La thérapeutique orthopédique

La thérapeutique orthopédique

Les traitements orthopédiques constituent une partie de l’arsenal thérapeutique dont on dispose pour traiter les anomalies squelettiques.

Ils ont pour objet la modification de la forme ou des rapports relatifs des structures maxillo-faciales.

Grace à la thérapeutique orthopédique, il est possible de diriger la croissance faciale et profiter de ce changement grâce à des appareils mécaniques activés pour stimuler ou au contraire bloquer la croissance d’une région donnée.

1. Définition :

L’orthopédie maxillaire ou faciale ou mieux orthognathie est l’art de changer significativement l’architecture des mâchoires, surtout en changeant leur croissance. Donc elle a pour but de guider la morphogenèse maxillo-mandibulaire pendant la croissance. Elle se fait précocement et doit être complétée par une thérapeutique orthodontique afin d’améliorer l’occlusion des mâchoires et d’éviter ainsi les récidives.

Elle peut être fonctionnelle ou mécanique :

• La thérapeutique orthopédique fonctionnelle : emploie des forces musculaires (forces intrinsèques) par l’intermédiaire d’un appareil responsable d’une réadaptation tissulaire.
• La thérapeutique orthopédique mécanique : utilise des dispositifs actifs qui modifient directement la forme des maxillaires (forces extrinsèques).

2.  L’orthopédie fonctionnelle :

L’orthopédie fonctionnelle est une thérapeutique destinée à modifier ou à activer une fonction pour modifier la forme d’une structure.

Emploie des forces musculaires (forces intrinsèques) par l’intermédiaire d’un appareil responsable d’une réadaptation tissulaire.

1. Les activateurs :

Les activateurs de croissance sont des appareils orthopédiques fonctionnels qui induisent une position de morsure mandibulaire thérapeutique inhabituelle, reproductible, et guidée par un positionnement occlusal, muqueux ou mécanique.

Cette position qui génére une activation de la musculature masticatrice et une réponse orthopédique, d’où leur nom d’«activateur ». La surélévation et l’hyperpropulsion mandibulaire constituent les éléments inducteurs des modifications observées.

1. Les activateurs rigides :

L’appareil de référence est le Monobloc de Robin (1902) qui correspond à un bloc de résine épousant la partie interne du maxillaire et de la mandibule et construit en propulsion.

1. Activateur de classe II d’Andresen(1931) :

L’activateur correspond à un monobloc de résine (construit à partir d’une position de propulsion mandibulaire), auquel on a ajouté un bandeau vestibulaire en acier et un vérin d’expansion transversale.

• Effets d’activateur d’ d’Andresen :

Effets orthopédiques :

• L’activateur d’Andresen est utilisé en hyperpropulsion, provoque une contraction des muscles ptérygoïdiens latéraux, ce qui stimule l’activité des centres de croissance mandibulaire.
• Mise en tension des muscles rétropulseurs. Celle-ci entraîne une force inverse de recul maxillaire qui est transmise, par l’intermédiaire de l’activateur, au maxillaire qui est alors freiné dans sa croissance sagittale.

Effets orthodontiques :

• Egression molaire.
• Lingo-version des incisives supérieures et vestibulo-version des incisives inférieures.
• Translation distale de l’arcade supérieure et mésiale de l’arcade inférieure.

Age d’application :

Le moment de choix se situant avant que le patient n’atteigne son pic de croissance.

Port : 12 heures par 24 heures (la nuit); contrôle toutes les 4 à 5 semaines;

• meulage des régions postérieures inférieures, après plusieurs séances, ce qui permettra égression des molaires et des prémolaires.

indications de l’activateur d’ d’Andresen :

• Classe II/1 à responsabilité mandibulaire sans DDM.
• Mésodivergence, hypodivergence des bases osseuses.
• Classe II/2 transformée en classe II/1 après levée de la supraclusion. contre indications :
• Face longue.
• DDM.
• Béance squelettique.
• Difficultés respiratoires (Asthme).

2. Activateur de classe III d’Andresen

Correspond à un monobloc de résine construit en rétropulsion forcée, auquel il a été ajouté un arc d’Eschler qui contrôle cette rétropulsion forcée.

• Indications:

L’indication principale est la prognathie mandibulaire secondaire, notamment à une antépulsion linguale.

2. Activateurs propulseurs à butée:

Ils se distinguent par un dispositif de propulsion qui guide mécaniquement la mandibule en s’appuyant sur les ensembles dentoalvéolaires maxillaire et mandibulaire, soit par des bases en résine, soit par des dispositifs fixes.

1.  Les bielles : Elles peuvent se situer :

– Vestibulairement, entre les arcades supérieures et inférieures (Bielles de HERBST sur gouttière ou sur une thérapeutique fixe muliattache).

Médialement, entre les plaques : supérieure et inférieure (Bielles ou propulseur de MARTINE TAVERNIER

2. Le JASPER JUMPER

Introduit récemment dans le monde de l’orthodontie, il est une modification de l’appareil de HERBST. Les pièces télescopiques rigides sont remplacées par des pièces élastiques constituées de ressorts en forme de spirale recouverts par du caoutchouc. Cette élasticité permet des mouvements masticatoires notamment dans le sens transversal.

3. Les activateurs élastiques ou composites :

Ils ont un dispositif de propulsion de la mandibule qui laisse une liberté de mouvement à celle-ci tout en la guidant, ce n’est pas le cas pour le monobloc rigide qui donne une seule référence de morsure.

a. Appareil de FRANKEL

Appareil amovible fonctionnel appelé: « régulateur de fonction » qui présente : Un arc transpalatin .

Un écran lingual avec résine et boucles sur les faces linguales des incisives. Des écrans vestibulaires latéraux.

Des pelotes labiales

Un bandeau vestibulaire rétro-incisive

Permet une expansion passive de la matrice fonctionnelle periostée grâce aux pelotes labiales et aux écrans jugaux placés à distance (2 à 3mm) des procès alvéolaires qui repoussent la musculature, favorisant l’effet de la langue.

L’avancée mandibulaire est assurée par l’écran lingual qui s’appuie sur la muqueuse linguale mandibulaire.

4.  les activateurs souples:

Gugino et Yoshii ont pensé à utiliser les propriétés élastiques d’un matériau pour construire des appareils souples en élastomère injecté : le polyvinyle silicone.

L’appareil est constitué d’une gouttière bimaxillaire dont la construction est effectuée à partir d’une maquette thérapeutique qui intègre les objectifs de

traitement orthopédique et/ou orthodontique, réfléchis et définis par le praticien pour le patient concerné.

3. Orthopédie mécanique :

Utilise des dispositifs actifs qui modifient directement la forme des maxillaires (forces extrinsèques).

1. Le disjoncteur :

C’est un dispositif fixe, utilisable au maxillaire et permet une expansion rapide du maxillaire par une disjonction de la suture médio-palatine.

1. Les disjoncteurs à bagues :

En fonction de leurs ancrages on distingue :

Le disjoncteur de HAAS et HYRAX qui comporte 4 bagues scellées sur les 1ères molaires permanentes et 1ères prémolaires ou 1ères molaires temporaires.

Le disjoncteur de SCHEIDMAN à 2 bagues.

L’appareil conseillé est constitué de 4 bagues ajustées sur les premières molaires et les premières prémolaires (14, 24, 16, 26) et solidarisées par un vérin de fort diamètre (Hyrax).

2. Disjoncteur sur gouttière :

Il se différentie du disjoncteur sur bagues par ses gouttières qui recouvrent les secteurs latéraux et qui sont scellées directement sur les dents. Noter que sur cet appareil, on peut réaliser des crochets et les incorporer dans la gouttière pour pouvoir accrocher des élastiques sur un masque orthopédique de Delaire.

Mode d’action du disjoncteur:

• Ouverture de la suture intermaxillaire plus en avant qu’en arrière et en bas qu’en haut et une légère avancée du point A.
• Bascule vers le bas et vers l’avant du plan palatin.

Activation :

Une clé attachée à un long cordonnet, pour éviter sa déglutition réalisant un quart de tour toutes les 12 heures.

Trois signes montrent la réalité de la disjonction:

– apparition aux environs du sixième jour, un petit diastème entre les centrales supérieures,

• quelques jours après, sera l’apparition de la respiration nasale.

-A la fin du mois, un nouveau cliché en incidence verticale de Belot montre l’écartement des lames palatines droite et gauche.

• Indications :

• endognathie maxillaire avec troubles respiratoires ;
• brachygnathie maxillaire en classe III, avec endognathie.
• Chez des patients présentant une croissance horizontale ou moyenne.
• séquelles des fentes labio-palatines.
• ​

2. Le quad hélix :

C’est un arc palatin conçu par RICKETTS qui comporte 4 boucles internes, procurant ainsi la souplesse d’action nécessaire. Il permet une expansion lente avec des forces continues et plus douces que celles du disjoncteur (500g), il met en tension la suture médio-palatine en sollicitant sa croissance chez les patients moins de 12 ans.

• Il induit une adaptation plus physiologique des tissus suturaux et peut être utilisé en denture temporaire, mixte ou permanente.
• Indiqué pour l’endoalvéolie maxillaire associée ou non à une latérodéviation,

Il est confectionné au fil rond (0,36 “) et comporte 4 boucles hélicoïdales (2 antérieures et 2 postérieures), Il est soudé aux bagues des molaires d’ancrage.

L’activation se fait toute les 6 semaines :

• Soit, en descellant les bagues pour une nouvelle ouverture des bras.
• Soit en bouche à l’aide de la pince 3 becs, qui sera appliquée sur la partie centrale et latérale du dispositif. Cela induit une rotation disto-palatine des molaires supérieures. On recherchera une hypercorrection: cuspides primaires supérieures en contact avec les cuspides primaires inférieures; une hypercorrection qui va récidiver après dépose.

3. Le Bi-Helix

C’est un arc lingual identique au Quad-Helix mais ne comporte que 2 boucles d’après son nom. Il permet une expansion et une correction des troubles

transversaux à l’arcade inférieure.

Description : il est confectionné au fil (0,36 ‘’)

• ses bras latéraux doivent s’appliquer sur les prémolaires et canines, et être de longueurs égales pour une meilleure répartition des forces.
• Sa partie antérieure doit être proche mais non en contacte de la partie linguale du bloc incisif.

4. Les forces extra buccales :

Les forces extra-orales sont des dispositifs, dont la caractéristique commune est de prendre appui (ancrage) sur le massif crânio-facial, permettant ainsi le déplacement des éléments dento-squelettiques sans sollicitation de l’ancrage intra oral et donc sans perte d’ancrage ni mouvements parasites.

1. Les FEB à traction antéro-postérieure :
2. FEB sur bagues:

C’est un dispositif mécanique amovible. Permet d’exercer une force intermittente lourde, à direction antéro- postérieure sur les molaires sans prendre appui sur les dents antérieures.

Elles sont utilisées soit :

• Provoquer un déplacement de la molaire : Distalisation Égression Ingression ;
• Ancrage : Maintenir la molaire alors que d’autres forces tendent à la déplacer
• Pour agir sur le maxillaire: par freinage de sa croissance antéro- postérieure.

Description du dispositif:

• Bagues ;
• Arc facial ;
• Ancrage externe (pariétal, occipital, cervical) ;
• Elastiques (éléments dynamiques).

• Principes Généraux:
  • Nécessitent une excellente coopération du patient.
  • Permettent des modifications squelettiques et dentaires :
  • La version du plan palatin.
  • La rotation mandibulaire dans le sens de la fermeture ou de l’ouverture de l’articulé(en fonction de la direction de la traction).
  • La modification du plan occlusal, Le mouvement distal des dents, L’égression ou l’ingression).
  • Renforcent l’ancrage selon les besoins mécaniques du traitement.
• Effets de forces exo buccales sur bagues : Au niveau des dents

Qutres mouvements sont observés : version translation, égression , ingression, en fonction de la direction de la traction (haute, moyenne, basse).

Au niveau du maxillaire :

• Le plan palatin (ENA-ENP) s’incline, en fonction de la direction de la traction.
• Le déplacement, lié à la croissance, du maxillaire vers l’avant est sensiblement réduit. Cette action intéresse non seulement les molaires mais encore les incisives et le point A.

Au niveau de la mandibule :

L’égression molaire dans le cas de traction basse entraine une rotation postérieure de la mandibule.

• Indications des FEB sur bagues:

1. Classe II /1 classe II/2 d’Angle nécessitant un recul molaire ou maxillaire.
2. Auxiliaire renforçateur d’ancrage.
3. Contention.
   • Contre Indications des FEB :

1. Hyperdivergence faciale.
2. Encombrement postérieur qui serait aggravé par le recul molaire.
3. Absence de coopération du patient.
4. Profil concave.
5. Apex molaire non fermé.
6. FEB sur gouttière :

• Définition:

Ce sont des FEO dont l’arc interne est noyé dans une gouttière, englobant toute l’arcade maxillaire, il permet donc d’appliquer une force orthopédique à

l’ensemble de l’arcade maxillaire.

• BUT:

Appliquer des forces extra-orales aux arcades dentaires, qui sont transmises à l’os maxillaire afin de freiner le développement du maxillaire supérieur vers

l’avant et de faciliter la rotation antérieure et le déplacement de la mandibule vers l’avant.

• Effets :

Effets dentaires : des mouvements d’ingression ou d’égression se font dans le sens vertical.

Linguoversion des incisives maxillaires

Distalisation de l’ensemble de l’arcade maxillaire

Effets sur le maxillaire

Selon l’orientation et la longueur des branches externes, on aura:

• une réduction/une augmentation du recouvrement incisif.
• une faible augmentation/ diminution de la hauteur faciale postérieure.
• Indications :

Classe II division 1 sans DDM avec une croissance type moyenne ou horizontale, profil convexe, recouvrement incisif moyen ou diminué.

3. Les FEB sur activateur :

Le choix de la combinaison activateur F.E.O a pour but essentiel de mieux contrôler les effets de l’activateur.

4. Les frondes occipiti mentonnière :

• Description de l’appareil
  1. Élément d’ancrage cranien
  2. Élément élastique
  3. Mentonnière: préfabriquée ou confectionnée en résine et comportant 2 crochets.
• Indications
• Indiquée dans le traitement précoce des proglissements de 3 à 6ans

(interrompre au bout de 6 mois).

• Traitement précoce des CL III par prognathie mandibulaire.
• Contention après correction.
• Contrôle de la croissance verticale de la face.

2. FEO à traction postéro-antérieure :

a) Le masque de DELAIRE :

• Description

Ancrage extra oral qui prend appui sur le front et le menton. Il existe deux types de masques soit à cadre (Delaire / Verdon) soit à tige médiane ( Petit).

Dispositif intra-oral : qui peut être :

• Un double arc scellé sur les bagues des secondes molaires temporaires ou les premières molaires permanentes maxillaires .réalisé en fil rigide (0,9)et Comporte des crochets ou des spires au niveau distal de l’incisive latérale.
• Une gouttière englobant toute l’arcade maxillaire dans son ensemble et comportant des crochets de traction inclus dans la résine en distal des incisives latérales.
• Un disjoncteur: Dans les cas ou la rétrognathie maxillaire est associée à une endognathie.

Élastiques de traction :

Intensité : 600g à 800g selon Hickham.

• -800g à 1500g selon Delaire.

Le port: est de 14 h/J.

• Effets du masque facial

Permet de solliciter la croissance antérieure du maxillaire par stimulation de la suture maxillo-palatine.

Base du crâne

-Augmentation de la longueur antérieure de la base du crane.

-Déplacement antérieur et supérieur du nasion.

Maxillaire

-Descente et avancée du point A de

-Un mouvement vers le bas et en avant de ENA, le plan palatin descend de 4mm.

-Augmentation de la longueur de la base maxillaire ENA- ENP.

Mandibule: Freinage de la croissance mandibulaire et rotation postérieure de la mandibule.

Au niveau dentaire:

-Glissement antérieur de l’arcade alvéolaire supérieure sur sa base osseuse.

-Vestibulo-version des incisives supérieures.

-un mouvement vers le bas du plan occlusal antero-supérieur une rotation horaire.

Les tractions intermaxillaires :

1. Définition :

Les tractions intermaxillaires sont des auxiliaires intra-oraux constitués par des anneaux élastiques tendus entre les deux arcades.

Ils présentent différentes tailles et épaisseurs, suivant les forces délivrées, ils sont fabriqués en silicone, en latex chirurgical, en caoutchouc.

La force délivrée est modulable en fonction de leur épaisseur et de leur

diamètre ainsi que de la durée de port journalier.

La force indiquée par le fabricant correspond à la force délivrée lorsque l’élastique est étiré de trois fois son diamètre.

2. Avantages :
   • Mis et enlevés par le patient
   • – Pas de nettoyage, ils sont jetés après usure
   • – L’intensité de leur force augmente par le mouvements d’ouverture et de fermeture buccale.
   • -Pas d’activation à réaliser par l’orthodontiste
3. Inconvénients:

La salive diminue leur élasticité et leur force donc la force n’est pas constante. Après 2 heures en bouche le module de force élastique décroît de prés 30 %.

Le patient peut les accrocher d’une manière erronée.

4. Indications et contre-indications

Les tractions intermaxillaires sont fréquemment employées pendant les traitements orthodontiques :

• pour corriger les relations inter arcades dans les trois dimensions de l’espace ;
• pour orienter l’effet mécanique de l’arc et contrôler ses effets parasites;
• pour parfaire l’intercuspidation dans les phases de finition ;
• en contention post-chirurgicale.
• Leur principale contre-indication est liée aux mouvements d‘égression des dents d’ancrage et de rotation des arcades qui doivent les faire éviter chez les patients hyperdivergents a rotation postérieure de la mandibule.
• Des précautions et une surveillance accrue sont recommandées chez les sujets présentant des troubles articulaires, surtout lorsque des forces antéropostérieures sont exercées sur la mandibule.
• Le choix d’élastiques sans latex permet de les prescrire chez des sujets allergiques.

5. Principaux types de tractions intermaxillaires
6. Tractions obliques:

• Les tractions intermaxillaires de classe II:

Tendues de la partie postérieure de l’arcade mandibulaire a la partie antérieure de l’arcade maxillaire et visent a corriger un décalage occlusal de classe II.

• Effets des TIM de classe II:

Action sur l’arcade maxillaire:

-L’arcade supérieure recule distalement

-Les incisives supérieures deviennent plus verticales

-Toutes les dents sont distalisées. Action sur l’arcade mandibulaire:

-L’arcade inférieure dans son ensemble subit une translation mésiale.

-La molaire inférieure fait une extrusion occlusale avec version corono-mésiale.

-Les incisives inférieures se versent vestibulairement. Action sur le schéma facial:

-La mandibule fait une rotation postérieure

-Le menton s’avance

-La hauteur faciale inférieure augmente avec l’intensité de la force utilisée et la durée de port de l’élastique.

Indications. Ces élastiques sont indiques dans le traitement des classes II :

• pour le recul en masse ou sectoriel de l’arcade maxillaire,
• pour mésialer en masse l’arcade mandibulaire ou pour perdre de l’ancrage postérieur a la mandibule,

contre-indications;

En raison de leur effet vertical, ils sont a proscrire chez les sujets hyperdivergents, a tendance a la rotation posterieure et chez les patients présentant un sourire gingival.

Ces tractions intermaxillaires sont également contre-indiquées en cas de

vestibuloversion des incisives mandibulaires qu’elles tendent a aggraver.

• Les TIM de classe III:

Sont tendues de la partie antérieure de l’arcade mandibulaire a la partie

postérieure de l’arcade maxillaire.

Action des TIM de classe III:

Action sur l’arcade maxillaire:

-Avancement avec version mésiale et égression de la première molaire

-Léger avancement maxillaire.

-Version vestibulaire des incisives supérieures Action sur l’arcade mandibulaire:

-Distalisation de l’arcade inférieure

-Extrusion des incisives inférieures

-Version linguale des incisives inférieures

 Action sur le schéma facial:

-Rotation postérieure de la mandibule

-Le menton descend et recule

-La hauteur faciale inférieure est augmentée

• Indications et contre-indications:

Elles sont indiquées dans :

–– la rétraction des incisives mandibulaires et la correction d’une occlusion inversée antérieure,

• la correction d’une classe III occlusale par mouvement en masse des deux arcades.

A cote des contre-indications des TIM en fonction de la typologie verticale, l’utilisation de TIM de classe III est contre-indiquée en cas de dysfonction articulaire.

• Tractions intermaxillaires en diagonale:

Ancrées sur une canine maxillaire et sur la canine mandibulaire controlatérale, participent a la correction des asymétries et particulièrement a celle du décalage des médianes incisive. Elles sont responsables d’une bascule frontale parasite du plan d’occlusion.

2. Les tractions intermaxillaires croisées:

Ce sont des élastiques tendus de la face linguale d’une ou plusieurs dents a la face vestibulaire de leurs antagonistes pour corriger les rapports transversaux.

Le plus souvent, elles joignent la face palatine d’une molaire maxillaire a la face vestibulaire d’une molaire mandibulaire pour corriger une occlusion inversée latérale. Elles peuvent renforcer l’action de dispositifs d’expansion ou de contraction.

3. Les tractions intermaxillaires verticales:

Les élastiques antérieurs en carré, en U, en W et en M pour fermer les béances antérieures ;

Les élastiques d’intercuspidation qui peuvent fermer des béances latérales mais qui sont le plus souvent utilises pour parfaire l’occlusion en fin de traitement

La thérapeutique orthopédique

Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

La thérapeutique orthopédique