La thérapeutique non chirurgicale
Introduction:
les maladies parodontales sont des maladies infectieuses multifactorielles dont la cause principale demeure la plaque bactérienne. le traitement repose donc sur le principe du control de l’accumulation et de la colonisation bactérienne sur les surfaces dentaires bien avant de s’intéresser aux conséquences de la maladie. devant la vraie poche le thérapeute dispose de deux moyen thérapeutiques; chirurgical ou non chirurgical pour l’élimination de la plaque accumulée particulièrement sur les surfaces radiculaires. chaque méthode répond à des indications distinctes avec des résultats semblables tant que les surfaces radiculaires sont traitées et nettoyées de toutes accumulation bactérienne.
Définition :
C’est l’ensemble des moyens mécaniques et chimiques visant à parfaire progressivement dans le temps les surfaces radiculaires afin de les rendre propres, lisses et aptes à recevoir une nouvelle attache gingivale et encourager éventuellement la régénération des tissus parodontaux. c’est un acte qui est fait sans anesthésie et sans décollement d’un lambeau gingival.
Objectifs de la thérapeutique non chirurgicale:
- réduction du nombre total des bactéries de la plaque particulièrement les bactéries parodontopathogènes
- préparation d’une surface cémentaire compatible avec la santé parodontale (polie et dénuée de toute accumulation de plaque bactérienne et de tartre)
- assainissement du contenu de la poche parodontale
- maintient du résultat de l’assainissement des poches parodontales dans le cadre de la thérapeutique de maintenance.
Indications et limites de la thérapeutique non chirurgicale:
Indication:
- poche parodontale supra osseuse égale ou de moins de 5mm de profondeur sans déformation osseuse ni hyperplasie gingivale ou toute vraie poche dont la surface dure est accessible au débridement manuel sans recourir au décollement d’un lambeau gingival.
- Cette thérapeutique s’adresse également aux patients dont l’état général contre -indique des actes chirurgicaux complexes de longue séances de travail .
- De la même façon, les phases aigues des maladies parodontales (abcès parodontal) relèvent du détartrage – surfaçage radiculaire qui permettra non seulement de soulager la douleur mais également d’initier le processus cicatriciels
- Représente le seul traitement chez les patients non motivés
- comme moyen de thérapeutique de maintenance
Limite:
La thérapeutique non chirurgicale n’a pas de contre indication mais elle est inefficace sur des poches de 6mm ou plus ou toute poche dont le fond est inaccessible au moyens de détartrage et surfaçage radiculaire. La présence d’obstacles anatomiques tel que les furcations, les sillons longitudinaux et autres particularités qui constituent des pièges rétentifs pour la plaque et le tartre rend le débridement “à l’aveugle” une thérapeutique sans effet satisfaisant.
Les procédés de la thérapeutique non chirurgicale:
Le moyen mécanique:
- le détartrage et surfaçage radiculaire
Définition: Le détartrage est l’élimination de la plaque et du tartre à la surface de la dent il est sus gingival pour les dépôts situés sur l’email et sous gingival pour ceux localisées sur le cément…
Le surfaçage radiculaire : l’élimination du cément rugueux infiltré de toxines ou de micro-organisme, dans un but de créer un état de surface radiculaire biologiquement acceptable pour qu’une réattache puisse se produire.
Instrumentations et Techniques
- Instrumentation manuelle : – grattoirs, curette, ciseaux, et limes…
- Instrumentation Ultra -son : – le cavitron , fonctionnant à 25000
Vibrations / S permet le décollement du
Tartre par fragmentation.
Chimiothérapie :
l’action du control de plaque par les moyens mécaniques peut être potentialisée par l’usage d’antibiotiques et d’antiseptiques dont le choix est fonction de la qualité de la plaque bactérienne à savoir plaque polymorphe qui est traitées plus efficacement à l’aide d’antiseptiques ou plaque spécifique qui est neutralisée à l’aide des antibiotiques.
A- les antibiotiques
1- Voie générale :
Indiqué au cours de la phase d’activité de la maladie en cas de maladie générale (où il y a le risque infectieux ; RAA, Cardiopathie, diabète non équilibré) et durant le traitement parodontal actif après confirmation bactériologique (spécificité bactérienne)
→La mono-thérapie :
– Les Cyclines : chlorhydrate de tétracycline, Doxycycline, Minocycline (PJ localisé)
– Métronidazole : Flagyl (GUN, PUN)
– Les macrolides : Erythromycine, Rovamycine.
– Les B-lactamines : Amoxicilline.
→Les associations :
– Amoxicilline + acide Clavulanique : Augmentin (GUN, parodontite réfractaire)
– Métronidazole + Amoxicilline (PJ généralisée, PPP, PPR)
– Spiramycine + Métronidazole (Rodogyl).
La thérapeutique non chirurgicale
2-La voie locale :
a- Procédés à libération rapide :
Définition : c’est un acte qui vise à introduire à l’aide d’une seringue ou d’un hydropulseur une solution d’ATB pour la désinfection, la stérilisation et l’oxygénation des poches parodontales afin de stabiliser l’évolution de la maladie parodontale.
Principes et intérêts :
– Lavage des poches donc désinfection ou stérilisation
– Action mécanique provoquant une désorganisation de la flore sous gingivale
– L’effet de jet pulsé de façon intermittente oxygène la flore de la poche et détruit les bactéries anaérobies
Protocole opératoire : l’irrigation se fait à l’aide d’une seringue jetable à embout plastique, l’embout est introduit jusqu’au fond de la poche ou à l’aide d’un hydropulseur.
Le produit est injecté jusqu’au remplissage complet de la poche et débordement.
Fréquence et le choix de l’antibiotique
– Tétracyclines : Pj localisée ; une irrigation 3x/semaine pdt 3semaines, possède un effet de mordançage de la surface radiculaire ce qui permet une réattache fibrillaire.
– Métronidazole : PPR, PPP, PJ généralisé ; l’irrigation 3x/semaine pdt 3semaines.
b- Procédées à libération lente :
→ Principes et intérêts : l’ATB thérapie locale dans le traitement de la maladie parodontale a pour but d’établir un réservoir antibactérien in-situ à une concentration suffisante et suffisamment longtemps pour éliminer la flore parodontopathogène.
Pour répondre à ses exigences, le support de l’agent actif antimicrobien doit permettre une libération prolongée et contrôlée de celle-ci à une concentration supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI)
Il devrait être également biodégradable, d’application simple et stable dans la poche.
→ Les produits :
∙ Gel de métronidazole « ELYZOL » :
Se présente sous forme de gel quand il est mis en place dans les poches parodontales. Celui-ci libère lentement du métronidazole à 25% durant 36h.
Le traitement n’est entrepris qu’après forte réduction de la charge microbienne par hygiène, détartrage, surfaçage radiculaire et irrigation, et il est renouvelé une deuxième fois 8j après la 1ère mise en place.
∙ Gel de minocyclines « DENTOMYCINE » : Le gel dentaire de Minocycline à 2% présente les même caractéristique que le gel de métronidazole, à savoir une libération prolongée et une concentration importante qui décroît au bout de 24h.
Les travaux réalisés sur ce produit préconisent son utilisation répétée en 4 applications espacées de 14j.
∙ Fibres de tétracyclines « ACTISITE » : initialement le support utilisé (fibres creuses) n’étaient efficaces que 24h, ce qui a amené au développement de support de seconde génération (EVA) contenant des cristaux d’hydrochloride de tétracycline.
Ces fibres larguent une concentration suffisante pdt 9j, elles ont une action sur les paramètres cliniques et microbiologiques équivalente au détartrage-surfaçage et peuvent améliorer les résultats lorsqu’elles sont combinées au traitement conventionnel, leur principal inconvénient est le temps de mise en place qui est plus important que pour les gels (8min/dent)
∙ Le periochip : indiqué dans le traitemen de la parodontite chronique dans les poches sup ou égale à 5mm, actif.
L’agent principal est le digluconate de chlorhéxidine (2,5mg) se présente sous la forme d’une lamelle haute de 5mm qui devra être découpée après ajustement.
La concentration efficace du produit se maintient 12j contre 12h avec tout système d’irrigation.
La thérapeutique non chirurgicale
3- Voie mixte :
C’est la combinaison de l’ATBthérapie par voie générale et la voie locale afin d’obtenir une potentialisation d’action.
B- les antiseptiques:
Les antiseptiques ont une place importante dans les traitements parodontaux non chirurgicaux, encore faut-il bien les choisir et bien les employer. Il existe de nombreuses molécules d’antiseptiques qui sont actives sur les parodontopathies ;
– La chlorhéxidine : sous forme de digluconate, a des effets bactéricides et bactériostatiques très importants avec une bonne homogénéité d’action sur l’ensemble des germes et une action plus particulière sur les germes pathogènes parodontaux anaérobies.
La molécule est aussi fongicide, active sur le Candida Albicans et présente un pouvoir rémanent qui permet donc un rélargie lent en surface ou dans les sites.
– L’eau oxygénée et le bicarbonate de soude : avec la chlorhéxidine, ces deux molécules sont à la base de la méthode de KEYES. Leur action est anti-inflammatoire et anti-plaque.
L’eau oxygénée est faiblement antiseptique, mais hémostatique et présente un effet effervescent en présence d’hémoglobine, elle libère de l’oxygène.
– L’hexétidine : l’association de molécules a un effet anti-plaque et inflammatoire en deçà de ceux de la chlorhéxidine.
– Le triclosan : de la famille des phénols, quand il est incorporé dans des dentifrice (Colgate total®) le triclosan inhibe la colonisation des surfaces dentaires par les bactéries.
– La sanguinarine : ses actions anti-plaque, antibactérienne et anti-inflammatoire sont bien inférieures à celles de la chlorhéxidine.
les antiseptiques sont indiqués dans le traitement des maladies parodontales à flore microbienne polymorphes comme c’est le cas des gingivites d’étiologie simple et locale avec inflammation sévère et des parodontites de l’adulte.
les antiseptiques sont utilisés sous forme de bains de bouche, de gel ou incorporés dans des dentifrices. leur application par irrigation des poches parodontales sont bénéfiques également pour potentialiser l’action du débridement mécanique.
La thérapeutique non chirurgicale
CONCLUSION:
opter pour thérapeutique chirurgicale ou non chirurgicale est fonction des caractéristiques anatomiques des poches parodontales sans omettre de prendre en considération la motivation et l’état général du patient. les deux thérapeutiques font partie d’une même et importante étape du plan de traitement parodontal qui est l’étape de l’assainissement des poches parodontales. les deux thérapeutiques ont donné des résultats comparables quand elles sont réalisées de manière correcte dans les cas dans lesquels elles sont indiquées. il est intéressant également de remarquer que les procédés ainsi que les objectifs de la thérapeutique non chirurgicale sont les mêmes que ceux de la thérapeutique chirurgicale à l’exception de la manipulation de la paroi molle, l’élimination chirurgicale de l’attache épithéliale résiduelle et éventuellement manipulation de l’os alvéolaire; gestes qui sont réalisés durant un assainissement parodontal chirurgical.
La thérapeutique non chirurgicale
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