La thérapeutique non chirurgicale
La thérapeutique non chirurgicale
I- Introduction :
Le traitement des MP à longtemps eu pour objectif l’élimination des lésions particulières de la MP (les poches)
Depuis peu, la mise en évidence des germes anaérobies spécifiques à l’origine de la MP conduit à privilégier une thérapeutique étiologique visant à éliminer les bactéries pathogènes.
Les traitements non chirurgicaux, faisant intervenir des agents anti-infectieux (ATB, ATS) montrent d’après l’ensemble des études longitudinales une efficacité à long terme équivalente aux traitements chirurgicaux .
II- Définition :
C’est l’ensemble des moyens physique et chimique mis en jeu afin d’arrêter la progression de la maladie parodontale.
III- Les objectifs du traitement non chirurgical :
Les objectifs du traitement non chirurgical se recoupent sensiblement avec ceux des traitements chirurgicaux :
– Réduction du nombre total des bactéries
– Réduction du nombre de pathogènes
– Réduction de la quantité d’endotoxines
– Rétablissement d’une flore compatible avec la santé parodontale
– Gain d’attache
– Maintien des résultats à long terme.
VI- Modalités thérapeutiques:
1- L’approche mécanique : voir cours précédent
2- L’approche médicamenteuse :
VII- Chimiothérapie : (approche médicamenteuse de la TNC)
Il apparait de plus clairement que le traitement strictement mécanique des parodontites serait grandement amélioré si l’on exploitait les multiples possibilités de traitement médicamenteux, possibilités qui pourraient amener le taux de réussite des traitements (réduction des poches, gain d’attache clinique) au niveau des méthodes chirurgicales
(Drisko 2001, Quirynen et al. 2002)
L’efficacité du traitement mécanique varie en fonction du pathogène parodontal car :
- certains micro-organismes sont capables de s’attacher aux tissus parodontaux et les envahir. Exemple : (Aa).
- Certains micro-organismes sous gingivaux sont difficiles à éliminer en raison de leur localisation dans les zones peu accessibles comme les furcations. Exemple : (Pg).
- Certains troubles du système et des fonctions tel que le stress, favorisent la résistance de certains pathogènes. exemple: (Pi) et (Fn).
1- Voie générale :
a- Choix de l’ATB : se porte sur ;
– Le type de la lésion
– L’espèce bactérienne concernée
– Caractéristiques pharmacologiques de l’ATB à savoir ; spectre d’action, diffusion, disponibilité.
b- Monothérapie :
→ Les Cyclines : ATB bactériostatique à spectre très large, actif sur le AAC, PI, PG.
Il offre une bonne diffusion tissulaire et osseuse, action anticollagénique, inhibition de l’activité des enzymes protéolytiques, les plus utilisées en parodontologie ; – Chlorhydrate de tétracyclines 250mg
1g/j pdt 2à3 semaine 1/2h avant les repas
– Doxycyclines 200mg les 2 premiers jours et 100 mg les 12jours qui suivent.
Indiquées pour les PJ localisées.
→ Le métronidazole : est la molécule antibiotique de choix, bactéricide, très actif sur les anaérobies (bacteroides, PG, spirochètes)
Posologie : 250mg 3xj pdt 7 à 10j
Indiqué : GUN, PUN.
→ Les macrolides : ATB bactériostatiques, exp ; érythromycine, spiramycine, clindamycine, peu utilisée en monothérapie.
→ Les B lactamines : ATB bactéricide à large spectre leur prescription se heurte au problème de résistance des bactéries G- capable de produire la B lactamase, ce qui limite son utilisation en monothérapie.
c- Les associations :
→ Leurs intérêts :
– Permet d’élargir le spectre antimicrobien de chaque molécule
– Prescrire des doses plus faibles de chaque ATB
– Profiter de la synergie qui en découle
→ Les associations les plus utilisées en parodontologie :
* Amoxicilline + Acide clavulanique : « Augmentin »
– En vue d’inhiber l’action des B lactamases
– Actif sur les PG, Pi
– Présentation : 250mg, 500mg
– Posologie 500mg toutes les 8h pdt 10j
– Indication : parodontite réfractaire
* Métronidazole + Amoxicilline :
– Action synergique et à large spectre
– Posologie :250mg 3x/j de métronidazole + 500mg 3x/j amoxicilline pdt 7 à 10 j
– Indication : PJG, PPR, P.réfractaire
* Spiramycine + Métronidazole : « Rodogyl »
– Actif sur les PG, AAC
– Posologie :
– Indiqué : abcés parodontal (suppuration)
2- La voie locale :
a- Procédés à libération rapide :
→ Définition : c’est un acte qui vise à introduire à l’aide d’une seringue ou d’un hydropulseur une solution d’ATB pour la désinfection, la stérilisation et l’oxygénation des poches parodontales afin de stabiliser l’évolution de la MP.
→ Objectifs :
– Contrôle de la PB et perturbation de la flore sous gingivale
– Aseptiser et oxygéné la poche
– Stabiliser la lyse osseuse
– Eviter la réinfection
→ Indications : étant donné le coût et le temps passé, et le fait que le trt mécanique donne des résultats cliniques et micro biologiques équivalents, il est injustifié d’utiliser ces molécules en 1er intention au cours de la thérapeutique initiale.
– Se fait après pose d’un diagnostic micro biologique préalable
– Patients motivés
– Après drainage d’un abcès parodontal
– Sur des sites devant recevoir une technique de régénération
– Les lésions inter radiculaires
→ Principes et intérêts :
– Lavage des poches donc désinfection ou stérilisation
– Action mécanique provoquant une désorganisation de la flore sous gingivale
– L’effet de jet pulsé de façon intermittente oxygène la flore de la poche et détruit les bactéries anaérobies
→ Protocole opératoire : l’irrigation se fait à l’aide d’une seringue jetable à embout plastique, l’embout est introduit jusqu’au fond de la poche ou à l’aide d’un hydropulseur.
Le produit est injecté jusqu’au remplissage complet de la poche et débordement.
→ Les produits :
∙ Les ATB :
– Tétracyclines : Pj localisée ; une irrigation 3x/semaine pdt 3semaines, possède un effet de mordançage de la surface radiculaire ce qui permet une réattache fibrillaire.
– Métronidazole : PPR, PPP, PJ généralisé ; l’irrigation 3x/semaine pdt 3semaines.
∙ Les ATS :
Les antiseptiques ont une place importante dans les traitements parodontaux non chirurgicaux, encore faut-il bien les choisir et bien les employer. Il existe de nombreuses molécules d’antiseptiques qui sont actives sur les parodontopathies ;
– La chlorhexidine : sous forme de digluconate, a des effets bactéricides et bactériostatiques très importants avec une bonne homogénéité d’action sur l’ensemble des germes et une action plus particulière sur les germes pathogènes parodontaux anaérobies.
La molécule est aussi fongicide, active sur le Candida Albicans et présente un pouvoir rémanent qui permet donc un relargage lent en surface ou dans les sites.
– L’eau oxygénée et le bicarbonate de soude : avec la chlorhexidine, ces deux molécules sont à la base de la méthode de KEYES. Leur action est anti-inflammatoire et anti-plaque.
L’eau oxygénée est faiblement antiseptique, mais hémostatique et présente un effet effervescent en présence d’hémoglobine, elle libère de l’oxygène.
– L’hexétidine : l’association de molécules a un effet anti-plaque et inflammatoire en deçà de ceux de la chlorhexidine.
– Le triclosan : peu utilisé.
– La sanguinarine : ses actions anti-plaque, antibactérienne et anti-inflammatoire sont bien inférieures à celles de la chlorhexidine.
b- Procédées à libération lente :
→ Principes et intérêts : l’ATB thérapie locale dans le trt de la MP a pour but d’établir un réservoir antibactérien in-situ à une concentration suffisante et suffisamment longtemps pour éliminer la flore parodontopathogène.
Pour répondre à ses exigences, le support de l’agent actif antimicrobien doit permettre une libération prolongée et contrôlée de celle-ci à une concentration supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI)
Il devrait être également biodégradable, d’application simple et rétentif à la poche.
→ Effets secondaires : quelques études décrivent un phénomène de résistance transitoire après application de tétracycline mais qui est réversible
– Non-adhérence aux surfaces tissulaires du Métronidazole
– Candidose buccale
– Des douleurs
– Un abcès
– Modification du goût
L’existence d’une allergie connue à la molécule ou à son support contre indique son utilisation
b- Procédées à libération lente :
→ Principes et intérêts : l’ATB thérapie locale dans le trt de la MP a pour but d’établir un réservoir antibactérien in-situ à une concentration suffisante et suffisamment longtemps pour éliminer la flore parodontopathogène.
Pour répondre à ses exigences, le support de l’agent actif antimicrobien doit permettre une libération prolongée et contrôlée de celle-ci à une concentration supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI)
Il devrait être également biodégradable, d’application simple et rétentif à la poche.
→ Les produits :
∙ Gel de métronidazole « ELYZOL » :
Se présente sous forme de gel quand il est mis en place dans les poches parodontales. Celui-ci libère lentement du métronidazole à 25% durant 36h.
Le traitement n’est entrepris qu’après forte réduction de la charge microbienne par hygiène, détartrage, surfaçage radiculaire et irrigation, et il est renouvelé une deuxième fois 8j après la 1er mise en place.
∙ Gel de minocyclines « DENTOMYCINE » : Le gel dentaire de Minocycline à 2% présente les même caractéristique que le gel de métronidazole, à savoir une libération prolongée et une concentration importante qui décroît au bout de 24h.
Les travaux réalisés sur ce produit préconisent son utilisation répétée en 4 applications espacées de 14j.
∙ Fibres de tétracyclines « ACTISITE » : Ces fibres relarguent une concentration suffisante pdt 9j, elles ont une action sur les paramètres cliniques et microbiologiques équivalente au détartrage-surfaçage et peuvent améliorer les résultats lorsqu’elles sont combinées au trt conventionnel, leur principal inconvénient est le temps de mise en place qui est plus important que pour les gels (8min/dent)
∙ Le periochip : indiqué dans le trt de la parodontite chronique dans les poches sup ou égale à 5mm, actif.
L’agent principal est le digluconate de chlorhéxidine (2,5mg) se présente sous la forme d’une lamelle haute de 5mm qui devra être découpée après ajustement.
La concentration efficace du produit se maintient 12j contre 12h avec tout système d’irrigation.
3- Voie mixte :
C’est la combinaison de l’ATBthérapie par voie générale et la voie locale afin d’obtenir une potentialisation d’action.
La thérapeutique non chirurgicale
Les dents de sagesse peuvent provoquer des infections si elles ne sont pas extraites à temps.
Les couronnes dentaires protègent les dents fragilisées par des caries ou des fractures.
Les gencives enflammées peuvent être un signe de gingivite ou de parodontite.
Les aligneurs transparents corrigent les dents de manière discrète et confortable.
Les obturations dentaires modernes utilisent des matériaux biocompatibles et esthétiques.
Les brossettes interdentaires éliminent les débris alimentaires entre les dents.
Une hydratation suffisante aide à maintenir une salive saine, essentielle pour la santé dentaire.