
  b) Action sur la denture :
  — correction des relations d’arcades dans le sens antéro-postérieur :
  — réduction du surplomb incisif avec linguo-version des incisives supérieures plus ou moins constante (protection d’incisives apparentes):
  — légère disto-version de l’ensemble des dents des secteurs latéraux:
  — en cas d’endolvéolie maxillaire initiale, apparition de malocclusions transversales -> linguocclusion latérale ou latérodéviation — ce qui est le signe du succès de la thérapeutique.
  c) Effets sur le profil :
  — amélioration des rapports interlabiaux (correction de la béance labiale):
  — amélioration de la protection des incisives par les lèvres, port de la traction moyenne haute avec des forces lourdes.
• Indications.
  Au maxillaire : cas de classe II, division 1, sans D. D. M. avec type de croissance moyen ou horizontal, profil convexe et recouvrement incisif moyen ou diminué. Les dents-supports doivent être stables donc au stade de la denture mixte stable.

Applications.
— soit en denture mixte stable : traitement en deux étapes;
— soit en denture mixte avancée, afin que la deuxième étape orthodontique succède sans hiatus à la première phase orthopédique. Gouttière + activateur = profil rectiligne ou concave et nez familial important, aspect de rétrochéilie inférieure avec type de croissance horizontale.

A la mandibule : cas de classe III avec proglissement, sans brachyanathie maxillaire et sans D. D. M. postérieure et inférieure.

En cas de prouvéolie inférieure prévoir sur la gouttière un (il de Vienne + une plaque maxillaire pour la correction de la linguoclusion des incisives à l’aide de ressorts linguaux.

• Dispositifs associés :
  — en cas de linguoversion des incisives inférieures d’origine fonctionnelle, on peut adjoindre à la F. E. B. maxillaire sur gouttière, un pare-choc à la mandibule.
  — en cas de supraclusion initiale, il est possible d’associer une F. E. B. sur gouttière, au maxillaire, et un dispositif multi-attaches simplifié prenant appui sur les deuxièmes molaires temporaires et incisives, pour la correction d’un recouvrement incisif excessif.
• Contre-indications :
  — face longue + + ;
  — D. D. M. postérieure ;
  — disto-version initiale des premières molaires;
  — supraclusion incisive inférieure accentuée.
  — si le plan de traitement prévoit des extractions.

Une exception : en cas de D. D. M. en classe II; le port de la F. E. B. sur gouttière, pour la correction des relations de classe II, peut précéder la procédure des extractions pilotées.

C. La fronde occipito-mentonnière (F. O. M.) (traitement précoce des proglissements mandibulaires).

Définition : dispositif extra-oral destiné à exercer une pression antéro-postérieure ou verticale sur le menton, d’application très précoce.

Description : cet appareil comporte un casque de traction qui peut être placé, soit sur le sommet du crâne (traction verticale), soit au niveau pariétal (traction oblique), une mentonnière et des bandes élastiques reliant le tout. Il est, en général, préfabriqué.

Mode d’action :
— la mandibule effectue une rotation postérieure:
— la croissance verticale du condyle est freinée.

Indications : de 3 à 6 ans maximum, en denture temporaire : proglissement mandibulaire en classe III sans brachyanathie maxillaire prononcée en denture temporaire ou prognathie légère; contention du traitement de ces anomalies.

Traitement actif : la force exercée est initialement de 150 à 300 g. Elle est progressivement augmentée jusqu’à 500 g, et même plus fortement si l’enfant le supporte. Ce dispositif doit être porté 12 à 15 heures par jour et au cours d’un repas — entre 6 mois et deux ans maximum.
Il est souhaitable de faire porter une gouttière maxillaire pour désengréner les dents.
Si au bout de 6 mois aucune modification importante ne s’est produite, interrompre le port.

Contention : la F. O. M. est ensuite utilisée comme contention la nuit. Le contrôle s’effectue toutes les six semaines à deux mois.

D. Le masque de Delaire (traitement des brachyanathies maxillaires).

Définition : le masque de Delaire est un dispositif orthopédique comportant deux points d’appui sur le front et sur le menton, qui constituent l’ancrage, et un arc double, à l’arcade maxillaire, relié au masque par des tractions élastiques. Il permet d’appliquer

Indications :
— traitement des brachyanathies maxillaires (ou des rétrographies maxillaires) sans anomalie majeure au niveau de la mandibule ;
— traitement des séquelles des fentes labio-maxillaires.

Description :
a) Le masque : préfabriqué, ou réalisé au fauteuil et au laboratoire.
b) L’arc double intrabuscul : arcs palatin et vestibulaire au 10/10e de millimètres soudés sur 16 et 26 et comportant deux crochets pour traction élastique antérieure.
L’arc est ligaturé à toutes les dents: éventuellement, gouttière scellée en denture mixte ou temporaire avec 2 crochets de traction antérieurs.
c) La traction élastique : la force est produite par des élastiques tendus entre les crochets de l’arc vestibulaire et l’entretoise du masque, son intensité doit se situer entre 1 et 2 kg.
d) La surélévation mandibulaire : en principe, déconseillée et inutile, sauf en cas de fente labiale ou de supracuation importante et si la traction est faible.

Conduite du traitement : Port : exercer très rapidement une traction très forte, dirigée au maximum vers le bas.

Durée du traitement : la correction de l’anomalie maxillaire est obtenue entre trois mois et un an.
Le moment d’application :  l’auteur l’utilise chez de très jeunes enfants, en denture temporaire, en denture mixte stable (période la plus favorable) et en denture adulte jeune.

Effets du masque facial :
a) Effets orthodontiques : vestibulo-version des incisives supérieures.
b) Effets orthopédiques :
— effet de « tiroir », au maxillaire, l’ensemble de l’arcade dentaire se déplace vers l’avant, la base alvéolaire glisse antérieurement sur sa base osseuse:
— disjonction de la suture maxillo-palatine transverse : elle se produit avec des forces lourdes (1.5 à 2 kg);
— si le réglage est défectueux (direction de traction trop haute) → bascule du maxillaire vers le bas qui entraîne une rotation postérieure de la mandibule.

Conclusion : si ce dispositif est bien porté et bien réglé, il permet des corrections orthopédiques spectaculaires.
La récidive peut s’observer en fonction d’une forte tonicité labiale supérieure, d’un recouvrement incisif insuffisant.

E. Le quadrhélix

Définition : appareil fixe d’expansion soudé sur deux bagues molaires et utilisable au maxillaire. Il existe une variante à la mandibule dénommée « Bihelix ».

Description : arc palatin en fil rond de fort diamètre (036 inch), comportant 4 boucles hélicoïdales (d’où le nom de Quad’hélix). Cet arc est soudé sur 2 bagues ajustées sur les premières molaires supérieures.

Mode d’action : il provoque une rotation distolinguale des molaires et une expansion au niveau des molaires, prémolaires et canines, en modifiant leur inclinaison axiale. En conséquence, le périmètre d’arcade est augmenté au niveau antérieur.

Pose : avant scellement, activation immédiate d’environ 8 mm (+) des bras latéraux (forme en W).

Activation : toutes les 6 semaines, à l’aide d’une pince à trois mors courbée (pince « 3 becs ») :
— l’activation au niveau antérieur (emplacement n° 1) provoquera une rotation mésio-vestibulaire des premières molaires et une expansion à ce niveau:
— l’activation au niveau latéral (emplacement n° 2) permet l’expansion transversale des secteurs latéraux et la rotation disto-vestibulaire des deuxièmes molaires (compense le premier mouvement).
On recherchera une hypercorrection : cuspides primaires supérieures en contact avec les cuspides primaires inférieures ; cette hypercorrection récidivant après dépose.

Durée de port : la durée totale de l’expansion ne doit pas dépasser trois mois.

Indications :
— endoalvéolie maxillaire avec latéro-déviation;
— préparation d’ancrage (rotation disto-linguale des premières molaires) ou moyen d’ancrage (méthode de Ricketts).
Remarque : ce dispositif est d’un maniement très délicat. Entre des mains peu avertis, il peut provoquer des catastrophes.

F. Tractions intermaxillaires TIM :

Définition : traction exercée par des élastiques tendus entre les deux arcades, et placés par le patient sur un dispositif fixe (en technique Edgewise, Ricketts, Begg, etc.).
Les points d’accrochage sont antérieurs ou latéraux et vestibulaires ou linguaux.
La résultante des forces est oblique ou verticale.

La force est modulable en fonction du diamètre de l’élastique et du mode de port (port continu ou discontinu).
N.B.: la coopération du patient est déterminante dans l’efficacité de ce dispositif.

Les différents types de T. I. M. et leur mode d’action.

• Élastiques obliques.

Élastiques de classe II: points d’accrochage : 36 et 46 (ou 37 et 47) V ou L et 13 et 23 ou mésial aux canines V.
Elastiques de classe III : points d’ancrage : 16 et 26, V ou L et 43 et 33 V.

• Élastiques verticaux :
  a) Élastiques verticaux antérieurs : points d’accrochage : élastiques « en carré » sur 2 ou 4 incisives supérieures et inférieures V ou L.
  — Indication : correction des béances antérieures avec sourire édenté.
  — Contre-indication : lève supérieure courte, les T. I. M. verticales entraînant une aggravation du sourire gingival.
  Remarque : ces élastiques sont assez gênants à porter et difficiles à accepter par le patient.
  b) Élastiques verticaux postérieurs : points d’accrochage : vestibulaire sur une dent (dents cuspidées) et lingual sur l’antagoniste (élastiques de « crisscross ») Exemple : 16 L → 46 V.
  — Mode d’action : résultante des forces : molaires supérieures : vestibulo-version et égression, molaires inférieures : linguo-version et égression.
  — Indications :
  . linguoclusion des prémolaires et molaires.
  . vestibuloclusion exagérée des prémolaires et molaires maxillaires (16 V → 46 L).
• Élastiques horizontaux. — Élastiques transversaux unimaxillaires, pour la correction d’une vestibuloclusion exagérée antérieure (canine ou première prémolaire). Exemple : 13 L → 23 L.

La thérapeutique orthopédique

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

La thérapeutique orthopédique