LA STRATIFICATION DES COMPOSITES / OCE

LA STRATIFICATION DES COMPOSITES / OCE

Définition

C’est une technique initiée et développée par Lorenzo Vanini en 1996. Selon le collège national des enseignants en odontologie conservatrice (cf. Le Chirurgien Dentiste en France n°1394-1395, année 2009) : « la stratification est une technique de mise en place d’un matériau composite par apport d’incréments successifs, permettant d’utiliser différentes couleurs et consistances, pour améliorer la qualité fonctionnelle et esthétique finale de la restauration ».

Évolution des concepts de stratification

Plusieurs auteurs (Vanini 1996, Dietshi 1995, Magne 1996) ont cherché à standardiser une méthodologie des restaurations concernant les étapes de stratification pour obtenir des résultats reproductibles et prévisibles. Classiquement, on distingue les reconstitutions bidimensionnelles et tridimensionnelles en rapport avec le nombre de couches généralement placées dans les restaurations.

Reconstitution bidimensionnelle

Proposée il y a 20 ans, elle est idéale pour sa simplicité. Elle consiste en un mur palatin opaque destiné à bloquer la lumière, recouvert par une couche de surface destinée à reproduire la couleur de la dent (maquillage de surface). Cependant, elle génère un aspect figé.

Reconstitution tridimensionnelle

Cette approche repose sur l’application de trois couches de base, utilisant des concepts de stratification pour reconstruire et restituer l’intégralité des tissus dentaires perdus. Les matériaux, apparus depuis moins de 10 ans, possèdent des propriétés optiques proches des tissus naturels. La face palatine est réalisée avec des masses émail, recouverte par des masses dentine de saturations décroissantes appliquées depuis le cœur de la dent vers la face externe. Ces dernières sont recouvertes par une couche d’émail en vestibulaire, dont la luminosité est choisie en fonction de l’âge du patient.

Méthode de la stratification

La stratification s’effectue en plusieurs étapes.

Établir la carte chromatique de la dent

C’est une étape fondamentale qui doit être réalisée avec minutie, en prêtant attention aux détails. L’observation s’articule autour de trois zones :

Région cervicale

Cette zone permet de déterminer la couleur de la dentine, car l’émail y est en faible épaisseur et influence peu la perception de la teinte. C’est ici que l’on sélectionne la teinte de base (A ou B). Aujourd’hui, il n’existe qu’une teinte (A), et c’est au niveau de la variation de la saturation que l’on anime la couleur.

Région médiane (corps de la dent)

On détermine le degré de saturation de la dentine dans son ensemble, sachant que la couleur moyenne résulte d’une superposition de couches plus ou moins saturées. La sélection des masses émail se fait dans cette région en raison de l’épaisseur de l’émail. L’âge du patient et l’observation clinique guident le choix de la luminosité de l’émail (jeune, adulte, individu âgé). On note également la présence de zones plus saturées où des masses d’intensifs seront appliquées.

Tiers incisal

C’est la zone de plus grande animation, où la restauration prend vie. Il faut utiliser des masses dentine moins intenses, réparties en fonction des relevés topographiques, pour obtenir une désaturation progressive. La forme des lobules et leur nombre sont mis en évidence par des zones translucides. Il est crucial d’observer l’architecture interne dentinaire et de la cartographier sur un schéma, en notant les zones de translucidité, les effets d’opalescence, les zones chromatiquement saturées (hypoplasies) et leur localisation, ainsi que l’anatomie du bord libre.

Différents types d’opalescence existent : ambré, bleuté, blanchâtre, gris, selon l’effet observé. Ces masses sont placées préférentiellement entre les lobes dentinaires, au niveau des faces proximales ou du bord incisal.

Des appareils électroniques, comme le ShadeScan™, un appareil photo numérique, permettent une mesure précise de la teinte à différentes échelles de résolution. Ils fournissent une cartographie complète des teintes, incluant la caractérisation, la saturation, la luminosité et la translucidité, garantissant un aspect naturel à la restauration.

Analyse de la dent : forme et géographie

Cette étape conditionne l’intégration de la restauration dans le sourire. Une attention particulière est portée à l’état de surface de la dent et à son organisation.

Macrogéographie

Elle concerne l’anatomie verticale de la dent, constituée par les lobes, sillons et fosses, résidus de la fusion embryonnaire des lobes.

Microgéographie

Elle correspond à la texture de surface (horizontale), vestiges des stries de croissance. Une classification du bord libre, proposée par Vanini, facilite l’analyse et la reproduction de l’architecture des lobes dentinaires.

Pour les restaurations de grand délabrement, un guide en silicone issu d’un wax-up de laboratoire ou d’une empreinte de la restauration en place est utilisé pour reproduire la forme générale, assurant une intégration fonctionnelle satisfaisante.

Étapes cliniques préliminaires

Plusieurs étapes précèdent la technique proprement dite pour garantir l’intégration fonctionnelle et biologique de la restauration :

• Traitement initial parodontal.
• Contrôle de l’occlusion en statique et dynamique.
• Mise en place d’un champ opératoire étanche.
• Protection du complexe pulpo-dentinaire.

Différentes approches opératoires sont proposées pour masquer le trait de fracture ou le bord de la cavité.

Technique opératoire

Élaboration de la face palatine

À l’aide du guide en silicone, une fine couche de composite émail est placée pour obtenir une face palatine translucide et fonctionnelle. Une faible épaisseur est essentielle pour ménager de la place aux masses dentine et émail superposées.

Réalisation de la face proximale

Cette étape délicate fixe le cadre de la restauration et ses contours. La crête proximale détermine les lignes de transition et régule les phénomènes lumineux. Une matrice transparente en polyester, placée en berceau au niveau de la face palatine, est associée à des coins interdentaires en plastique pour obtenir une surface de contact puissante. L’orientation de la matrice détermine la forme de la crête et donc de la dent (quadrangulaire ou triangulaire). Des masses émail ou opalescentes sont utilisées pour recréer l’animation chromatique.

Reproduction de la couche de haute diffusion

Cette couche reproduit la jonction amélodentinaire, riche en protéines et voie de circulation périphérique de la lumière. Elle est réalisée avec une résine blanche faiblement chargée pour assurer un soutien lumineux.

Stratification dentinaire

Le montage des masses dentine respecte l’architecture interne (disposition des lobes dentinaires, forme, nombre). On commence par des masses de saturation élevée (ex. : A4) au niveau cervical, puis on utilise des masses moins saturées (A3, A2) en direction incisale, créant un aspect A3 final. Une attention particulière est portée à la limite où le composite doit s’intégrer, en ménageant une fine épaisseur pour la masse d’émail de recouvrement. Le dernier apport de masse dentinaire préfigure le relief de la dent (macrogéographie).

Caractérisation

Des masses d’effets spéciaux (opalescentes bleutées, teintes intensives blanches) personnalisent la restauration, notamment pour reproduire des hypoplasies ou des effets au niveau du tiers incisal.

Mise en place de la couche d’émail générique vestibulaire

Dans les cas de bord incisal très transparent (2 derniers millimètres), l’émail générique s’arrête avant cette zone, réservée à une masse incisale spécifique (opalescents).

Dégrossissage

Le dégrossissage développe le relief primaire, créé lors de la stratification interne pour ajuster l’agencement des couches dentinaires et amélaires. Il comprend la mise en forme définitive, l’ajustage du profil d’émergence et la reproduction de l’anatomie verticale (convexités, concavités, rainures, méplats, dépressions) avec des fraises diamantées de granulométrie décroissante et des disques abrasifs.

Création de la texture de surface (microgéographie)

La texture, plus ou moins marquée selon l’âge du patient et l’usure de la dent, est réalisée par le passage horizontal à vitesse lente d’une fraise diamantée tronconique. Des micro-imperfections relevées sur les dents adjacentes peuvent être ajoutées, avec des retouches au bord incisal à l’aide d’une fraise-flamme.

Polissage et lustrage du composite

Le polissage révèle la teinte en profondeur du composite sans effacer les subtilités de surface. L’alternance de zones brillantes met en valeur les convexités et concavités, grâce à des meulettes de polissage siliconées et des pointes en caoutchouc. Le lustrage final, avec des meulettes en coton et une pâte de granulométrie décroissante, accentue la circulation de la lumière et l’aspect naturel. Une résine de faible viscosité peut être appliquée pour compenser les défauts microscopiques.

Pronostic

Les restaurations directes en composite sont une solution esthétique à court et moyen terme (4 à 7 ans), si elles sont réalisées dans de bonnes conditions et suivies de contrôles annuels. Cependant, en raison du faible recul, elles ne peuvent pas être considérées comme des restaurations de long terme.

LA STRATIFICATION DES COMPOSITES / OCE

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