LA REHABILITATION PROTHETIQUE CHEZ LE SUJET AGE
Le sujet âgé présente des spécificités anatomo-physiologiques et psychiques sur l’état général et cela ne passe pas inaperçu sur la cavité buccale.
Ce sont des sujets présentant souvent des maladies chroniques (diabète, HTA….) donc polymédiqués. Mise à part ces maladies, ils peuvent aussi présenter des maladies graves à pronostic réserver (patients cancéreux sous radiothérapie et chimiothérapie). Les traitements médicaux et chirurgicaux présentent des effets secondaires surtout à long terme et des séquelles voire des complications post-chirurgicales.
Il est donc évident que l’édenté âgé, qu’il soit partiel ou total, est pris en charge avec des précautions particulières qui vont se rajouter par rapport aux actes de routine.
II-Involution tissulaire de la cavité buccale :
1-Odonte et parodonte :
Les caries du collet, mylolyses, dénudations radiculaires et calcifications canalaires peuvent compromettre les limites des restaurations prothétiques et les rétentions canalaires.
3-Résorption: Selon Ackermann, par résorption en entend la disparition partielle totale ou partielle d’un organe dont les éléments sont peu à peu repris par la circulation sanguine et lymphatique. le degré de résorption est maximale les premières années suivant l’extraction et se stabilise par la suite. il est moindre au maxillaire par rapport à la mandibule
Ce phénomène est physiologique à tout âge mais plus accentué avec le viellissement. 4- Caractéristiques d’une crête mandibulaire résorbée:
Une langue hypertrophiée, dénivellation entre la crête antérieure et les TRM,et cul de sac vestibulaire peu lisible
- Caractéristiques d’une crete maxillaire résorbée :
Un vestibule large d’avant en arrière, une arcade triangulaire, tubérosités estompées, poche para-tubérositaire volumineuse d’un côté (résorption asymétrique), un voile horizontale en arrière des fossettes palatines
- Les muscles :
Les insertions musculaires perdent leurs positions initiales et le contrôle neuromusculaire est moins efficace. D’autant plus chez les patients âgés atteints d’affections neurologiques. Sans oublier qu’avec l’age, se développe un profil psychique anxieux et stressé qui va perturber la coordination neuromusculaires et la concentration. Les muscles chez l’édenté âgé présentent une atonie musculaire.
- Fragilité tissulaire 8-Hyposialie
9-Nutrition
III-Les fonctions :
La déglutition, fonction innée qui survient avant celle, acquise, de la phonation apparait comme plus importante dans les mécanismes régissant les contacts dento-dentaires, à l’inverse de la phonation qui intervient dans les problèmes de stabilité antérieure et
postérieure des PTA alors qu’il n’y a pas de contacts entre les dents artificielles opposées. La langue prend part à chacune des fonctions qualifiées de praxie.
Le tout est régit par le système nerveux qui est déficient chez le sujet âgé, il en découle une élocution perturbée, encore aggravée par les sourds et malentendants, avec des fausses routes probables à la déglutition.
IV-L ’esthétique :
- Les pressions neuromusculaires:
1 -Le contrôle neuromusculaire :
- Solutions :
Prothèses amovibles conventionnelles (PTA, PAP) :
- Examen clinique : assurer les rendez-vous à temps, avec des séances courtes. Malade accompagné, position assise inclinée.
- Empreintes :
- Matériaux : Critères requis :
-Biocompatibilité
-Fluidité
-Mouillage : selon la quantité salivaire
-Corrigible, réaction de prise réversible
-Temps de prise court
-Résistance aux contres dépouilles (élasticité)
Les alginates de type 1, les silicones de type A et C, et les résines à prise retardée sont les matériaux qui correspondent le plus à ces critères.
- techniques :
-Les empreintes primaires :
Pour des crêtes négatives totales l’empreinte phonétique de Klein est bonne car elle est sectionnelle, cependant le thiocol est un matériau irritant. Le recours à l’empreinte guide de Landé est préférable grâce aux des alginates bien qu’elle n’est pas sectionnelle.
Les butées de cire au niveau du porte empreinte évitent la compression (partiel et total)
Si les crêtes résorbées ne sont pas négatives, l’empreinte à l’alginate reste la référence standard
-Les empreintes secondaires :
Réalisation du joint périphérique par section à la pâte de Kerr Empreinte de la surface d’appui avec un silicone fluide
L’empreinte de Mc Cracken à la cire thermoplastique reste indiquée
-Les empreintes piézographiques et empreintes tertiaires aux diméthylpolysiloxanes, matérialisent le couloir prothétique mais aussi sculptent les surfaces polies stabilisatrices de façon fonctionnelle.
-L’empreinte de mise en condition à la résine à prise retardée permet une adaptation tissulaire et réhabilitation neuro-articulaire progressives afin de préparer le terrain à la prothèse d’usage.
-Les empreintes de rebasage à la résine à prise retardée sont aussi une solution chez l’édenté âgé déjà appareillé attaché à sa prothèse surtout s’il refuse une nouvelle prothèse.
- Occlusion :
- L’occlusion de référence : choix entre RC et OIM selon :
🡪L’état des ATM
🡪La nature de l’arcade antagoniste
🡪Le calage postérieur 3-1-Réglage du POP :
Les avancées cliniques en rapport avec l’activité neuro-musculaire orale et l’avènement de la piézographie donnent à ce plan sa troisième dimension : la largeur vestibulo-linguale, si importante à la mandibule résorbée.
Le plan de Camper conserve malgré tout la considération des piézologues mais reste majoritairement supplanté par ; le plan linguo-mandibulaire langue au repos ( plan
d’occlusion à référence physiologique) et par le plan piézologique (langue et sangle labio- jugale en activité)
Il faut veiller à ne pas donner autant de visibilité aux dents antéro-supérieurs que chez l’individu jeune, ce qui conduirait le plus souvent à un positionnement vertical incorrect du plan d’occlusion
- La DV :
La DVR est considérée comme la clé permettant de déterminer la hauteur de l’étage inférieur de la face chez l’édenté total (LUSSAC).
En fête, toute perte de calage nécessite le recours à la DVR (pas seulement l’édenté total). On préfère les techniques de respiration par rapport à la phonation et à la déglutition
L’ELIM : C’est un espace de 1 à 3 mm objectivé entre les molaires en posture de repos.
C’est un espace dynamique qui augmente avec l’age si l’équilibre neuromusculaire est resté bon. (pas d’hypotonie ni d’hypertonie musculaire)
Cette inocclusion dans le sens vertical est égale à la différence entre la dimension verticale de repos et la dimension verticale d’occlusion
L’espace libre d’inocclusion varie en fonction de différents facteurs :
- sexe : plus important chez l’homme que chez la femme ;
- âge : avec l’âge, la laxité ligamentaire augmente, la tête s’incline vers l’avant et l’espace libre d’inocclusion diminue (changement de posture) ;
- classe d’Angle : il est augmenté chez les rétrognathes et peut atteindre, en classe II, 10 à 12 mm ; il est diminué chez les prognathes se trouvant réduit en classe III entre 0,5 et 1 mm.
La DVO :
🡪Les méthodes pré-extractionnelles
🡪La méthode du repos mandibulaire : DVR-ELIM=DVO
🡪Evaluation esthétique :
L’évaluation de l’’DVO’ par l’apparence repose sur l’établissement d’une harmonie esthétique du tiers inférieur du visage.
La DVO idéale est associé à un visage non contraint, et des lèvres légèrement en contact.
Le vieillissement et l’affaissement des tissus conduisent à une visibilité accrue des dents mandibulaires ces considérations sont à moduler selon le sexe, typologie faciale et labiales, ainsi que l’age.
Esthetiquement: La découverte incisive ne doit pas être estimée d’une façon stéréotypée, elle varie en fonction de la personnalité, de l’âge, et du sexe du patient.
En vieillissant, les incisives maxillaires sont de moins en moins apparentes, cette diminution est plus accentuée chez l’homme que chez la femme.
Généralement, chez la femme âgée, il persiste un léger débordement des incisives supérieures (environ 1 mm) alors que chez l’homme du même âge, la lèvre supérieure recouvre la totalité des incisives centrales maxillaires.
🡪DV de déglutition = DVO
🡪DV de Phonation – 1mm = DVO 3-3-La RC :
Les techniques indiquées sont la technique des chevrons et lame de Brill, avec un guidage bimanuel par le praticien.
3-4-Le montage des modèles sur articulateur semi – adaptable
3-5-Montage des dents prothétiques selon le concept occlusal choisis :
Selon Nabid , il s’agit d’un montage piézologique , les étapes sont les suivantes :
🡪Piézographie mandibulaire
🡪 Plan d’occlusion piézologique
🡪 Semi-piézographie maxillaire
🡪 Articulateur non adaptable
🡪Dents non anatomiques en résine acrylique ou composite
🡪 Occlusion non équilibrée type De Van :
C’est un montage Monoplan : POP plat et absence de recouvrement vertical. ce montage se fait avec des dents non anatomiques. sur un articulateur non adaptable (Nabid) ou semi adaptable. Lors des Mouvements excentrés de la mandibule les dents postérieures ne sont pas forcément en contact
En raison de l’absence de reliefs occlusaux, ce montage permet facilement des montages en classe III, mais surtout en classe II div. 1.
- Insertion de la prothèse d’usage : conseils d’hygiène, d’alimentation, prescriptions des adjuvants d’adhésion, et des médicaments pour les problèmes salivaires.
- Controles et équilibration occlusale
Prothèse amovible stabilisée sur racines (PACSR/PAPSR) :
Chez un édenté subtotal, la conservation des racines ou des dents avec de bonnes valeurs extrinsèques et intrinsèques, peut-être envisagé tant que l’extraction n’est pas indiquée.
Le passage à l’édentement total pourra se faire avec une phase de transition douce grâce à cette solution (Le traumatisme de la perte de toutes les dents naturelles constitue un handicap psychique)
La proprioception est améliorée (perception alimentaire et mouvements mandibulaires).
Les moyens de rétention sont des attaches supra ou intra radiculaires (barres et attachements axiaux) sur lesquelles la prothèse amovible est retenue. La sustentation et la stabilité restent assurées par la surface d’appui ostéo-muqueuse.
L’empreinte : Les matériaux sont choisis est indiqués par la même logique, précédente.
La technique d’empreinte : c’est une empreinte en deux temps afin de prendre en considération la dualité tissulaire.
Premier temps : Empreinte fonctionnelle des surfaces d’appui muqueuses
Deuxième temps : Solidarisation fonctionnelle des chapes : Les chapes puis l’empreinte sont replacées en bouche, puis de la résine autopolymérisable est déposée pour solidariser le PEI avec les chapes sous pression digitale.
L’occlusion : les concepts sont régit par les même lois de la prothèse amovible conventionnelle. En effet, la proprioception ne doit pas être sollicitée au cours des fonctions (établissement des contacts occlusaux durant ma mastication et la déglutition). C’est les dents prothétiques situées postérieurement qui assurent l’occlusion, ce qui fait que la dépressibilité muqueuse s’exprime et la stabilité des bases prothétiques dans ce cas est traitée comme pour un édenté total.
Attaches axiales extra*radiculaires en bouche Patient avec 33-43 restantes (mais on exploiter les racines)
Intrados d’une PACSR avec des cavaliers (la barre est en bouche)
Prothèse fixe dento-portée :
Contre toute atteinte pulpaire et risque infectieux, éviter les préparations périphériques excessives sur des dents vivantes.
Protéger les dents usées ou dévitalisées par des restaurations prothétiques coronaires.
Les impératifs parodontaux réclament des formes de contour spécifiques facilitant le nettoyage, par un dégagement des embrasures, une réduction des bombés et des intermédiaires de bridge non compressifs .
Aussi souvent que possible, la limite prothétique se situe à distance de la gencive marginale, au maximum juxtagingivale pour concilier esthétique, rétention et hygiène.
Une certaine mobilité dentaire stable est acceptée dans un contexte de parodonte sain, d’hygiène buccodentaire optimale, de nombre de dents restantes important, d’occlusion équilibrée et de contrôles réguliers. De fait, les grandes reconstructions prothétiques conjointes doivent permettre leur modification et l’adaptation aisée à la défaillance éventuelle de piliers douteux se transformant en intersupplémentaire sans compromettre l’étendue de la restauration fixée.
Le concept occlusal : choix entre le fonction canine, groupe, équilibrée, ou non équilibrée selon la prothèse antagoniste
Prothèses implantaires :
Cette partie sera traitée dans le cours prochain (traitement implantaire chez le sujet âgé)
- CONCLUSION :
Souvent le terme de prothèse gériatrique est associé à l’image de porteurs agés de prothèses totales (prothèse gériatrique = prothèse totale). Cette idée préconçue n’est plus vraie. De nos jours les prothèses gériatriques se déclinent sur tous les types de prothèses amovibles, y compris les appareils complets implanto-retenus , et prothèse fixes dento- portée. Ceci signifie que les prothésistes dentaires, mais les fabricants de dents prothétiques, sont confrontés à de nouveaux défis.
LA REHABILITATION PROTHETIQUE CHEZ LE SUJET AGE
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
LA REHABILITATION PROTHETIQUE CHEZ LE SUJET AGE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.