La thérapeutique fonctionnelle

La thérapeutique fonctionnelle

Introduction

De nombreuses anomalies en orthopédie dento-faciale ont pour étiologie les troubles fonctionnels de la respiration, la déglutition, la phonation et de la mastication. Ces fonctions, lorsqu’elles sont effectuées de manière anormale, influencent le comportement neuro-musculaire des éléments qui les exécutent, ce qui a une incidence sur les dents, les procès alvéolo-dentaires, et les parafonctions qui se surajoutent à ces phénomènes.

La thérapeutique fonctionnelle, née en Europe au XXème siècle, a été longtemps négligée au profit d’autres thérapeutiques utilisant des dispositifs mécaniques permettant d’obtenir des résultats plus évidents et surtout plus rapides. Cependant, de nombreuses observations cliniques ont prouvé l’efficacité de la thérapeutique fonctionnelle. Désormais, elle constitue une partie intégrante de l’arsenal thérapeutique orthodontique, utilisant les seules forces naturelles musculaires pour corriger les dysmorphoses maxillo-mandibulaires et dento-alvéolaires.

Définition

La thérapeutique fonctionnelle est toute thérapeutique qui consiste en la correction d’une dysfonction à l’origine d’une dysmorphose ou à la suppression d’une parafonction ou d’un tic susceptible de perturber le bon équilibre bucco-dentaire. Elle représente une attitude de traitement visant à rétablir une fonction normale, avec ou sans appareil, et à obtenir des effets orthopédiques et/ou orthodontiques secondaires à cette thérapeutique.

Rappel

Les différentes fonctions manducatrices participent au développement de la face et donc à l’établissement de l’occlusion. C’est l’équilibre entre les différents groupes musculaires sollicités par les fonctions oro-faciales qui, tout au long de la croissance, permet un développement harmonieux. Lorsque l’équilibre des masses musculaires antagonistes est rompu lors des différentes fonctions, en cas de dysfonction, de parafonction ou de troubles posturaux de l’enveloppe faciale et de la langue, cela entraîne des dysmorphoses osseuses, alvéolaires et dentaires, car la forme et la fonction sont étroitement liées.

Interaction forme – fonction

Il existe une corrélation très étroite entre la morphologie d’une structure et la matrice fonctionnelle, l’une se modifiant sous l’influence de l’autre. De ce fait, on distingue deux grands courants : un premier mécaniste, et un second fonctionnaliste.

Théorie des mécanistes (Américains)

Les tenants de cette théorie pensent que la fonction suit la forme, c’est-à-dire que les dysmorphoses sont à l’origine des dysfonctions. Ils préconisent la correction de ces dysmorphoses par l’utilisation de forces mécaniques, le rétablissement de la fonction se faisant simultanément.

Théorie des fonctionnalistes (Européens)

Dans cette théorie, c’est la fonction qui crée la forme. Selon ROUX, les troubles du développement squelettique trouvent leur origine dans des défauts posturaux et des dysfonctions des appareils de soutien.

Les buts de la thérapeutique fonctionnelle

La thérapeutique fonctionnelle peut être utilisée dans le cadre de :

• La prévention et l’interception : grâce à la motivation précoce des patients sur les problèmes orthopédiques qui peuvent survenir des différents troubles du système neuro-musculaire, des dents, des maxillaires, de l’occlusion.
• Corriger les comportements neuromusculaires anormaux (dyspraxies) : afin d’acquérir de nouveaux automatismes, et continuer à normaliser des fonctions à l’aide d’exerciseurs du CNM.
• La contention : afin de prévenir les récidives, par l’intégration de nouveaux réflexes et d’une posture rectifiée indispensable au maintien des corrections.

Les différents volets de la thérapeutique fonctionnelle

La thérapeutique fonctionnelle utilise des méthodes non mécaniques précoces et peut recourir, à un âge avancé, à une thérapeutique mécanique. De ce fait, deux grands volets s’offrent à nous :

• La thérapeutique fonctionnelle non mécanique
• La thérapeutique fonctionnelle mécanique

Petit distingue la rééducation active dite musculante de la rééducation passive.

La thérapeutique fonctionnelle non mécanique

Ou appelée rééducation neuro-musculaire active, fondée sur la volonté et myothérapie fonctionnelle sans avoir recours à l’emploi des appareillages.

Les principes de la thérapeutique fonctionnelle non mécanique

La modification du schéma corporel passe par trois étapes :

1. La découverte consciente du nouveau comportement à acquérir : faire prendre conscience au patient des postures et des praxies erronées et lui montrer les postures et les praxies correctes.
2. La mise en œuvre d’un travail musculaire : favoriser l’adoption volontaire de ce nouveau comportement (donner les moyens au patient de s’adapter à cette nouvelle fonction).
3. L’obtention de l’automatisation des fonctions : création d’un nouveau comportement réflexe par des mouvements volontaires répétitifs et conscients qui vont créer de nouvelles conduites motrices, devenant par la suite réflexes.

Le moment de la thérapeutique fonctionnelle non mécanique

L’âge le plus favorable se situe vers 8-9 ans, en ce qui concerne la rééducation de la position et de la fonction linguales. Avant ce stade de maturité de l’organisation sensori-motrice, on risque de se heurter au « désintérêt » de l’enfant qui aura du mal à automatiser les bonnes positions. Par contre, la rééducation respiratoire peut être entreprise dès l’âge de 5 ans, complétée par une rééducation de la position linguale un ou deux ans plus tard. L’âge de l’enfant, son psychisme et sa possibilité de coopération sont donc des facteurs importants en matière de thérapeutique rééducative.

Les moyens de la thérapeutique fonctionnelle non mécaniques

La myothérapie

Proposée par A. Rogers en 1918, elle cherche à augmenter la puissance de certains muscles (orbiculaire, propulseurs et élévateurs de la mandibule) par des exercices appropriés. La myothérapie ne modifie pas le jeu d’une fonction, contrairement à la rééducation.

Techniques :

La myothérapie regroupe des exercices spécifiques à chaque muscle des lèvres ou de la langue, de façon à corriger les pathologies de l’équilibre fonctionnel entre les forces oro-faciales excentriques et concentriques. La durée de la myothérapie est importante : GRABER recommande 15 à 30 minutes d’exercices quotidiens pendant 4 à 6 mois.

Myothérapie linguale :

• Demander à l’enfant de balayer le palais avec la pointe de sa langue pour lui permettre de ressentir les différentes zones du palais : lisse ou bosselée.
• On lui demande alors de placer la pointe de la langue sur la “zone bosselée” derrière les incisives. Une fois que la position est bonne, il faudra que le patient réalise un travail quotidien en plaçant correctement sa langue. Chaque fois qu’il le fait, il le note sur un carnet de suivi.
• L’enfant doit ensuite poser la pointe de la langue derrière cette zone, et l’y maintenir.

Claquement de la langue : CLAC / CLOC (pas de cheval)

• Claquer la langue 20 fois de suite tous les soirs, dès la première séance, en exigeant que la pointe de la langue redescende sur le plancher buccal.
• Demander le claquement de langue 40 fois dès la deuxième semaine. Ensuite, si cela est facile, sans fatigue, demander ce même claquement avec deux sons A et O.

Exercice de la cuillère (exercice de l’appui de la pointe de la langue)

• Pour les patients dont la force musculaire de la pointe est insuffisante, demander de sortir la langue de la cavité buccale et d’appuyer la pointe dans le creux d’une petite cuillère ou sur un abaisse-langue en bois, cet objet étant repoussé par la main. Cet exercice doit être maintenu 3 à 5 secondes, 10 fois de suite, tous les jours pendant plusieurs semaines.

Langue de chat, langue de rat

• Contracter fortement la langue en affinant la pointe, l’étaler à nouveau. Cet exercice permet de tonifier la langue.

Myothérapie labiale :

Exercice pour la lèvre supérieure :

• Le patient doit maintenir fortement sa lèvre inférieure avec ses doigts le plus bas possible. Il doit alors essayer de fermer la bouche avec sa seule lèvre supérieure en la descendant le plus bas possible. Cet effort doit être maintenu 3 à 5 secondes et répété dix fois de suite tous les jours. Cet exercice renforce musculairement la lèvre supérieure, ce qui lui permet de se mobiliser.

Exercice de la lèvre inférieure :

• Il s’agit de monter la lèvre inférieure le plus haut possible sur la lèvre supérieure et de l’appuyer fortement. Le patient doit maintenir l’appui 3 à 5 secondes et répéter l’exercice une dizaine de fois tous les jours. Cela permet de tonifier la lèvre inférieure et d’étirer le sillon labiomentonnier.

Exercice pour les deux lèvres :

• Demander au patient de tenir entre ses lèvres un abaisse-langue en bois dans le plan sagittal pendant 10 secondes d’affilée. Cet exercice doit être répété dix fois de suite, les lèvres doivent être jointes mais non plissées pour faire travailler l’orbiculaire horizontal qui joint les lèvres et non l’orbiculaire oblique qui les plisse. Au fur et à mesure de l’entraînement, augmenter le poids de l’abaisse-langue en y mettant une puis deux pinces à linge, tout d’abord près des lèvres puis petit à petit vers l’extrémité distale.

Exercices avec instruments à vent :

• La myothérapie des lèvres peut être améliorée par des instruments à vent, selon le mode de préhension de l’embouchure, constituant un moyen complémentaire et agréable de traitement :
• La flûte : malocclusion de classe II, augmente la tonicité de la lèvre supérieure.
• La trompette : béance antérieure et hypotonicité labiale.

Myothérapie des propulseurs de la mandibule :

• Dans le cas de rétrognathie : avancer volontairement et lentement la mandibule le plus possible et la maintenir propulsée pendant 10 secondes, le mouvement devant être répété 10 fois.

Myothérapie des muscles masticateurs :

• La tonification de ces muscles se fait par des exercices myotensifs en mastiquant du chewing-gum fluoré. Cette musculation massetérine peut également se faire en demandant au patient de serrer les dents.

Myothérapie du buccinateur et de l’orbiculaire :

• Tous les enfants ayant une déglutition atypique ont tendance à resserrer les lèvres pour déglutir, en contractant l’orbiculaire et en étirant le buccinateur. L’exercice consiste à contracter le buccinateur en étirant les commissures labiales (« faire le sourire jusqu’aux oreilles »), les dents devant être en occlusion sans crispation pendant l’exercice. Cet exercice est fait 10 fois par jour, sauf en cas de fatigue (très fréquente). L’enfant doit contrôler la symétrie de contraction en travaillant chez lui devant un miroir.

La rééducation neuro-musculaire

Définition :

La rééducation ou thérapeutique comportementale agit sur le système nerveux central pour :

• Corriger les dysfonctions,
• Éliminer les parafonctions,
• Plus généralement, tous les comportements et postures qui perturbent la morphogenèse des arcades dentaires.

La thérapeutique comportementale ne doit pas être confondue avec la myothérapie, car la myothérapie ne modifie pas le jeu d’une fonction, contrairement à la rééducation.

(Voir cours rééducation neuromusculaire)

La thérapeutique fonctionnelle mécanique

C’est une thérapeutique fonctionnelle « passive », car elle entraîne indirectement et inconsciemment la modification du comportement de la matrice fonctionnelle par l’intermédiaire des appareillages, qui peuvent être exclusivement dédiés à des corrections ou exercer conjointement une action sur la croissance maxillaire et mandibulaire.

Les appareils rééducateurs de CNM

Plusieurs types d’appareils peuvent contribuer à la correction des comportements dysfonctionnels :

Enveloppe linguale nocturne (ELN)

Créée par Bruno Bonnet, l’ELN constitue un rééducateur fonctionnel lingual et, par suite, un correcteur dento-alvéolo-squelettique.

Description et mode d’action :

• Le toboggan antérieur et les parois latérales du tunnel bloquent les routes motrices de la langue antérieurement et latéralement, la privant du contact avec respectivement les lèvres et les joues.
• L’ouverture sélective antérieure située au niveau de la papille rétro-incisive représente pour la langue une cible tactile qui contribue à son élévation.
• L’ELN permet l’acquisition de la posture linguale haute et favorise l’installation inconsciente du programme moteur encéphalique de déglutition mature.

Bonnet décrit des modifications structurales environnantes secondaires et spontanées, après quelques mois de traitement par ELN :

• Réduction de béance antérieure et/ou latérale,
• Expansion transversale maxillaire,
• Redressement d’axes incisifs.

Mode d’utilisation :

• L’ELN est portée la nuit et 1 heure par jour pendant environ 6 mois.
• L’ELN peut être utilisée avant l’engrammation cérébrale, un port précoce dès 5 ans est préféré.

Indications :

L’ELN est indiquée dans toutes les dysmorphoses d’origine linguale :

• Béance alvéolaire, antérieure, latérale ou totale sur un schéma de classe I, classe II, classe III,
• Classes II d’origine fonctionnelle, en association avec tous les moyens,
• Classes III, en traitement précoce ou en contention de l’action du masque de Delaire,
• En contention, lorsque la posture linguale a été modifiée.

Cage à langue ou grille anti-langue

Il s’agit d’un écran lingual antérieur métallique, positionné en regard des faces linguales des incisives mandibulaires et supporté par une plaque palatine amovible. Il fait obstacle à l’interposition linguale antérieure et permet de développer un réflexe extéroceptif de repositionnement lingual. Cependant, il risque d’entraîner une interposition linguale latérale.

Ces types d’appareillages luttent directement contre l’effet de la dysfonction (langue) ou de la parafonction (succion du pouce). Ils sont généralement indiqués pour les cas de béances fonctionnelles.

La Perle de TUCAT

C’est une perle placée dans la région de la papille incisive d’une plaque palatine. Celle-ci peut tourner librement autour de son axe fixé, permettant à la langue de jouer avec, et d’adopter une nouvelle posture en fonction et au repos. Elle permet ou tente de corriger des troubles tels que la posture basse de la langue, déglutition dysfonctionnelle en repositionnant la langue postérieurement.

Les écrans d’interceptions

Ce sont des écrans oraux conçus pour supprimer les interpositions et éviter les pressions musculaires (au niveau des lèvres, joues, de la langue). Ils permettent d’éloigner l’enveloppe musculaire (centripète ou centrifuge) des procès alvéolaires et des dents.

Le lip bumper

C’est un pare-choc qui diminue la pression musculaire de la lèvre inférieure sur les incisives inférieures (lingualées par hypertonicité de la lèvre inférieure, ou interposition de cette même lèvre entre les incisives exerçant une action en fronde).

Description :

• Il est constitué d’un arc vestibulaire rigide de 0,9 mm de diamètre, distant de la face vestibulaire des dents. Sa région antérieure est recouverte d’un bandeau en résine pour que la lèvre puisse prendre appui sans être lésée ; il est monté sur un appareil amovible.

Effets :

• Il agit contre l’interposition labiale inférieure, et entraîne :
• Une vestibulo-version des incisives inférieures. La pression de la lèvre inférieure ne s’exerçant plus, seule celle de la langue persiste.
• Un blocage ou une distalisation des molaires par transmission de la pression labiale au niveau molaire.

Indication :

• Pour la conservation du Leeway space en denture mixte.
• Pour la correction des linguo-versions du secteur incisif inférieur d’origine fonctionnelle.
• Comme moyen d’ancrage en technique multibagues.

Écran buccal de Hinz

Il en existe différents modèles, utilisés pour aider l’enfant à arrêter de sucer son pouce, sucer la lèvre inférieure, utiliser sa tétine, et à rééduquer sa ventilation nasale. Celui avec grille est indiqué pour les béances antérieures dues à l’interposition linguale.

La thérapeutique fonctionnelle orthopédique (Orthopédie fonctionnelle)

Définition

C’est la correction des anomalies basales en utilisant des appareils monoblocs activateurs qui transmettent des stimuli fonctionnels et jouent un rôle de médiateur entre la musculature orofaciale, les maxillaires et l’ensemble dentoalvéolaire dans l’exercice de toutes les fonctions de l’appareil manducateur.

Le moment opportun

Ces thérapeutiques s’adressent à des patients qui présentent une croissance en quantité suffisante et de direction favorable (rotation antérieure ou moyenne) sans compensation alvéolaire au niveau incisif. Les traitements orthopédiques doivent être réalisés en période de croissance, l’âge idéal se situant entre 7 et 9 ans et jusqu’à 12-13 ans. Au-delà, l’efficacité orthopédique est plus aléatoire, l’action portant alors sur la zone alvéolaire.

Tous les appareils orthopédiques nécessitent un port minimum de 12 à 14 heures par jour, essentiellement nocturne, pendant 10 à 12 mois environ. L’amovibilité de ces appareils fait que la coopération du patient est primordiale et conditionne, entre autres, la réussite du traitement.

Les moyens de l’orthopédie fonctionnelle

Les appareils utilisés en orthopédie fonctionnelle sont essentiellement des appareils passifs, au moins théoriquement. Nous retrouvons une grande variété de dispositifs :

Les activateurs

Définition :

Les activateurs sont des appareils orthopédiques fonctionnels qui induisent une position de morsure mandibulaire inhabituelle, reproductible, et guidée par un positionnement occlusal, muqueux ou mécanique. Ils activent les constituants de l’appareil manducateur et leurs fonctions, afin de contribuer à la correction des dysmorphoses squelettiques et dentoalvéolaires chez le patient en cours de croissance.

Le port de l’appareil :

• Un port nocturne de l’appareil est fortement recommandé, en raison de l’augmentation de la sécrétion de l’hormone de croissance pendant le sommeil.
• La durée du port ne doit pas excéder 12 heures/jour, car les processus physiologiques qui guident le déplacement de la dentition, tel que le « mécanisme de rail », ne pourraient pas se dérouler.
• La correction du décalage est obtenue au bout de 6 à 12 mois.

Classification des activateurs :

LAUTROU a proposé une classification des différents types d’activateurs, fondée sur les caractéristiques du dispositif qui provoque le changement de position de morsure mandibulaire :

• Les activateurs rigides
• Les activateurs propulseurs à butée
• Les activateurs composites ou élastiques
• Les activateurs souples

Les activateurs rigides

Ce sont des appareils rigides indéformables possédant une interposition de résine qui dicte à la mandibule une position de morsure isométrique.

1. Le monobloc de Robin :

• Un appareil composé d’une plaque palatine avec deux gouttières dans lesquelles viennent se placer les dents inférieures en position corrigée ; cette plaque est fondue au milieu d’un vérin. Son port est de 12 à 14 heures/jour pendant 6 à 12 mois.

L’activateur d’Andresen de classe II :

• Il représente la variante la plus simple du monobloc de Robin.
• Il correspond à un monobloc en résine formé par :
• Une plaque base maxillaire en contact avec le palais et qui s’étend jusqu’à la face palatine des dents maxillaires.
• Une plaque base mandibulaire qui recouvre la face linguale des dents mandibulaires et qui descend le long des procès alvéolaires linguaux (ailette linguales).
• Une interposition de résine reliant ces deux plaques et construite à partir d’une cire prise en position de propulsion mandibulaire.

Mode d’action :

• L’activateur d’Andresen est utilisé en hyperpropulsion. La position de propulsion provoque une contraction des muscles ptérygoïdiens latéraux, ce qui stimule l’activité des centres de croissance mandibulaire.
• Cette position provoque également une mise en tension des muscles rétropulseurs. Celle-ci entraîne une force inverse de recul qui est transmise, par l’intermédiaire de l’activateur, au maxillaire qui est alors freiné dans sa croissance sagittale.
• Ainsi, l’action orthopédique de l’activateur se résume en une stimulation de la croissance mandibulaire et en un freinage de la croissance maxillaire.
• De plus, il existe, en raison de l’effet tiroir, une action orthodontique :
• L’arcade maxillaire, dans son ensemble, a tendance à se verser distalement avec linguo-version des incisives maxillaires.
• L’arcade mandibulaire, dans son ensemble, a tendance à se verser mésialement avec vestibulo-version des incisives mandibulaires.

Les activateurs d’Andresen de classe III :

• Il correspond à un monobloc de résine construit en rétropropulsion forcée.
• Tout comme le monobloc de classe II décrit précédemment, il comprend :
• Une plaque base maxillaire et une plaque base mandibulaire avec une interposition de résine reliant ces deux plaques construites à partir d’une cire prise en position de rétropropulsion mandibulaire.
• Un bandeau d’Eschler épais qui maintient la mandibule en rétropropulsion, situé en position la plus gingivale possible afin de se rapprocher du centre de résistance des incisives et d’éviter leur linguo-version.

Mode d’action :

• La position de rétropropulsion forcée, provoquée par l’enregistrement de l’occlusion et maintenue par le bandeau d’Eschler, bloque la croissance mandibulaire par diminution de l’activité des ptérygoïdiens latéraux.
• Il est indiqué dans le cas d’une prognathie mandibulaire secondaire à une antépulsion linguale ; de plus, l’interposition de la résine permet une déprogrammation musculaire et un repositionnement plus distal de la mandibule.
• Également, la mandibule repositionnée tend à repousser l’appareil vers l’avant ; cette force, transmise au maxillaire par l’intermédiaire des indentations, engendre un glissement mésial de l’arcade supérieure et une stimulation de sa croissance.
• Ainsi, l’activateur de classe III a une action orthopédique en freinant la croissance mandibulaire et en stimulant la croissance maxillaire.
• Il existe aussi une action orthodontique par l’effet tiroir des arcades alvéolo-dentaires :
• Un glissement distal de l’arcade inférieure avec une linguo-version des incisives.
• Un glissement mésial de l’arcade supérieure avec une vestibulo-version des incisives.

Bionator de Balters :

• Il s’agit d’un monobloc rigide, réalisant un blocage bimaxillaire et comportant une anse palatine permettant la stimulation linguale, et des arcs vestibulaires assurant l’éloignement de la musculature.
• Cet appareil va créer une bonne coordination fonctionnelle entre les muscles internes et externes de la bouche. Porté 24h/24 en dehors des repas.

Les différents types :

• Bionator de type I : classe II division 1, afin de stimuler la langue vers l’avant, le sens de l’ouverture de l’anse palatine est aussi vers l’avant.
• Bionator de type II : béance fonctionnelle antérieure, comporte un écran rétro-incisif en résine empêchant les interpositions de la langue sans gêner l’égression des incisives.
• Bionator de type III : appareil inversé destiné à corriger les anomalies de classe III dans lesquelles la position de la langue est en bas et en avant, l’anse palatine est aussi vers l’arrière.

L’activateur propulseur à butée :

Fait partie de ce que LAUTROU nomme les activateurs propulseurs à butée, qui ont un système de propulsion qui guide mécaniquement la mandibule vers une position propulsive.

Les bielles :

Une bielle s’agit d’une charnière télescopique attachée à la partie distale du maxillaire et à la partie mésiale de la mandibule, reliant les deux dispositifs maxillaire et mandibulaire.

1. Bielle de Martin Tavernier :

• Cet appareillage est constitué d’une plaque palatine et linguale reliée par une seule bielle centrale.
• La particularité de cet appareillage est que la bielle centrale permet de libres mouvements de latéralité mandibulaire, potentialisant la stimulation de la croissance condylienne et donc la croissance mandibulaire.

2. Bielle de Herbst :

• Description : deux charnières portées par deux gouttières ou par des appareils multi-attaches supérieures et inférieures.
• Port : continu en dehors des repas.
• Indication : classe II squelettique.
• L’appareil garde la mandibule en propulsion de façon continue, c’est-à-dire que tous les mouvements d’ouverture et de fermeture, toutes les fonctions s’accomplissent avec la mandibule en position de propulsion (la propulsion est progressive).

Les 3 pièces de Château :

• C’est un ensemble d’appareils amovibles inspiré par Château en 1972, indiqué dans tous les cas de classe II avant la fin de la croissance. Il est constitué de 5 pièces :
• 1ère pièce : une plaque avec 2 crochets Adams et un vérin médian à action transversale.
• 2ème pièce : une plaque linguale avec un arc vestibulaire et deux crochets de rétention.
• 3ème pièce : le W propulseur, un fil en acier en W dont les extrémités terminales pénètrent dans les tubes de la 1ère pièce, sa partie médiane venant se placer derrière la plaque mandibulaire et obligeant la mandibule à fermer en propulsion (agent propulseur à butée).
• Variantes :
• Château 4 pièces : la 4ème pièce est un équiplan de plans indiqué dans le cas d’une supraclusion associée.
• Château 5 pièces : comporte les pièces précédentes + un arc facial des FEB indiqué dans le cas d’une classe II à responsabilité mixte.

Les activateurs élastiques ou composites :

Ces activateurs sollicitent la musculature pour propulser la mandibule de manière réflexe, ainsi la propulsion est créée par un réflexe physiologique muqueux. Ils ont un dispositif de propulsion de la mandibule qui laisse une liberté de mouvement à celle-ci, contrairement aux monoblocs rigides qui donnent une seule référence de morsure.

Régulateur de fonction de Frankel :

• Le régulateur de fonction est constitué de trois types d’écrans en résine réunis par des fils métalliques :
• Des écrans vestibulaires jugaux qui maintiennent les muscles péribuccaux à distance (orbiculaire, buccinateur) et suppriment les pressions sur le vestibule.
• Des pelotes labiales mandibulaires qui éloignent l’orbiculaire.
• Un écran lingual qui s’appuie sur la muqueuse linguale.
• Il existe 4 types de régulateurs de fonction :
• FR I : indiqué dans les cas de classe II division 1 d’Angle.
• FR II : indiqué dans les cas de classe II division 2 d’Angle.
• FR III : indiqué dans les cas de classe III.
• FR IV : indiqué dans les cas de béance.

Indications des activateurs de classe II :

L’activateur est utilisé chez un patient présentant :

• Une classe II squelettique secondaire d’origine mandibulaire ou mixte,
• Une hypo-, méso- ou pseudo-hyperdivergence,
• Des incisives mandibulaires en bonne position ou linguoversées,
• Un plan palatin oblique en haut et en avant,
• Une vestibuloversion des incisives maxillaires,
• Une absence de dysharmonie dentomaxillaire.

Cependant, il convient d’assurer un traitement étiologique fonctionnel afin de maintenir la stabilité des résultats.

Activateurs souples :

• L’appareil est constitué d’une gouttière bimaxillaire dont la construction est effectuée à partir d’une maquette thérapeutique qui intègre les objectifs de traitement orthopédique et/ou orthodontique, réfléchis et définis par le praticien pour le patient concerné.
• Parmi ces appareils, l’Élasto-Osamu® allie la capacité thérapeutique de pouvoir effectuer une avancée mandibulaire (comparable à celle d’un activateur rigide) à la possibilité de légers déplacements dentaires.
• Au même titre que les activateurs rigides, l’activateur souple Élasto-Osamu peut recevoir des auxiliaires de type force extra-orale (FEO).
• Les indications de l’Élasto-Osamu® sont réservées à des décalages squelettiques de faible amplitude, associés à de légers problèmes de malocclusion.

Les activateurs verticaux :

Les surfaces de surélévation :

Elles agissent par :

• Libération éruptive des dents dans les secteurs non intéressés par la surélévation.
• L’utilisation des forces musculaires des muscles élévateurs s’oppose à l’égression dentaire au niveau du plan.
• Libération du jeu des ATM.
• Modification de la direction de croissance de la face.

Les gouttières de surélévation :

• Ces gouttières sont généralement unilatérales, le côté opposé s’égresse, elles font gagner une hauteur qui correspond à leur épaisseur.
• Ces gouttières constituent la méthode de choix entre l’âge de 4-7 ans pour le traitement précoce d’un grand nombre de dysmorphoses (infra-alvéolie molaire, rétrognathie mandibulaire, prognathie alvéolaire supérieure).

La plaque palatine de surélévation rétro-incisive :

• C’est un dispositif simple qui nécessite la conservation en permanence de l’appareil en bouche de la part du patient, même durant les repas. Les molaires qui ne sont pas en contact égressent.
• On peut épaissir une ou plusieurs fois la surface rétro-incisive de 2 mm avec de la résine.
• Si l’on donne d’emblée la surélévation nécessaire, deux inconvénients peuvent se manifester :
• La difficulté à s’alimenter et à mastiquer.
• L’aggravation d’une proalvéolie préexistante par action excessive des masticateurs.

Indication :

• Supraclusie par supra-alvéolie inférieure (n’a aucune action ingressive au niveau incisif supérieur).

L’Équiplan de Planas :

• C’est un appareil bimaxillaire, constitué d’une lame d’acier horizontale de 0,4 mm d’épaisseur qui s’interpose librement entre les incisives supérieures et inférieures, surélevant ainsi l’occlusion et maintenant pendant son utilisation un recouvrement incisif de 1 mm. L’équiplan est tenu sur les incisives inférieures par un dispositif qui, en s’appuyant sur une plaque amovible supérieure, pousse la mandibule presque en bout à bout.

Effets :

• Ingression incisive, égression molaire (surtout mandibulaire).

Indications :

• Les infra-alvéolies postérieures ou supra-alvéolie antérieure ou les deux.

Limites de la thérapeutique fonctionnelle

Considérations liées à l’âge

• Les thérapeutiques doivent être réalisées en période de croissance, d’où le recours aux examens complémentaires pour situer le sujet sur la courbe de croissance (radiographie de la main, du poignet). Les activateurs de classe II sont plus efficaces au pic pubertaire.
• Utilisation très précoce pour les classes III (entre 3 et 4 ans).
• La rééducation fonctionnelle s’opère vers 8 à 10 ans durant la période du développement de la pensée logique de l’enfant, avant la fin de l’engrammation cérébrale, pour que l’enfant comprenne ce qu’on attend de lui.
• Maturité affective pour l’arrêt de la succion du pouce.

Considérations humaines

• Nécessité d’une coopération importante du patient (port régulier de l’appareil) et de la famille (discipline, traitement long).
• Le praticien doit savoir les motiver.
• La thérapeutique fonctionnelle est contre-indiquée en cas de problèmes psychologiques, respiratoires (asthme).
• Elle trouve son indication en cas de problèmes financiers (moins coûteux) ou de problèmes d’éloignement par rapport au cabinet (rendez-vous plus espacés).

Considérations liées au type facial

• L’orthopédie fonctionnelle, telle que l’emploi des activateurs, est contre-indiquée si EVA (les activateurs augmentent la HEI). Au niveau esthétique, on obtient un recul du menton et une ouverture du compas mandibulaire, ce qui rend l’occlusion labiale difficile (mimique disgracieuse) avec une augmentation de la convexité.

Considérations liées au type de dysmorphoses

• Il doit s’agir d’un décalage squelettique secondaire pour lequel une suppression de l’étiologie fonctionnelle peut aboutir à une correction stable.
• La thérapeutique fonctionnelle est indiquée dans :
• Classe I avec latérodéviation mandibulaire fonctionnelle, avec interposition.
• Classe II par rétrognathie mandibulaire, avec normo ou hypodivergence faciale, d’étiologie mixte.
• Classe III fonctionnelle si le traitement est précoce.
• La thérapeutique fonctionnelle ne peut être appliquée en présence d’obstacles anatomiques entravant la procédure de rééducation fonctionnelle, tels que : macroglossie, frein lingual court, obstructions nasales.

Considérations liées au système dentaire

La thérapeutique fonctionnelle ne peut être entreprise en cas de :

• Dysplasie ou mauvaise hygiène,
• Linguoversion des incisives supérieures,
• Vestibuloversion des incisives inférieures,
• Forte supraclusie,
• DDM importante qui nécessite de faire un traitement fonctionnel dans un deuxième temps.

Conclusion

• L’orthodontie a fait de remarquables progrès dans le diagnostic des étiologies fonctionnelles des dysmorphoses dento-maxillaires.
• La thérapeutique fonctionnelle est l’une des méthodes de traitement utilisées en orthognathodontie.
• Elle a suscité l’attention de plusieurs auteurs au fil des années et a souvent fait l’objet de nombreuses controverses, ce qui témoigne de son importance et de sa place primordiale dans l’établissement du plan de traitement.

Selon Angle : « il existe peu de chances de réussir, si nous ne parvenons pas à éliminer les troubles fonctionnels ».

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Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

La thérapeutique fonctionnelle