LA REEVALUATION PARODONTALE :
I-INTRODUCTION :
Le traitement des maladies parodontales est réalisé par des séquences successives. L’estimation de chacun des résultats obtenus détermine l’orientation de l’étape suivante. Ces différentes réévaluations s’effectuent sur les plans en phase de maintenance.
La chronologie du traitement des parodontites inclut plusieurs étapes successives, chacune d’entre elles dépendant de la séquence précédente. La difficulté majeure réside dans le choix judicieux de ces différentes phases dont les orientations ne peuvent être précisées qu’après estimation de chacun des résultats antérieurs. Ainsi les différentes étapes et leurs modalités thérapeutiques ne peuvent être établies d’emblée dans leur globalité.
Afin d’orienter ces diverses décisions, il est donc nécessaire de procéder à des réévaluations successives qui permettent de réadapter le plan de traitement initial en fonction de la réponse tissulaire obtenue par les thérapeutiques précédemment mises en œuvre.
- GENERALITES :
La cause principale de la parodontite est la plaque bactérienne, organisée en biofilm. De plus, des facteurs de risque connus comme le tabagisme ou le diabète non équilibré ont une influence sur l’initiation, le développement et la progression de la maladie parodontale.
La pathogénie de cette dernière est considérée comme un processus à plusieurs étapes impliquant des interactions complexes entre les virus herpétiques, les bactéries, les facteurs de l’hôte et les facteurs environnementaux modulateurs de la maladie (Haffajee et Socransky, 1994 ; Slots et Contreras, 2000).
C’est pour cela, un plan de traitement parodontal a été organisé en quatre phases (parfois précédées par un traitement d’urgence), pour lutter contre ces étiologies et leurs méfaits sur le parodonte.
La réévaluation parodontale occupe une place importante d’où la nécessité de réaliser des séances de contrôles rigoureuses pour le maintien à long terme de la santé parodontale.
- DEFINITION DE LA REEVALUATION
Les données enregistrées lors de l’examen parodontal initial dans chacun des registres cliniques, radiographiques ou microbiologiques constituent des références à partir desquelles les informations ultérieures seront comparées. La réévaluation peut donc être définie ainsi comme :
-Une étape du traitement qui permet d’apprécier l’évolution de la réponse du patient obtenue après une séquence thérapeutique.
-La réévaluation est le moment de la thérapeutique où le clinicien prendra la décision de continuer, d’interrompre, de modifier ou de stopper le traitement parodontal « actif». les objectif de gains d’attache, fixés dès le début de la thérapeutique ,ont ou n’ont pas atteints.
- LES OBJECTIFS :
-6a12 semaines après thérapeutique étiologique, le parodontiste examinera le parodonte de son patient afin d’évaluer sa guérison, déterminer si d’autres traitements sont nécessaires de les planifier.
Les traitements suggérés peuvent inclure des chirurgies parodontales correctrices, des traitements non chirurgicaux ou d’autres traitements de soutien selon le besoin.
Cette étape confirme l’amélioration obtenue à court terme et permet de déterminer les possibilités thérapeutiques à long terme.
-Donc , elle permet le contrôle de la plaque et la prévention de la croissance bactérienne de telle sorte que l’inflammation et l’accentuation de la perte d’attache parodontale puisse être évitées ou réduite à minima .
- LA PLACE DE LA REEVALUATION DANS LE PLAN DE TRAITEMENT :
L’évaluation des modifications tissulaires obtenues ou non, après une phase thérapeutique, doit donc s’effectuer à différents stades du traitement parodontal.
-Réévaluation après thérapeutique étiologique :
La première réévaluation est réalisée 6 à 9 semaines après la fin de la thérapeutique étiologique.
Ce délai est nécessaire, après surfaçages radiculaires, pour obtenir une cicatrisation de l’attache épithélio- conjonctive (Beuchat et coll 2001). pas de sondage précoce car l’attache épithélio-conjonctive est en train de se remanier , Les tissus ne sont pas encore matures.
Cette première réévaluation a plusieurs objectifs. Effectivement, la thérapeutique étiologique qui comprend l’enseignement du contrôle de plaque, des détartrages supra et sous gingivaux et des surfaçages radiculaires, constitue une phase primordiale du plan de traitement parodontal. Dès lors, il devient impératif d’évaluer l’indispensable coopération du patient sans laquelle le traitement ne peut-être mené à bien. L’appréciation de la réponse tissulaire à cette séquence thérapeutique est également un pré-requis qui va permettre d’appréhender la capacité de réponse de l’hôte, mais qui peut aussi préciser, en dépit des réserves mentionnées, l’utilité d’outils diagnostics complémentaires tels les tests bactériens ou génétiques, si la réponse obtenue ne paraît pas conforme à l’estimation initiale.
Enfin, l’orientation de la suite du plan de traitement constitue la décision majeure de cette première réévaluation. Ce moment est crucial car il détermine le bien fondé de passer à une phase suivante du traitement.
Critères de succès après la phase préparatoire : un sondage parodontal < 4 mm avec moins de 10% des sites saignant au sondage
-Réévaluation après une phase chirurgicale :
La deuxième réévaluation intervient après chirurgie parodontale lorsque cette phase aura été jugée nécessaire. Une première évaluation des résultats obtenus ne peut se faire avant 3 mois, délai minimum de cicatrisation (Bouchard et Etienne 1993). Il est alors impératif de vérifier, avec les moyens cliniques et radiographiques mentionnés, que l’objectif, fixé avant la phase chirurgicale, est en voie d’être atteint et que les résultats sont conformes aux prévisions. Dans cette situation, la thérapeutique de maintenance est engagée.
En cas de résultats non conformes ou non satisfaisants, l’objectif thérapeutique est modifié et géré dans le sens de la situation nouvellement acquise en tenant compte d’un pronostic réservé.
-Réévaluation en phase de maintenance :
Des séances de maintenance sont nécessaires tous les 3 à 6 mois (Nabers et coll 1988). A cette occasion, seules des réévaluations permettront de contrôler la stabilité obtenue, d’évaluer les résultats à long terme
, mais aussi de modifier une fréquence de maintenance voire d’intercepter une éventuelle récidive .Ainsi les objectifs fixés lors des différentes réévaluations mettent en évidence l’enjeu de cette
phase du traitement . Sans cette analyse, l’adaptation judicieuse du plan de traitement ne peut valablement s’effectuer.
| Réévaluation après thérapeutique étiologique | Réévaluation après chirurgie | Réévaluation en maintenance |
| Evaluer la coopération du patient | Evaluer les résultats Vérifier que l’objectif est atteint | Contrôler la stabilité Evaluer les résultats à long terme |
| Evaluer la réponse tissulaire du patient | Poursuivre ou modifier le plan de traitement | Intercepter une récidive |
| Préciser la nécessité d’outils diagnostics complémentaires | Modifier une fréquence de maintenance | |
| Orienter la suite du plan de traitement | ||
- LES TYPES DE LA REEVALUATION :
La réévaluation s’effectue dans trois plans différents :
A-La réévaluation clinique : L’évaluation clinique est la première étape indispensable qui permet de confronter les nouvelles données de l’état parodontal aux paramètres initiaux.
Le contrôle de plaque, enseigné lors de la thérapeutique étiologique, est vérifié avant toute nouvelle étape du traitement. Les différents indices mentionnés dans la littérature (Ainamo et Ainamo 1982 ; Axelson et Lindhe 1981 ; Loë 1967) restent des moyens d’investigation indispensables dans un cadre pédagogique ou de recherche.
Cependant, l’appréciation clinique demeure raisonnablement suffisante en dehors de ces situations. Cette plaque résiduelle peut être mise en évidence, soit par contrôle visuel, soit en effleurant avec une sonde la surface de la dent, en particulier au niveau cervical (Mac Cracken et coll 2002, Ronderos et coll 2001). Le résultat peut être exprimé en termes de présence ou d’absence de plaque (Kocher et coll 2002, Rosling et coll 2001). Si dans ce dernier cas l’absence de quantification peut être argumentée, il est cohérent d’admettre que c’est l’élimination de la plaque résiduelle qui est importante à effectuer plus que sa comparaison chiffrée avec le dépôt initial.
L’inflammation est un des signes cliniques fréquemment décelable des maladies parodontales. La couleur de la gencive, le volume, la forme, la consistance et la texture sont modifiés. La recherche de ces signes inflammatoires est fondamentale bien qu’il n’existe pas de corrélation systématique entre la sévérité de l’inflammation, l’importance du dépôt de plaque ou de tartre (Galgut et coll 2002) et la sévérité de la destruction parodontale. Ainsi ces signes n’ont qu’une valeur indicative de suspicion de perte tissulaire mais ne donnent aucune information sur l’état évolutif de la maladie et sur son activité. Devant cette difficulté d’interprétation clinique, la collecte de données plus objectives s’avère nécessaire.
Les mesures de la profondeur des poches parodontales (gencive marginale/fond de la poche) et du niveau d’attache (jonction émail-cément/fond de la poche) sont indispensables. L’appréciation du gain d’attache est l’expression la plus rigoureuse d’une réponse favorable à la séquence
thérapeutique effectuée. En effet la jonction émail cément est une référence fiable de la mesure. L’autre composante commune, le fond de la poche, est en fait le niveau de pénétration le plus apical obtenu sans pression avec une sonde (Engebretson et coll 2002, Kocher et coll 2002, Kamma et coll 2001, Camargo et coll 2001). Ainsi, l’appellation niveau d’attache au sondage paraît judicieuse (Egelberg 2001).
Cependant, la réduction de la profondeur d’une poche reste la mesure la plus utilisée en clinique. Cette réduction est interprétée comme étant la somme d’une diminution de l’œdème gingival, d’une tonicité gingivale plus conséquente et de la formation éventuelle de nouvelles fibres conjonctives (Egelberg 2001). Les nouvelles mesures obtenues 6 à 9 semaines après surfaçages sont donc comparées aux mesures obtenues lors du premier sondage réalisé après détartrage supra et sous-gingival. La différence éventuelle entre ces mesures est plus importante que la valeur intrinsèque de chacune des données .
Le saignement au sondage est le reflet d’une inflammation persistante qui peut modifier l’orientation thérapeutique initiale. En effet, ce saignement paraît lié à l’évolutivité de la maladie lorsqu’il est évalué par sites (Adler et coll 1994 ; Lang et coll 1986). Mais un consensus existe pour reconnaître que l’absence de saignement au sondage est un signe fiable de stabilité de la santé parodontale (Lang et coll 1990) .
Une suppuration récidivante au niveau de certains sites est associée à un risque élevé de progression de la pathologie (Claffey et Egelberg 1995) et est considéré comme un signe clinique d’activité. Dans ce cas, le traitement est focalisé sur l’éradication de cette suppuration avant tout autre objectif.
La mobilité n’est pas le reflet d’une pathologie mais le résultat d’une adaptation à une situation clinique (Lindhe 1997). Seule une mobilité augmentée dans le temps a une valeur d’indication de l’évolution de la maladie (Demirel et coll 1997), pour autant que la valeur initiale puisse être valablement quantifiée. Sur ce point et mises à part des études épidémiologiques ou réalisées dans un but pédagogique, l’appréciation clinique, à l’aide de deux manches d’instruments, peut être raisonnablement admise. Ainsi la notion de mobilité réversible est-elle prépondérante en termes de réponse favorable au traitement. Au cours des réévaluations, l’occlusion est contrôlée sans pour autant être le composant essentiel de l’objectif thérapeutique (Nunnet Harrel 2001 ; Harrel et Nunn 2001).
B- La réévaluation radiographique :
La réévaluation radiographique permet d’apprécier la stabilisation ou non du niveau osseux, les éventuelles densifications osseuses et la netteté des corticales. Les analyses de la perte osseuse et des corticales sont associées bien que les radiographies sous-estiment la situation réelle (Machtei et coll 1997). En effet, la perte osseuse radiographique présente un retard de 6 à 8 mois par rapport à la perte d’attache clinique (Hausmann et coll 1994). En l’absence de modifications cliniques suspectes, un bilan complet est établi tous les 3 ans. Cependant les sites à risque peuvent faire l’objet d’un suivi radiographique plus rapproché et des clichés rétro alvéolaires sont alors réalisés tous les 6 mois. C’est d’ailleurs cette fréquence qui est retenue, afin d’apprécier les modifications osseuses, pour les sites ayant été l’objet d’une thérapeutique à visée réparatrice ou régénératrice. L’intérêt de cette réévaluation réside dans la comparaison des clichés. Compte tenu de la complexité d’établir des clichés rigoureusement superposables, la prise de radiographies rétro alvéolaires avec angulateur et long cône reste le minimum exigé. L’examen panoramique peut être utile en tant que dépistage mais manque de précisions comparatives sur le plan parodontal (Pepelassi et coll 2000).
C-La réévaluation microbiologique :
L’examen microbiologique, cultures et/ou sondes, est un outil diagnostic complémentaire qui peut être utilisé lors des différentes réévaluations lorsque la réponse du patient n’est pas conforme aux résultats escomptés ou lorsqu’une récidive est suspectée (Van Winkelhoff et coll 1996). En effet, la recolonisation d’un site reste une situation toujours envisageable. L’analyse bactérienne permet dans ces cas d’identifier des agents pathogènes et de cibler ainsi une antibiothérapie adaptée.
Dans les cas de parodontites sévères, pour lesquels une antibiothérapie aura été jugée nécessaire dans le cadre de la thérapeutique étiologique (Mombelli 1998), l’analyse bactérienne permet de vérifier l’éradication des organismes pathogènes. Ces parodontites sont actuellement dénommées agressives (Armitage1999) mais sans réel fondement puisque toute pathologie est le résultat d’une agression, quel que soit son degré (Van der Velden, 2000, Meyer 1999).
Une relative prudence doit cependant être de mise car des études récentes montrent que les résultats sont inconstants quant à l a fiabilité de ces tests (Egelberg 2001 ; Mellado et coll 2001 ; Meyer et coll 1997). Dans le même cadre, et avec la circonspection qui se doit, un test génétique peut-être utilisé dans l’évaluation globale des risques (Socransky et coll 1998 ; Kornman et coll 1997).
| Réévaluation clinique | Radiographique | Microbiologique | |
| Quand ? | Apres chaque étape du traitement | En contrôle post chirurgical : 6,12, 18 mois En phase de maintenance tous les 3 ans | Réponse tissulaire non conforme aux résultatsescomptés :Apres traitement étiologiqueApres phase chirurgicaleEn phase de maintenance |
| Comment ? | Examen cliniqueSondage | Radio rétro alvéolaireRVG ,panoramique dentaire | CulturesSondes ADN |
| Quoi ? | Contrôle de plaque Caractéristiques gingivalesProfondeur des poches, niveau d’attacheSaignement, suppuration Mobilité | Niveau osseuxVariation de la densité osseuseCorticales | Détection des germes pathogènesSoit résiduels soit issus d’une recolonisation |
- CONCLUSION :
La spécificité du traitement des maladies parodontales réside dans le fait que ce traitement est effectué par étapes successives et que chaque séquence dépend du résultat précédent. Ainsi la comparaison entre les différents paramètres utilisés est-elle plus significative que la valeur intrinsèque de chacun d’entre eux. Cette appréciation permet d’adapter le projet initial aux différentes réponses du patient et aux réelles possibilités de gestion thérapeutique. L’adéquation entre objectifs envisagés, réponses estimées et résultats acquis reste la finalité essentielle des réévaluations parodontales.
LA REEVALUATION PARODONTALE
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
LA REEVALUATION PARODONTALE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.