La thérapeutique fonctionnelle

Introduction :

De nombreuses anomalies en orthopédie Dento-faciale ont pour étiologie les troubles fonctionnels de la respiration, la déglutition, la phonation et de la mastication.

Ces fonctions effectuées d’une façon anormale influencent le comportement neuromusculaire des éléments qui exécutent ces fonctions à savoir les muscles masticateurs, péribuceaux et faciaux qui auront une incidence par la suite sur les éléments auxquels ils se trouvent en contact comme les dents, les procès alvéolodentaires, les Parafonctions se surajoutent à ces phénomènes.

La thérapeutique fonctionnelle, née en Europe au XXème siècle a été longtemps négligée au profit d’autres thérapeutiques utilisant des dispositifs mécaniques permettant de donner des résultats plus évidents et surtout plus rapides, et pourtant nombreuses ont été les observations cliniques qui ont prouvé l’efficacité de la thérapeutique fonctionnelle.

Désormais, elle est une partie intégrante de l’arsenal thérapeutique orthodontique qui se propose par les seules forces naturelles musculaires de corriger des dysmorphoses maxillo-mandibulaires et Dento-alvéolaire.

LA THÉRAPEUTIQUE FONCTIONNELLE :

1. Définition :

La thérapeutique fonctionnelle en orthodontie est l’attitude de traitement qui consiste à rétablir une fonction anormale avec ou sans appareillage et à obtenir des effets orthopédiques et / ou orthodontique secondaires à cette thérapeutique fonctionnelle pouvant eux même contribuer à la correction fonctionnelle.

La thérapeutique fonctionnelle est toute thérapeutique qui consiste en la correction d’une dysfonction à l’origine d’une dysmophose ou à la suppression d’une parafonction ou d’un tic susceptible de perturber le bon équilibre bucco-dentaire.

Ce terme de thérapeutique fonctionnelle englobe aussi tout dispositif utilisé qui se base sur les éléments fonctionnels de la cavité buccale c’est à dire tout élément en lui même passif mais dont l’action est assurée par les éléments fonctionnels notamment musculaires qui assurent les fonctions oro-faciales.

2. Buts de la thérapeutique fonctionnelle :

La thérapeutique fonctionnelle va permettre :

La prévention des dysmorphoses grâce à la motivation précoce des patients sur les problèmes orthopédiques naissant des différents troubles qui peuvent se situer au niveau du système neuromusculaire, des dents, des maxillaires, de l’occlusion…
Soutenir et accélérer le traitement d’ODF
Prévenir les récidive : l’intégration de nouveaux réflexes et d’une posture rectifiée est indispensable au maintien des corrections.

3. Philosophie et principes de la thérapeutique fonctionnelle :

Contrairement aux apparences, l’os est un tissu fragile en perpétuel remaniement, sans cesse résonné, reconstruit sous l’influence des plus minimes causes mécaniques, fonctionnelles, humorales, endocriniennes et circulatoires.

Donc, la forme adulte de l’os est déterminée d’après le schéma génétique mais sous l’influence de l’environnement fonctionnel.

Les forces de pression et d’étirement exercées sur l’os par les muscles lors des différentes fonctions, produisent une modification de l’architecture trabéculaire et de la morphologie de celui-ci de manière qu’il puisse résister à ces forces au maximum.

Il existe un équilibre entre la morphologie de l’os et les stimuli fonctionnels exercés sur celui-ci. Cet équilibre existe même s’il y a une dysharmonie intermaxillaire.
Pour éliminer cette dysharmonie, il faut rompre cet équilibre et exercer de nouveaux stimuli sur l’os.
Là, réside en fait l’essentiel de la thérapeutique fonctionnelle.

Le schéma corporel est en principe figé à l’adolescence tel qu’il s’est établi spontanément à partir d’images motrices qui surviennent fortuitement auparavant par le biais d’acquisition de nouvelles images motrices à partir desquelles l’enfant pourra modifier son comportement habituel.

La thérapeutique fonctionnelle utilise des forces dites « naturelles » représentées principalement par :

Les forces musculaires intrinsèques,
Le pouvoir éruptif des dents (La surélévation incisive entraîne l’égression molaire, le remodelage condylien et donc une modification de la direction de croissance mandibulaire),
La croissance du cartilage condylien,
Le potentiel de la croissance selon l’équation action-réaction.

4. Indications générales de la thérapeutique fonctionnelle :

Elle est indiquée à chaque fois qu’une dysfonction, une parafonction ou un déséquilibre, un décalage de base ou malposition est à l’origine :

D’un décalage de base ou malposition dentaire,
Ou d’un facteur de récidive.

Il suffira de :

Rééduquer les fonctions perturbées,
Supprimer les tics et les habitudes déformantes,
Rétablir un équilibre musculaire rompu pour corriger ces anomalies.

Cas cliniques concernés :

Classe I :
Déviations mandibulaires d’origine musculaire,
Béances par succion de pouce,
Malpositions dentaires dues à une malposition linguale ou à une succion de pouce.
Classe II :
Classe II/1 (rétromandibulie fonctionnelle),
Classe II/2 sans encombrement inférieur.
Classe III :
Causée par une langue basse protrusive,
Promandibulie psychogène,
Déglutition atypique.

5. Facteurs d’indication de la thérapeutique fonctionnelle :

Critères	Indications
Âge et maturation	○ Avant la puberté.
Facteur squelettique	○ Hauteur faciale < 90°.
	○ Hauteur faciale inférieure diminuée.
Maxillaire	○ Angle des plans bimaxillaires < 26° ± 2°.
	○ Angle facial diminué.
Dentaire	Classe I :
	○ Infraclusion incisive et molaire.
	○ Latérodéviation mandibulaire.
(Pas de chevauchement de l’arcade mandibulaire)	Classe II :
	○ Supraclusion incisive inférieure.
	○ Infraclusion molaire.
	○ Rétromandibulie.
	Classe III :
	○ Rotation antérieure de la mandibule.

6. Les possibilités et limites de la thérapeutique fonctionnelle

Mouvements dentaires

Type de mouvement	Possibilités
Version	Possible de façon lente et limitée pour les dents postérieures. Plus rapide à obtenir pour les dents antérieures.
Égression	Possible pour les dents postérieures et très limitée pour les dents antérieures.
Ingression	Semblable encore impossible avec les appareils fonctionnels.
Distalisation	Impossible.
Translation	Impossible.
Redressement d’axe	Impossible.
Torque	Impossible.

Mouvements maxillaires et mandibulaires

Type de mouvement	Possibilités
Déplacement mandibulaire	Aucun déplacement possible avec le traitement seul, sauf celui obtenu par la croissance et la version incisive.
Rotation	Toujours postérieure.
Axe facial	Toujours dans le sens de l’ouverture.
Propulsion	Possible en période de croissance et de denture mixte.
Plan d’occlusion	Changement de l’inclinaison obtenue de façon variable.

Hauteur faciale

Toujours augmentée avec la thérapeutique fonctionnelle.

Ce tableau résume les capacités et les restrictions de la thérapeutique fonctionnelle en orthodontie, mettant en évidence son efficacité pour certains mouvements dentaires et ses limites pour d’autres, ainsi que son impact sur les structures maxillaires et mandibulaires.

7. Les différentes méthodes utilisées en thérapeutique fonctionnelle

Trois grands volets constituent l’approche de la thérapeutique fonctionnelle :

1. Méthodes non mécaniques

Myothérapie :
Techniques visant à rééduquer et renforcer la musculature oro-faciale.
Rééducation fonctionnelle :
Correction des fonctions perturbées (déglutition, mastication, respiration).
Suppression des parafonctions :
Élimination des habitudes néfastes (succion du pouce, interposition linguale).

2. Méthodes mécaniques

Appareils rééducateurs du CNM (Complexe Neuro-Musculaire) :
Dispositifs passifs utilisant les forces musculaires pour corriger les dysfonctions.
Appareils fonctionnels orthopédiques :
Surfaces de surocclusion : Modifient l’occlusion pour guider la croissance.
Activateurs :
- Souples : Flexibles pour une adaptation progressive.
- Rigides : Structure fixe pour un contrôle précis des mouvements.
Propulseurs à butée : Stimulent la propulsion mandibulaire.
Élastiques ou composites : Utilisés pour des corrections spécifiques.
Monoblocs rigides : Blocs uniques pour repositionner la mandibule.

Schéma récapitulatif :

Thérapeutique fonctionnelle  
├── Non mécanique  
│   ├── Myothérapie  
│   ├── Rééducation fonctionnelle  
│   └── Suppression des parafonctions  
└── Mécanique  
    ├── Appareils rééducateurs du CNM  
    └── Appareils fonctionnels orthopédiques  
        ├── Surfaces de surocclusion  
        ├── Activateurs (souples/rigides)  
        ├── Propulseurs à butée  
        ├── Élastiques ou composites  
        └── Monoblocs rigides

Cette classification illustre la diversité des approches en thérapeutique fonctionnelle, allant de techniques passives à des dispositifs actifs, pour traiter les dysmorphoses dento-faciales.

7.1 La thérapeutique fonctionnelle non mécanique

Définition

La thérapeutique fonctionnelle non mécanique, dite « active », repose sur la volonté et la conscience du patient sans recours à des appareillages. Elle vise à modifier une activité motrice habituelle en mobilisant les facultés psychiques de l’individu.

7.1.1 La myothérapie

7.1.1.1 Définition

La myothérapie est une gymnastique musculaire visant à :

Augmenter la puissance musculaire,
Améliorer la fonction des muscles déficients,
Modifier l’équilibre dento-facial de manière ciblée.

Conditions de réussite :

Collaboration volontaire du patient (exercices répétitifs et résultats longs à obtenir),
Contractions musculaires amples, lentes, avec pauses courtes,
Répétition : 10 à 30 fois par série, 3 à 4 fois par jour, jusqu’à légère fatigue locale.

7.1.1.2 Moment opportun

Avant traitement orthodontique : Pour prévenir l’aggravation des déformations existantes.
Âge minimal : Difficile avant 8-9 ans (manque de coopération).
Applicabilité : Possible à tout âge, surtout si l’environnement buccal est modifié.

7.1.1.3 Inconvénients

Durée : Doit être poursuivie toute la vie (sinon, les muscles retrouvent leur fonction initiale).
Efficacité : Résultats uniquement si intégrée comme une habitude permanente, et non comme un exercice intermittent.
Contraste avec la rééducation fonctionnelle : Cette dernière donne des résultats définitifs une fois le circuit normal rétabli.

7.1.1.4 Techniques

❖ Gymnastique des propulseurs de la mandibule

Indication : Rétrognathie.
Exercice :
Propulser lentement la mandibule au maximum,
Maintenir la position 10 secondes,
Répéter 10 fois.
Variantes :
Appareils passifs (gouttières) pour une propulsion inconsciente,
Tractions intermaxillaires puissantes.

❖ Gymnastique des muscles masticateurs

Méthode :
Mastication de chewing-gum fluoré,
Exercices myotensifs (serrer les dents).
Objectif : Tonification des masséters.

❖ Gymnastique des muscles labiaux

Indications :
Proalvéolie supérieure,
Inocclusion des lèvres (brèveté de la lèvre supérieure),
Respiration buccale,
Hypotonie musculaire.

Synthèse
La myothérapie est un outil essentiel de la thérapeutique fonctionnelle non mécanique, mais son succès dépend de l’engagement du patient et de la régularité des exercices. Ses applications couvrent un large spectre de dysfonctions oro-faciales, avec des techniques adaptées à chaque cas clinique.

7.1.2 La rééducation fonctionnelle

7.1.2.1 Définition

La rééducation fonctionnelle repose sur le principe que chaque fonction motrice est encodée dans l’encéphale sous forme d’image motrice. Elle vise à:

Corriger les déséquilibres en rééduquant ces images motrices
Transformer les schémas moteurs infantiles en schémas adultes
Utiliser exclusivement les forces musculaires naturelles

7.1.2.2 Âge et durée de la rééducation

Période critique: avant 10 ans (fin de l’engrammation motrice)
Début possible: dès 4 ans
Période idéale: 8-10 ans (coïncide avec le développement de la pensée logique)

7.1.2.3 Interaction avec le traitement orthodontique

La rééducation peut être:

Thérapeutique unique dans certains cas
Complémentaire au traitement mécanique selon trois approches:
Avant traitement: préparation des tissus mous
Simultanément: renforcement pendant le traitement
Après traitement: stabilisation des résultats

7.1.2.4 Buts principaux

Prévention des dysmorphoses
Accélération du traitement ODF
Prévention des récidives
Amélioration des voies aériennes
Favorisation de la maturation fonctionnelle

7.1.2.5 Techniques de rééducation

Approche globale visant les fonctions vitales:

1. Rééducation respiratoire

Passage de la respiration buccale à nasale
Exercices de contrôle du flux aérien

2. Rééducation de la posture de repos

Position labiale correcte
Position linguale physiologique

3. Rééducation de la déglutition

Passage de la déglutition infantile à adulte
Exercices de positionnement lingual

4. Rééducation phonatoire

Correction des troubles articulatoires
Amélioration de la mobilité linguale

5. Rééducation masticatoire

Restauration d’une mastication bilatérale alternée
Renforcement musculaire

6. Suppression des parafonctions

Approche psychologique:

Présentation comparative de moulages (avant/après)
Techniques de prise de conscience:
Sparadraps sur les doigts pour les suceurs
Rappels visuels pour les interpositions linguales
Renforcement positif des progrès

Méthode pédagogique:

Prise de conscience du problème
Démonstration des conséquences
Proposition de solutions concrètes
Suivi régulier des progrès

Cette approche holistique combine conscience corporelle, exercices fonctionnels et soutien psychologique pour obtenir des résultats durables.

7.2 La thérapeutique fonctionnelle mécanique (passive)

Définition et caractéristiques

La thérapeutique fonctionnelle mécanique, dite “passive”, se distingue par :

Son action indirecte sur le comportement musculaire
Une modification inconsciente des fonctions par l’appareillage
L’utilisation de forces naturelles (musculaires, éruptives) guidées par des dispositifs

Classification des appareils

1. Appareils rééducateurs du Complexe Neuro-Musculaire (CNM)

Principe : Guidage passif des fonctions oro-faciales
Action : Rééquilibrage des chaînes musculaires
Exemples :
Gouttières de repositionnement
Guide-lingues

2. Appareils fonctionnels à action orthopédique (activateurs sagittaux)

Objectif : Correction des décalages antéro-postérieurs
Types :
Monoblocs (type Andresen)
Propulseurs mandibulaires
Bielles sagittales
Mécanisme : Stimulation de la croissance condylienne

3. Surfaces de surélévation (activateurs verticaux)

Fonction : Contrôle de la dimension verticale
Applications :
Limitation de l’égression postérieure
Guidance de l’éruption antérieure
Variantes :
Plans inclinés
Cales occlusales

Mécanismes d’action communs

Effet orthopédique : Modification des bases osseuses
Guidage fonctionnel : Reprogrammation neuromusculaire
Contrôle d’éruption : Guidance dento-alvéolaire

Avantages par rapport aux méthodes actives

Indépendance de la coopération patiente
Action continue (24h/24 possible)
Effets combinés orthodontiques/orthopédiques

Cette approche complète idéalement les méthodes actives en offrant une solution pour les cas nécessitant une intervention plus structurelle ou pour les patients moins coopérants.

7.1.3 Appareillage rééducateur du CNM : L’Enveloppe Linguale Nocturne (ELN) de Bonnet

Définition et Principes

L’ELN, communément appelée “toboggan” ou “tunnel à langue nocturne”, est un dispositif innovant qui :

Rééduque la motricité linguale vers un schéma secondaire adapté
Transforme la langue en appareil fonctionnel naturel
Agit simultanément sur posture, fonction et volume lingual

Description Technique

Structure clé de l’ELN

Composant	Fonction	Effet thérapeutique
Ouverture sélective antérieure	Cible tactile palatine	Point d’appui pour déglutition secondaire
Toboggan antérieur	Blocage de la propulsion linguale	– Suppression du contact langue-lèvres – Élongation labiale – Respiration nasale
Parois latérales du tunnel	Inhibition des mouvements latéraux	Élimination des appuis jugaux

Mécanisme d’Action

Triple effet correcteur

Guidage postural :

Recentrage lingual automatique
Établissement d’un nouvel équilibre musculaire

Rééducation fonctionnelle :

Conversion de la déglutition primaire à secondaire
Restauration de la respiration nasale

Modification morphologique :

Correction progressive des structures osseuses
Normalisation des arcades dentaires

Avantages Cliniques

Action continue pendant le sommeil
Indépendance de la coopération consciente
Effet global sur l’ensemble du complexe oro-facial
Solution étiologique plutôt que symptomatique

Indications Principales

Dysfonctions linguales sévères
Béances antérieures
Troubles de la déglutition
Respiration buccale associée

Ce dispositif représente une avancée majeure dans l’approche fonctionnelle passive, combinant mécanique et neuro-musculaire pour des résultats durables.

Indications cliniques

Dysmorphoses d’origine linguale :
- Béances antérieures
- Occlusions croisées postérieures
- Syndromes prognathiques secondaires
Traitement précoce des malformations maxillo-faciales
Contention fonctionnelle post-traitement (ex: après masque de Delaire)

Protocole d’utilisation

Durée minimale : 14 heures/jour
Période optimale : Port nocturne (profitant de l’augmentation paradoxale des déglutitions pendant le sommeil)
Suivi : Contrôles trimestriels pour évaluer l’adaptation fonctionnelle

7.1.3.2 La Perle de Tucat

Description technique

Composition :
- Perle mobile en résine ou métal
- Fixée sur plaque palatine ou anse métallique
Positionnement : Zone de la papille incisive.

Mécanisme d’action

Effet ludique : Stimulation proprioceptive par le jeu
Rééducation posturale :
- Élévation linguale spontanée
- Recentrage postural automatique
Correction fonctionnelle :
- Conversion déglutition primaire → secondaire
- Repositionnement postérieur de la langue

Avantages cliniques

Adaptation progressive naturelle
Compatible avec la parole
Effet continu par auto-rééducation

7.1.3.3 L’Attire-Langue

Variantes techniques

Version résine :
- Trou palatin antérieur
- Surface texturée
Version métallique :
- Anse en fil métallique
- Relief résineux cible.

Principes thérapeutiques

Guidage actif-passif :
- Attraction tactile de la pointe linguale
- Mémorisation positionnelle
Triple action :
1. Posturale (repos)
2. Fonctionnelle (déglutition)
3. Orthodontique (forces légères)

Comparaison des dispositifs

Caractéristique	ELN	Perle de Tucat	Attire-Langue
Mécanisme	Contenction passive	Stimulation ludique	Guidage tactile
Port	Nocturne	Permanent	Permanent
Cible	Motricité globale	Posture dynamique	Point précis
Indication	Troubles sévères	Dysfonctions modérées	Habitudes locales

Ces trois systèmes complémentaires offrent une gamme complète de solutions adaptées à chaque profil clinique dans la rééducation des dysfonctions linguales.

7.1.3.4. La logette linguale (LL) / grille anti-pouce (GAP) :

Sous forme de pans de résine ou de grille anti-langue (GAL) ou de plaque en hérisson de MERLE, ces dispositifs gênent l’élocution et n’empêchent pas toujours le passage de la langue, mais jouent le rôle de dispositifs de rappels.
Ces types d’appareillages luttent directement contre l’effet de la dysfonction (langue) ou de la parafonction (succion du pouce).
Ces appareillages sont généralement indiqués pour les cas de béances fonctionnelles.

Voici le texte extrait du fichier image.png :

7.1.3.5. Les écrans d’interception : (lip bumper, les ailettes latérales, écran vestibulaire et sucette de H1NZ)

Ce sont des écrans oraux conçus pour supprimer les interpositions et éviter les pressions musculaires (au niveau des lèvres, joues, de la langue). Ils permettent d’éloigner l’enveloppe musculaire (centripète ou centrifuge) des procès alvéolaires et des dents. Ceci améliore la morphologie des arcades en modifiant la valeur des pressions musculaires.

Il semble de ce fait que la restitution de rapports anatomiques normaux entraîne peu à peu un comportement normal de l’environnement.

Le Lip-Bumper :

C’est un pare-choc, qui diminue la pression musculaire de la lèvre inférieure sur les incisives inférieures (lingualées par hypertonicité de la lèvre inférieure, ou interposition de cette même lèvre entre les incisives exerçant une action en fronde).

✓ Description :

Il est constitué :

D’un arc vestibulaire rigide de 0,9 mm (.036 inch) de diamètre, distant de la face vestibulaire des dents, avec un arrêt sur les tubes molaires horizontaux.
La région antérieure de l’arc est recouverte d’un tube plastique ou d’un bandeau en résine pour que la lèvre puisse prendre appui sans être lésée.

Ce dispositif peut être :

Fixe : soudé sur les bagues molaires.
Amovible : monté sur appareil amovible, ou inséré dans les tubes ronds des bagues molaires.

✓ Effets :

Il agit contre l’interposition labiale inférieure et entraîne :

Une vestibulo-version des incisives inférieures (la pression de la lèvre inférieure ne s’exerçant plus, seule celle de la langue persiste).
Un blocage ou une distalisation des molaires par transmission de la pression labiale au niveau molaire.

✓ Indications :

Conservation du Lee-Way en denture mixte.
Correction des linguo-versions du secteur incisif inférieur d’origine fonctionnelle.
Comme moyen d’ancrage en technique multibagues.

Les ailettes latérales :

Sur plaque palatine ou en extension d’un activateur, elles permettent :

Une correction de l’interposition linguale (unilatérale ou bilatérale avec une ou deux ailettes).
Un rôle de guide latéral de la mandibule (latérodeviation).

Plaque avec écran vestibulaire :

Appareil fonctionnel sans élément actif, constitué d’une lamelle de résine ou de caoutchouc placée entre les dents vestibulaires et la face interne des lèvres/joues.

Caractéristiques :

Forme : Occupe tout le vestibule (hauteur complète), avec échancrure pour les freins labiaux.
Extension : Jusqu’aux premières prémolaires (parfois jusqu’aux deuxièmes prémolaires).
Surface : Lisse et polie au contact des tissus mous.
Port : Nuit et partie de la journée.

Indications :

Suppression du mordillement labial et de la succion des lèvres.
Lutte contre la succion du pouce et l’interposition linguale.
Correction de la respiration buccale avec occlusion labiale défectueuse.
Adaptation : Orifices progressivement obstrués pour un sevrage doux.

Écran buccal vestibulaire MUPPY (sucette de HINZ) :

Dispositif interceptif pour prévenir les malpositions en denture lactéale (dès 3 ans).

Actions :

Élimination des habitudes de succion.
Correction des :
Malpositions et dysfonctions existantes.
Défauts d’élocution.
Dysfonctions linguales.
Respiration buccale.
Rétablissement du contact labial.
Soutien aux thérapies myofonctionnelles.

Mise en place :

Dès 3 ans pour une efficacité optimale.
Remplace progressivement la tétine (avec adhésion de l’enfant).

7.1.4. Appareillages fonctionnels à action orthopédique (activateurs) : Thérapeutique fonctionnelle orthopédique

Cette approche utilise les fonctions musculaires pour corriger la forme squelettique. Exemple : la propulsion mandibulaire, qui repositionne la mandibule via l’action des muscles propulseurs.

Activateurs :

Définition :

Appareils orthopédiques fonctionnels induisant une position mandibulaire thérapeutique inhabituelle, guidée par :

Un positionnement occlusal, muqueux ou mécanique.
L’activation des muscles propulseurs (contractions rythmiques pendant le port).

Objectifs :

Corriger les dysmorphoses squelettiques et dento-alvéolaires chez les patients en croissance.

Construction de l’occlusion :

Nécessite un moulage récent et des modèles dentaires.

✓ Activation verticale :

Deux approches principales :

ULGEN :
- Écartement de 2 à 3 mm depuis la position de repos.
- Appareil actif uniquement pendant les mouvements fonctionnels (activateur myodynamique d’ANDRESEN).
WOODSIDE :
- Écartement de 4 à 6 mm pour stimuler le réflexe myotatique (remodelage osseux).
- Appareil nommé activateur myotonique d’ANDRESEN et HAUPL.

Remarque :

Une activation excessive entraîne une fatigue musculaire (risque de rejet nocturne).
Une activation insuffisante (< position de repos) ne génère pas assez de force pour maintenir l’appareil.

Effets et mécanismes d’action :

✓ Effets neuro-musculaires :

L’appareil modifie l’équilibre musculaire en induisant :

Des changements de longueur et orientation des muscles.
Une adaptation à la nouvelle position mandibulaire.

Effets squelettiques des activateurs :

Guidage de la croissance :
- Mandibule : Stimulation de la croissance en direction antérieure et verticale.
- Maxillaire : Freinage de la croissance (selon certains auteurs).
Modifications morphologiques :
- Augmentation de l’angle SNB (indicateur de position mandibulaire).
- Remodelage condylien rapide dû au déplacement antérieur de la mandibule.
- Augmentation de la hauteur de l’EIF (Espace Inter-Incisif) avec rotation postérieure de la mandibule.

Effets dentaires des activateurs :

Modifications dento-alvéolaires :
- Égression des dents latérales (prémolaires et molaires).
- Blocage des incisives, contribuant à la correction de la supraclusie (après meulage des surfaces de surélévation dans les activateurs classiques).

Modalités du port de l’appareil :

Durée recommandée :
- Nocturne : Privilégié en raison de la sécrétion accrue d’hormone de croissance pendant le sommeil.
- Maximum 12 heures/jour : Un port prolongé empêcherait les processus physiologiques comme le “mécanisme de rail” (déplacement naturel des dents).
Durée du traitement :
- Correction du décalage obtenue en 6 à 12 mois.

Résumé des mécanismes clés :

Aspect	Effets
Croissance	Mandibule : stimulation antérieure • Maxillaire : inhibition possible
Remodelage	Condylien rapide • Rotation mandibulaire postérieure
Correction	Supraclusie via égression latérale et blocage incisif
Port optimal	Nuit + ≤12h/jour • Résultats en 6-12 mois

Les activateurs en orthopédie dento-faciale

Définition et origine

Concept : Appareils fonctionnels utilisant les forces musculaires pour corriger les dysmorphoses squelettiques.
Origine : Descendants directs du monobloc de Robin.
Fonction : Imposent une position mandibulaire thérapeutique inhabituelle, guidée par :
- Le positionnement occlusal,
- Le contact muqueux,
- Les contraintes mécaniques.

Mode d’action des activateurs

1. Déterminants squelettiques

Impact sur la croissance :
- Modulent la direction et/ou la quantité de croissance mandibulaire.
- La position de morsure influence la croissance condylienne (orientation antérieure ou verticale).
Effets observés :
- Stimulation de la croissance mandibulaire (↑ angle SNB).
- Freinage possible de la croissance maxillaire.

2. Déterminants musculaires

Rôle clé : Les muscles sont centraux dans l’action des activateurs.
Mécanisme :
- L’appareil modifie la longueur et l’orientation des muscles (ex. : muscles propulseurs).
- Adaptation neuromusculaire à la nouvelle position mandibulaire.

3. Déterminants articulaires (ATM)

Structures impliquées :
- Ptérygoïdien externe,
- Ménisque articulaire,
- Frein méniscal postérieur.
Conséquence : Remodelage des surfaces articulaires sous l’effet des nouvelles contraintes.

4. Déterminants dento-dentaires

Déverrouillage de l’occlusion :
- Permet une redistribution des forces occlusales.
- Favorise l’éruption contrôlée des secteurs latéraux (prémolaires, molaires).

Indications et contre-indications :

✓ Indications :

Indication majeure : les classes II squelettiques par rétrographie mandibulaire, prognathie maxillaire ou les deux à la fois.
Mésodivergence, hypodivergence des bases osseuses.
Absence de malpositions dentaires exagérées.
Vestibuloversion des incisives supérieures.
Linguoversion des inférieures.
Antécédents de parafonctions.
Dans les cas de classe III fonctionnelle selon la majorité des auteurs, pendant le mouvement de l’occlusion, la position mandibulaire doit être la plus distale possible avec un écartement vertical de 3-4 mm au-dessus de la position de repos (Frankel 3).
Dans les cas de classe I avec une déviation mandibulaire d’origine neuro-musculaire ou avec une béance par suçage du pouce.

✓ Contre-indications :

La classe II/1 face longue.
Augmentation de l’étage inférieur.
DDM.
Béance squelettique.
Asthme.

Appareils fonctionnels à action orthopédique (les activateurs sagittaux).

Activateurs rigides.

A. Monobloc rigide.

A. Élastique ou composite.

A. Propulseurs à butée.

Activateurs souples.

Elasto-osamu.

7.1.4.1. Les activateurs rigides :

7.1.4.1.1. Les activateurs monoblocs rigides : d’Andresen, Robin, Lautrou, Teuscher, Chabre, activateurs avec FEB.

Ils sont dérivés de ceux de Robin et d’Andresen, constitués d’un bloc de résine bimaxillaire épousant la face interne du maxillaire, de la mandibule mais aussi des dents, et s’interposant entre les arcades en occlusion. Les extensions linguales « ailerons » doivent être suffisamment longues, afin d’orienter la mandibule lors de la fermeture vers une position de référence de morsure plus avancée. Un bandeau vestibulaire passant par les faces labiales des incisives supérieures et des crochets Adams (facultatifs) complètent l’appareil pour assurer une meilleure rétention. L’interposition de résine de ces activateurs monoblocs est le composant principal de l’activation qui permet de positionner la mandibule en bas et/ou en avant d’une quantité variable et définie différemment selon les auteurs. Les variantes des monoblocs rigides sont infinies. En fonction des objectifs, de nombreux auxiliaires peuvent y être ajoutés tels que les : FEO, les écrans vestibulaires, les crochets de rétention, moyens d’attachement des élastiques…

Activateur classique d’Andresen :
- Activateur de classe II d’Andresen :
  - Il représente la variante la plus simple et la plus utilisée du monobloc de Robin, son action a été codifiée par Salvadori.
  - Il comprend un monobloc en résine, auquel on a ajouté un bandeau vestibulaire et éventuellement un vérin d’expansion transversal. Il descend autour de la langue, recouvre les faces occlusales des arcades inférieure et supérieure. L’appareil doit être lâche dans la cavité buccale.
  - Il est généralement utilisé en hyperpropulsion.

Activateur de classe III d’Andresen :
- C’est un monobloc en résine utilisé pour le traitement des classes III fonctionnelles, secondaires à une antépulsion linguale.
- Il est construit en rétropulsion forcée, auquel il a été ajouté un arc d’Eschler.
- La position de rétropulsion forcée bloque la croissance mandibulaire par diminution de l’activité des ptérygoïdiens latéraux et transmet, au maxillaire, les forces de contraction des élévateurs ainsi que le potentiel de croissance mandibulaire.

Effets :

Freinage de la croissance mandibulaire.
Stimulation de la croissance maxillaire sagittale.
Tendance à une linguoversion et distoversion de l’arcade mandibulaire.
Tendance à une vestibuloversion et mésioversion de l’arcade maxillaire.

Contraintes de réglage :

Contrairement aux activateurs de classe II (où la liberté de réglage est importante), les possibilités sont limitées à la quantité d’ouverture.
La rétropulsion est restreinte à 1-2 mm, une fois corrigé le prognathisme participant au décalage de classe III.

Activateur de classe I d’Andresen :

Indications :
- Cas de classe I avec déviation mandibulaire d’origine neuro-musculaire.
- Béance due au suçage du pouce.
Précautions :
- Les surfaces de surélévation postérieure ne doivent pas être meulées (risque d’augmentation de la dimension verticale).
Effet thérapeutique :
- Permet l’égression (éruption contrôlée) du secteur incisif.

7.1.4.1.2. Les activateurs élastiques ou composites :

(Bimler, Balters, Bass, Kinotor de Stockfish, ROMA II, Régulateur de fonction de Frankel)

Principe :
Ces activateurs possèdent un dispositif de propulsion mandibulaire permettant des mouvements dans toutes les directions, tout en guidant la mandibule grâce à leur élasticité, flexibilité, ou conception spécifique.

Biomator de Balters :

Description :

Monobloc rigide réalisant un blocage bimaxillaire, composé de :
- Un corps en résine minimisé.
- Une anse palatine stimulant la langue.
- Un arc vestibulaire avec écrans protecteurs et boucles buccinatrices (éloignant la musculature).

Indications :

Construit en position fonctionnelle (bout-à-bout incisif).
Selon Balters, la position postérieure de la langue est un facteur clé dans l’étiologie des classes II, perturbant la respiration et la déglutition.
Objectifs :
- Agrandir l’espace buccal et normaliser ses fonctions.
- Aligner les incisives en bout-à-bout.
- Allonger la mandibule.
- Fermeture labiale et positionnement correct de la langue contre le palais mou.

Mode d’action :

L’absence de crochets oblige le patient à maintenir activement l’appareil, favorisant la rééducation musculaire.
Les modifications des réflexes neuromusculaires induisent un déséquilibre, déclenchant une nouvelle position fonctionnelle de la mandibule, entraînant des adaptations morphologiques.

Variantes :

Type I (Standard) :
- Pour les classes II division 1.
- Stimule la langue vers l’avant ; arc palatin ouvert vers l’avant.
Type II (Protection) :
- Corrige les anomalies de position linguale.
- Écran rétro-incisif en résine empêchant l’interposition linguale sans bloquer l’égression des incisives.
Type III (Inversé) :
- Pour les classes III avec langue basse et antéposée.

Expansion des arcades et contrôle vertical (par meulage) sont assurés par les autres éléments.

Zone d’appui :
Les surfaces de contact des dents maxillaires et mandibulaires avec l’appareil forment le plan d’occlusion, qui doit être parallèle au plan de Camper. Cette zone agit comme un blocage empêchant l’enfoncement de l’appareil dans le palais.
Adaptation pendant l’évolution dentaire :
Un fraisage sélectif (ajustement par meulage) permet de contrôler l’égression dentaire, guidant les dents vers le plan d’occlusion idéal au fur et à mesure de leur éruption.

Régulateur de fonction de Frankel :

(Appelé initialement “correcteur de fonction” en 1966)

Description :

Concept :
Appareil amovible fondé sur les principes d’équilibre des forces physiologiques (HOTZ) et la théorie de la matrice fonctionnelle (MOSS).
Frankel associe des exercices orthopédiques pour corriger les troubles fonctionnels et les déformations squelettiques résultantes.

Composants :
- Arc transpalatin en forme de lyre.
- Écran lingual avec résine et boucles pour les incisives.
- Écrans vestibulaires latéraux.
- Pelotes labiales.
- Bandeau vestibulaire.
Limitations :
- Fragilité due à sa grande taille.
- Effet inesthétique (soulève les joues et les lèvres).
- Moins efficace contre l’interposition linguale que le Biomator.
- Optimal pendant la denture mixte.

Mode d’action :

Mécanisme complexe :
Utilise le vestibule comme base pour guider l’éruption dentaire, transformant un encombrement pré-éruptif en alignement dentaire.
Rôle des composants :
- Écrans vestibulaires et pelotes labiales : Repoussent la musculature à 2-3 mm des processus alvéolaires, favorisant l’expansion passive de la matrice fonctionnelle péricostée.
- Pelote labiale : Positionnée bas pour élargir la base mandibulaire (contrairement au Lip Bumper qui ne fait qu’éloigner la lèvre).

Objectifs :

Zone d’appui :
Les surfaces de contact des dents maxillaires et mandibulaires avec l’appareil forment le plan d’occlusion, qui doit être parallèle au plan de Camper. Cette zone agit comme un blocage empêchant l’enfoncement de l’appareil dans le palais.
Adaptation pendant l’évolution dentaire :
Un fraisage sélectif (ajustement par meulage) permet de contrôler l’égression dentaire, guidant les dents vers le plan d’occlusion idéal au fur et à mesure de leur éruption.

Régulateur de fonction de Frankel :

(Appelé initialement “correcteur de fonction” en 1966)

Description :

Concept :
Appareil amovible fondé sur les principes d’équilibre des forces physiologiques (HOTZ) et la théorie de la matrice fonctionnelle (MOSS).
Frankel associe des exercices orthopédiques pour corriger les troubles fonctionnels et les déformations squelettiques résultantes.
Composants :
- Arc transpalatin en forme de lyre.
- Écran lingual avec résine et boucles pour les incisives.
- Écrans vestibulaires latéraux.
- Pelotes labiales.
- Bandeau vestibulaire.
Limitations :
- Fragilité due à sa grande taille.
- Effet inesthétique (soulève les joues et les lèvres).
- Moins efficace contre l’interposition linguale que le Biomator.
- Optimal pendant la denture mixte.

Mode d’action :

Mécanisme complexe :
Utilise le vestibule comme base pour guider l’éruption dentaire, transformant un encombrement pré-éruptif en alignement dentaire.
Rôle des composants :
- Écrans vestibulaires et pelotes labiales : Repoussent la musculature à 2-3 mm des processus alvéolaires, favorisant l’expansion passive de la matrice fonctionnelle péricostée.
- Pelote labiale : Positionnée bas pour élargir la base mandibulaire (contrairement au Lip Bumper qui ne fait qu’éloigner la lèvre).

Objectifs :

Éliminer les déviations fonctionnelles (ex : respiration buccale, déglutition atypique).
Corriger les déséquilibres squelettiques par une action sur les tissus mous.

Les écrans vestibulaires écartent les joues et provoquent une expansion de la matrice jugale. Par leur partie postérieure, ils se comportent comme des activateurs capables d’induire à partir d’un contact périosté une réponse musculaire labiale et maxillaire qui entraîne une rotation mandibulaire antérieure.
La partie postérieure des écrans jugaux devient alors un hypomochlion de la rotation mandibulaire.

L’avancée mandibulaire est assurée par l’écran lingual qui s’appuie sur la muqueuse linguale mandibulaire rétro-incisive, elle est modérée (2 à 3 mm) et réactivée périodiquement (3 mm tous les 6 mois) avec le souci d’obtenir un entraînement musculaire progressif.

La stabilité de l’appareil sur l’arcade mandibulaire est renforcée, en denture temporaire, par la réalisation d’encoches pour que les fils de liaison viennent s’y articuler.

Variantes : ils sont au nombre de quatre :

FR-1 et FR-2 : plus utilisé : pour les classe I et classe II
FR-3 : classe III, l’avancement du point A peut être obtenu par élimination des forces labiales et stimulation de l’apposition au niveau de la base alvéolaire antérieure par action des pelotes labiales.
FR-4 : béance antérieure, il stimule les fonctions de la musculature péri-orale mais n’interfère pas avec la fonction linguale.

7.1.4.1.3. Les activateurs propulseurs à butée :

Bielles de Herbst, bielles de Martine Tavernier, Twin Blok, Hyperpropulseur de Bassiny, Château 4 pièces

Ce sont des dispositifs qui propulsent la mandibule par un guidage mécanique d’éléments maxillaire et mandibulaire, en la contraignant à avancer lors du mouvement de fermeture.
Il n’y a pas de position de référence dentaire dans la résine ni de réflexe muqueux d’évitement qui guide la mandibule ; seul le guidage mécanique assure la propulsion.

L’appareil de HERBST :

Se compose d’une charnière télescopique bilatérale, attachée à la partie distale du maxillaire et à la partie mésiale de la mandibule.
C’est la longueur du tube télescopique qui empêche la mandibule de revenir dans sa position initiale.
Cet appareil autorise des mouvements dans toutes les autres directions.

Quatre pièces de CHATEAU :

Créé en 1973 par Château, c’est un ensemble d’appareils amovibles indiqué dans tous les cas de Classe II, avant la fin de la croissance. La présence ou non de supraclusion incisive, avec ou sans proversion ou rétroversion, n’empêche pas son utilisation.

Description : Il comporte :

1ère pièce :
- Une plaque palatine avec :
  - 2 crochets Adams.
  - Un vérin médian à action transversale (car le recul maxillaire et la propulsion mandibulaire nécessitent une expansion transversale pour maintenir les relations inter-arcades).
  - 2 tubes insérés dans la résine en regard des 1ères molaires.

2ème pièce :
- Plaque mandibulaire avec un arc vestibulaire et crochets de rétention.
3ème pièce : “W propulseur”
- Un fil en acier en “W”, dont les extrémités pénètrent dans les tubes de la 1ère pièce.
- La partie médiane en “V” inférieure vient derrière la plaque mandibulaire et oblige la fermeture en propulsion.
4ème pièce (facultative) : “Équiplan en V épais”
- Utilisé en cas de supraclusion.
- Peut être associé à des tractions péricrâniennes, notamment en présence de mésiopositions molaires.

Modalités de port et contre-indications :

✓ Le port : 12h/24h, avec un contrôle chaque mois.
✓ Contre-indication : Face longue avec rotation postérieure de la mandibule.

CHATEAU et al. (1983), PETIT (1984) soulignent l’avantage du système de propulsion, qui est facilement réactivable et autorise une liberté de mouvement en avant et latéralement à la position médiane postérieure propulsée. Les progrès du traitement et les réactivations de la propulsion sont évalués en fonction des résultats du test condylien.

Hyperpropulseur de BASSIGNY :

Dispositif bimaxillaire amovible comportant :
- Des barres de Müller placées obliquement sur la plaque supérieure, en regard des faces palatines des dents de lait supérieures.
- Des plans de glissement métalliques qui induisent une hyperpropulsion mandibulaire.
Caractéristiques :
- Permet un léger débattement latéral.
- Minimise la surélévation pour un port continu.

Twin Block de CLARK et VINCENZO :

Composition :
- Blocs de résine supportés par des plaques amovibles.
- Les blocs s’articulent suivant un plan incliné à 45°, entraînant une propulsion mandibulaire de 5 à 7 mm avec une ouverture de 4 à 5 mm.
Particularités :
- Une FEO (Force Extra-Orale) est systématiquement associée.
- L’originalité réside dans l’assistance à la propulsion mandibulaire par une traction élastique mandibulaire.

7.1.4.2. Les activateurs souples : ELASTO-OSAMU II

La construction de l’appareil se fera en propulsion comme pour un activateur classique, le montage systématique sur articulateur SAM 2 après la prise d’empreinte et de la RC, permet de mieux contrôler la croissance mandibulaire. Pour le contrôle vertical et l’action orthopédique sur le maxillaire, on adjoindra une FEO suivant les mêmes principes que pour les activateurs.

7.1.5. Les surfaces de surélévation : les activateurs verticaux (gouttières, équiplan)

Elles agissent par :

Libération éruptive des dents dans les secteurs non intéressés par la surélévation.
L’utilisation des forces musculaires des muscles élévateurs s’oppose à l’égression dentaire au niveau du plan.
Libération du jeu des ATM.
Modification de la direction de croissance de la face.

La surface partielle de surélévation :

Utilisée dans le traitement des supraclusions incisives, elle permet l’égression des PM et molaires.
Cette surélévation doit être portée au moins 12h et souvent 22h/jour avec des appareils bimaxillaires.
Pour les appareils unimaxillaires, il est le plus souvent indispensable que le patient mange avec (surélévation minime).

Les gouttières de surélévation :

Ces gouttières sont généralement unilatérales, le côté opposé s’égresse, elles font gagner une hauteur qui correspond à leur épaisseur.
Ces gouttières constituent la méthode de choix entre l’âge de 4-7 ans pour le traitement précoce d’un grand nombre de dysmorphoses (infra-alvéolie molaire, rétrognathie mandibulaire, prognathie alvéolaire supérieure).

La plaque palatine de surélévation rétro-incisive :

C’est un dispositif simple qui nécessite la conservation en permanence de l’appareil en bouche de la part du patient, même durant les repas. Les molaires qui ne sont pas en contact égressent.
On peut épaissir une ou plusieurs fois la surface rétro-incisive de 2 mm avec de la résine.
Si l’on donne d’emblée la surélévation nécessaire, deux inconvénients peuvent se manifester :
- La difficulté à s’alimenter et à mastiquer.
- L’aggravation d’une proalvéolie préexistante par action excessive des muscles masticateurs.

Indication : supraclusie par supra alvéolie inférieure (n’a aucune action ingressive au niveau incisif supérieur).
L’Equiplan de PLANAS :
C’est un appareil bimaxillaire, il est constitué d’une lame d’acier horizontale de 0,4 mm d’épaisseur qui s’interpose librement entre les incisives supérieures et inférieures, surélevant ainsi l’occlusion et maintenant pendant son utilisation un recouvrement incisif de 1 mm. L’équiplan est tenu sur les incisives inférieures par un dispositif qui, en s’appuyant sur une plaque amovible supérieure, pousse la mandibule presque en bout à bout. ✔ Effets : ingression incisive, égression molaire (surtout mandibulaire).
✔ Indications : les infra-alvéolies postérieures ou supraalvéolie antérieure ou les deux, il est nécessaire qu’il y ait un angle d’attaque.

La thérapeutique fonctionnelle

Voici une sélection de livres:

La thérapeutique fonctionnelle

Dr J Dupont

Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.