La prothèse maxillo-faciale : La prothèse obturatrice

La prothèse maxillo-faciale : La prothèse obturatrice

Introduction

L’appareillage des pertes de substance maxillo-faciales (PDSM) dépend de leur étendue, de l’état des dents restantes, mais aussi et surtout du moment où le patient est adressé au prothésiste maxillo-facial ou au spécialiste de la prothèse dentaire. C’est en fonction de ce dernier paramètre qu’on pourra décrire des obturateurs immédiats, semi-immédiats, transitoires ou d’usage.

Définition

Selon KEYF (2001), un obturateur, du latin obturer signifiant boucher, est un disque ou une plaque, naturelle ou artificielle, qui ferme une ouverture ou un défaut du maxillaire, résultant d’une fente palatine ou du retrait partiel ou total du maxillaire suite à une tumeur.

La prothèse obturatrice se compose de deux parties : une plaque palatine en résine ou en métal coulé, qui peut comporter ou non des dents prothétiques, et un obturateur proprement dit, en résine dure ou en matériau souple, solidaire ou non à la plaque. On parle alors de prothèse monobloc ou de prothèse à étages.

Intérêt

Les prothèses obturatrices comblent les pertes de substance et résolvent partiellement ou totalement les problèmes qu’elles engendrent, aidant le patient à surmonter son handicap. Selon KEYF (2001), leurs principales fonctions sont :

• Permettre l’alimentation en réduisant le problème du reflux.
• Améliorer les fonctions de mastication, déglutition et élocution.
• Favoriser une cicatrisation dans de meilleures conditions.
• Aider à la réorganisation et à la reconstruction du contour palatin et/ou du palais mou.
• Maintenir les pansements chirurgicaux et réduire les hémorragies postopératoires, prévenant la formation d’hématomes.
• Améliorer le soutien des lèvres et des joues.
• Être bénéfique au moral des patients.

Impératifs

Pour rétablir la phonation, la déglutition, la mastication et le soutien des tissus mous, la prothèse obturatrice doit répondre à des critères garantissant sa bonne intégration.

Sustentation

La sustentation est assurée par :

• Les crêtes et les zones du palais non touchées par la chirurgie.
• Le fond du vestibule et les brides du voile désinsérées.
• Les tubérosités maxillaires ou ce qu’il en reste.
• La corniche zygomato-malaire en haut et en dehors.

Les zones anatomiques ne pouvant assurer la sustentation incluent les cornets inférieur et moyen, le vomer, la trompe d’Eustache et le plancher de l’orbite. Ces zones fragiles supportent mal la pression, ne permettant qu’un appui faible avec un matériau souple.

Rétention

Chez l’édenté complet, les zones de rétention sont :

• En avant : le pied de la cloison nasale ou repli labial antérieur.
• En arrière : le bord supérieur du voile.
• En dehors : la saillie de la tubérosité.
• Sur la ligne médiane : le rebord de la voûte palatine s’il constitue une saillie de 2 mm par rapport au plan vertical de la cloison.

Stabilité

La stabilité est optimisée en :

• Cherchant un maximum d’appui au niveau des régions nasales et/ou sinusiennes.
• Utilisant un articulé inversé ou en bout à bout au niveau du côté opéré pour favoriser le centrage.
• Employant des adhésifs dentaires ou des implants endo-osseux.

Poids

Le poids doit être réduit en évidant les prothèses et en utilisant des dents prothétiques en résine et des obturateurs en silicone.

Hygiène

L’hygiène est assurée par une forme convexe de la partie supérieure de l’obturateur ou une forme concave permettant l’écoulement des sécrétions.

Respiration

La respiration doit être conservée en permettant le passage de l’air entre les cavités pharyngienne et nasale.

Écoulement salivaire

L’écoulement salivaire au niveau de l’ostium de Sténon ne doit pas être bloqué par l’extrados de la prothèse.

Étanchéité

L’étanchéité doit être obtenue au niveau de la perte de substance pour éviter :

• La fuite d’air perturbant la phonation.
• L’écoulement des sécrétions muqueuses des sinus vers la cavité buccale.
• Le reflux des liquides vers les cavités nasales et/ou sinusiennes lors de la déglutition.

Les différents types de prothèse obturatrice

L’appareillage proposé dépend de l’importance de l’exérèse chirurgicale, de la présence ou non des dents et du moment où le patient est adressé pour la réhabilitation prothétique. On distingue :

Prothèse obturatrice immédiate ou chirurgicale

Envisagée lorsqu’une consultation pré-chirurgicale est programmée, elle repose sur une empreinte de la voûte prise avant l’intervention pour réaliser une plaque palatine soutenant un obturateur mis en place en fin d’intervention.

• Chez le patient denté : La stabilité et la rétention sont assurées par les dents restantes, avec une liaison via des cavaliers métalliques.

• Chez le patient édenté : La stabilisation nécessite des moyens comme des fils métalliques suspendus aux apophyses zygomatiques ou un système de suspension par un fil transfixant le voile (MARKER). Selon MARGAINAUD ET COLL (1998), ces prothèses suppriment presque toutes les séquelles immédiates, permettant une alimentation et une parole normales dès l’intervention.

Prothèse obturatrice semi-immédiate

Préconisée lorsque l’obturateur immédiat est impossible, elle nécessite une consultation pré-chirurgicale pour une prise d’empreintes minimisant la douleur. Une plaque palatine en résine est confectionnée et mise en place dès la consultation post-opératoire. Elle réduit le traumatisme psychologique en assurant un appareillage précoce.

Prothèse obturatrice transitoire ou évolutive

Mise en place environ dix jours après la chirurgie, elle prépare la perte de substance à recevoir la prothèse définitive, restaurant une phonation correcte et une alimentation sans reflux.

• Chez le patient denté : La conception dépend du nombre et de la qualité des dents restantes et de l’étendue de la résection. Une empreinte à l’alginate de la voûte et des pourtours permet de réaliser une plaque palatine avec un prolongement pour une balle obturatrice en silicone ou résine à prise retardée.
• Chez le patient édenté : La rétention est obtenue en pénétrant dans la cavité de résection avec des matériaux souples ou rigides. Cette prothèse présente des défis comme un premier contact difficile, un dialogue altéré, des empreintes douloureuses et une réalisation différée.

Prothèse obturatrice d’usage ou définitive

Envisagée lorsque la cicatrisation est satisfaisante (six mois à un an selon KEYF (2001) et DETRAIT ET COLL (2002)), elle doit être stable, esthétique et fonctionnelle, avec une occlusion correcte. Elle nécessite des vérifications périodiques en raison des rétractions cicatricielles possibles, surtout chez les patients irradiés.

Obturateur rigide ou souple ?

Selon MAIRE ET COLL (2000), le choix entre obturateur rigide ou souple dépend de l’ouverture buccale, de l’étendue de la cavité, de la qualité des dents résiduelles, de l’âge et des comorbidités.

• Obturateur rigide : Préconisé chez les patients dentés, avec une plaque palatine en résine (faiblement dentés) ou métallique avec crochets coulés (largement dentés). L’obturateur est creux.
• Obturateur souple : Préféré chez l’édenté, pour les grandes pertes de substance ou en cas de trismus. La rétention est assurée par l’obturateur en silicone, lié à la plaque en résine par un système aimant-capteur.

À retenir

• Obturateurs rigides : Indiqués en présence de dents, pour les petites PDSM et sans limitation buccale.
• Obturateurs souples : Indiqués chez l’édenté complet, pour les grandes pertes de substance et en cas de trismus.

Réalisation d’une prothèse obturatrice

La réalisation nécessite une empreinte complexe, divisée en deux étapes : une empreinte préliminaire pour un modèle d’étude et une empreinte secondaire analytique.

Empreinte préliminaire

• Choix du porte-empreinte : Un porte-empreinte de série, modifié par adjonction de cire, plaque base ou résine auto-polymérisable.
• Choix du matériau : Les alginates sont privilégiés pour leur élasticité, permettant un retrait sans lésion des muqueuses.
• Technique : Le porte-empreinte perforé est garni d’alginate, avec un excès supprimé. Une compresse vaselinée protège la cavité. Le patient mobilise sa tête pour mouler la paroi pharyngée.

Empreintes secondaires

Un modèle d’étude permet de construire un porte-empreinte individuel. L’empreinte est réalisée en trois temps :

Enregistrement du jeu des organes périphériques

Obtenu par segments avec de la pâte de Kerr verte, suivant la technique classique. Si la rétention est insuffisante, un remarginage avec pâte à l’oxyde de zinc est effectué.

Enregistrement de la région du pharynx

Réalisé avec de la gutta-percha noire ramollie, placée à l’extrémité postérieure du porte-empreinte. Le patient fléchit la tête, déglutit et articule les voyelles pour une émission correcte. Un enregistrement phonétique peut utiliser une résine à prise retardée.

Empreinte de la partie statique de la surface d’appui

Obtenue avec un élastomère de consistance moyenne. Les matériaux durcissant à base de plâtre ou d’oxyde de zinc sont à éviter. Un coffrage soigneux assure une reproduction fidèle des bords.

Intérêts des résines à prise retardée

Les résines à prise retardée sont utilisées pour :

• Rester en bouche pendant la cicatrisation, s’adaptant aux modifications du site opéré.
• Réaliser des prothèses immédiates, semi-immédiates et contrôler l’étanchéité des obturateurs provisoires ou définitifs.

Selon LOH ET COLL (1986), leur dureté différée permet de se déformer pour épouser les contours de la perte de substance avant de durcir. Elles servent aussi d’empreintes fonctionnelles, enregistrant la topographie des tissus en mouvement. Pour LEJOYEUX (1986), elles améliorent la restauration maxillo-palatine lorsque la fonction mécanique, phonétique ou les doléances du patient l’exigent.

Conclusion

Le pronostic prothétique dépend de :

• La taille de la perte de substance.
• La quantité et la hauteur des crêtes alvéolaires résiduelles.
• La présence de zones de rétention.
• La collaboration avec le chirurgien maxillo-facial pour préserver les zones compatibles avec l’exérèse.
• Le port d’une prothèse immédiate ou semi-immédiate pour guider la cicatrisation et empêcher la formation de fibroses ou brides cicatricielles.

La prothèse maxillo-faciale : La prothèse obturatrice

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