LA PROTHÈSE IMMEDIATE

LA PROTHÈSE IMMEDIATE

Introduction :

Le passage à l’édentation totale a toujours été vécu comme un épisode particulièrement brutal et traumatisant pour la plupart des patients qui n’acceptent pas d’exposer leur infirmité. Le problème prend plus d’ampleur lorsque le secteur antérieur est concerné. Le praticien doit alors savoir respecter ces critères fonctionnels et esthétiques fondamentaux liés à la réhabilitation de son patient. La prothèse amovible complète immédiate d’usage est alors une solution thérapeutique incontournable pour respecter le préjudice esthétique.

1. Définition :

La prothèse immédiate est une prothèse définitive conçue et réalisée avant l’extraction des dents restantes, et insérée immédiatement après leur avulsion.

2. Objectifs :

La prothèse immédiate a pour objectifs :

• De préserver, voire d’améliorer, l’esthétique dentaire et faciale du patient.
• De Constituer un réel pansement chirurgical qui favorise l’organisation du caillot sanguin, protège le site d’extraction de toute irritation et permet une cicatrisation moins douloureuse, plus rapide et de meilleure qualité.
• D’assurer un passage à l’édentation totale sans transition et sans traumatisme psychique.
• Le rétablissement rapide des différentes fonctions (mastication, déglutition et phonation).
• De préserver le capital osseux en rétablissant une occlusion équilibrée réduisant ainsi la résorption osseuse.
• De conserver une DVO correcte.
• De faciliter la période d’adaptation à la prothèse totale, car le patient n’a pas le temps de prendre de mauvaises habitudes (ex : étalement de la langue).
• D’économiser le temps et d’assurer plus de confort au patient.

3. Indications et contre-indications de la prothèse complète immédiate : Indications générales :

• Age du patient : plus le patient est jeune, plus la prothèse immédiate s’impose.
• Position sociale du patient : Homme d’état, artiste.
• Circonstances particulières : départ en vacances, les fêtes, les mariages.
• Vie affective : le patient trouvera toujours humiliante et dégradante la période d’édentation.

Indications locales :

• Lorsque les valeurs intrinsèque et extrinsèque des dents restantes sont très réduites.
• Lorsque des foyers infectieux péri-apicaux sont impossibles à traiter.
• Lorsque la position des dents restantes s’oppose à l’insertion d’une prothèse adjointe.
• En présence d’atteintes parodontales généralisées en phase terminale.

Contre-indications :

• Santé défaillante : cardiopathie, affection sanguine, diabète, impose les précautions suivantes : Accord du médecin traitant, demande d’examens complémentaires (sanguins, Radiographiques…)
• Patient à psychisme perturbé.
• Considérations pécuniaires : la prothèse comporte la nécessité d’un rebasage ultérieur et de guide chirurgical.

4. Réalisation de la prothèse complète immédiate :

1. Examen clinique : L’examen clinique minutieux permet de poser l’indication de la prothèse immédiate et d’évaluer les facteurs qui entrent en compte. On complète l’examen par une étude radiologique recherchant d’éventuelles racines, kystes et permettant d’évaluer la lyse osseuse.

2. Conservation des documents pré-extractionnels : Ces documents aident à reproduire aussi fidèlement que possible les données cliniques dont dépend l’adaptation rapide et le succès de notre restauration. Les éléments pré- extractionnels essentiels sont :
   1. photographies du patient :
      • Les photographies extra-orales de face et de profil aident dans le rétablissement de la dimension verticale, la relation intermaxillaire et les contours des parties polies.
      • Les photos intra-orales renseignent sur la forme, la dimension, la position et la teinte des dents.
   2. Orientation du plan d’occlusion :

Il est indispensable de noter et de conserver la situation du plan d’occlusion en relation harmonieuse avec la position d’équilibre de la langue et la convexité des fibres horizontales du buccinateur.

3. Les relations intermaxillaires :

• La dimension verticale.
• La relation centrée.

4. La forme des dents :

Les moulages montés sur articulateur vont donner d’une façon exacte la forme, la dimension et la position des dents.

3. Extraction des dents postérieures :

Elles seront extraites les premières pour assurer un temps de cicatrisation plus important pour les tissus ostéo-muqueux.

Les avulsions doivent être le moins traumatiques possible avec un objectif primordial :

« Maintenir et préserver le capital osseux à court et à long terme. »

4. Empreinte primaire : Elle obéit aux mêmes principes que celle précédent le traitement de l’édentation totale (enregistrement de la morphologie de la surface d’appui, de la position des dents). Elles sont prises à l’alginate avec une porte empreinte de série.

5. Empreinte secondaire :

Le porte empreinte individuel (PEI) est réalisé sur le modèle, les dents restantes sont recouvertes d’un matériau de décharge (cire ou silicone de haute viscosité).

Le PEI est adapté selon les mêmes séquences et critères que ceux propres à la prothèse totale adjointe: Contrôle de la stabilité, réglage des limites, réalisation du joint périphérique, du joint postérieur, du joint sublingual.

L’empreinte de la partie statique de la surface d’appui est prise avec un matériau élastique

(élastomère de synthèse ou silicone) ce qui facilite la désinsertion. Ces empreintes doivent être coffrées et coulées.

6. Détermination de la relation intermaxillaire :

A – Réalisation des maquettes d’occlusion :

Les maquettes d’occlusion sont réalisées avec une base rigide en résine, deux bourrelets préfigurent latéralement les dents absentes. Ils sont plus haut de 2mm au moins que les dents restantes.

Le réglage des bourrelets postérieurs de la maquette d’occlusion maxillaire veillera à établir un parallélisme parfait avec le plan de Camper par l’intermédiaire de la réglette de Fox.

Le modèle maxillaire est ensuite monté sur articulateur grâce à la table de transfert.

B- L’enregistrement du rapport intermaxillaire :

• Il convient d’abord d’évaluer la dimension verticale d’occlusion.

La DVO peut alors être déterminée en fonction, de la dimension verticale de repos, de l’espace libre phonétique, de l’esthétique et des différents documents recueillis avant l’extraction.

• L’enregistrement de la relation centrée est réalisé ensuite classiquement avec les maquettes d’occlusion qui suppriment tout contact dentodentaire (ces contacts sont des sources de dérapage).

À la suite de cet enregistrement, les modèles sont mis en articulateur.

7. Choix et montage des dents postérieures :

Le choix du matériau dépend essentiellement de la nature de l’arcade antagoniste et de l’espace inter-crêtes :

• Les dents en porcelaine seront préférées quand la prothèse immédiate est opposée à une denture naturelle, ou à des reconstitutions prothétiques en porcelaine ou en alliage semi- précieux, et que l’espace inter-crêtes est suffisant.
• Les dents en résine acrylique sont choisies lorsque l’arcade antagoniste présente des restaurations occlusales en or, des pontiques en résine, ou une prothèse amovible avec des dents en résine.

La teinte et la dimension sont choisies en fonction des documents pré-extractionnels.

Les prémolaires et molaires seront montées de telle sorte à avoir le maximum de contact en occlusion centrée et au cours de la protrusion et les mouvements de latéralité.

8. Essai fonctionnel :

Toute notre attention doit se porter sur la vérification de la relation intermaxillaire, de contrôler l’orientation du plan d’occlusion.

Une occlusion correcte est indispensable au succès mécanique et fonctionnel des prothèses. Lorsque l’essai fonctionnel est jugé satisfaisant, on passe à la construction au laboratoire.

9. Construction de la prothèse au laboratoire :

Cette étape a pour but de supprimer les dernières dents restantes sur le modèle en plâtre, les remplacer par les dents artificielles, et de transformer la maquette en cire en une prothèse polymérisée, elle sera réalisée en plusieurs temps :

A- l’inscription des repères sur les moulages :

• La ligne médiane est gravée en respectant sa direction actuelle.
• Tous les axes des différentes dents à remplacer sont tracés et prolongés sur 2cm.
• Situation des bords libres : Elle est également matérialisée en marquant sur l’axe de chaque dent un point situé à une distance du bord libre par exemple de 18mm.
• Choix de la teinte : Elle est choisie par le praticien en accord avec le patient.

Remarque : Des clefs en silicone lourd peuvent être employées. Ces dernières permettent l’enregistrement de la forme, la position verticale, vestibulaire, l’orientation des bords libres et des faces vestibulaires des dents restantes.

B- La suppression des dents existantes en plâtre et montage des dents antérieures :

• Les dents en plâtre sont supprimées une à une à ras du collet.
• Il est recommandé de gratter légèrement le rebord alvéolaire dans sa portion vestibulaire, dans un but de compenser la perte de tissu consécutive aux avulsions et ainsi obtenir une bonne assise antérieure pour la prothèse immédiate. Cette rectification se fait en évitant la ligne de réflexion muqueuse, la papille rétro-incisive et le frein labial supérieur.
• Chaque dent supprimée est remplacée immédiatement par une dent prothétique.
• Une fois le montage terminé, et la cire finie, il est souhaitable de le valider par le patient avant la polymérisation.

C. Polymérisation :

Mise en moufle classique, elle s’effectue toujours sur le modèle. La prothèse polymérisée est dégrossie et polie.

D-Réalisation du Guide chirurgical

Un guide chirurgical en résine transparente est réalisé.

Une chirurgie sans ce guide serait aléatoire et difficile à exécuter approximativement.

10. Extraction des dents restantes :

En clinique, après une bonne anesthésie, un lambeau muqueux vestibulaire est relevé, les dents sont extraites, les épines saillantes sont égalisées avec des râpes à os à l’aide du guide chirurgical. Les sutures ne sont pas indispensables (Rapprocher les berges de la plaie et faire une forte compression.)

11. Mise en place de la prothèse : La prothèse est insérée immédiatement en bouche

• Le patient est prié de serrer sur deux rouleaux de coton pendant 10 mn pour asseoir la prothèse, assurer l’hémostase et limiter l’œdème post-opératoire.
• L’occlusion est contrôlée afin d’obtenir des contacts équilibrés. La répartition harmonieuse des charges occlusales prévient toute résorption osseuse pathologique
• La prothèse assure une coaptation des bords du lambeau, et joue le rôle de « pansement chirurgical » et de « guide de cicatrisation ».

Des instructions doivent être remises au patient, elles comportent les recommandations suivantes :

• Un port permanent de la prothèse pendant 48heures est impératif, sous peine d’une réinsertion difficile en raison de l’œdème postopératoire, d’une cicatrisation non guidée anarchique ou d’un déplacement du lambeau non suturé.
• Les premières heures, des applications de glaces sont recommandées.
• Une prescription d’antalgiques et de bain de bouche à la chlorhexidine est nécessaire.
• Une alimentation molle et prudente est recommandée.

12. Soins post-opératoires et corrections :

• À 48 heures : Le praticien retire la prothèse, et procède à son nettoyage et à celui de la zone d’intervention. Un badigeonnage avec de l’eau oxygénée à 10 volumes ou avec de la Chlorexidine est recommandé.

• Les éventuelles sutures sont retirées.
• Le praticien procède ensuite aux possibles retouches des bases et aux probables rectifications occlusales en intercuspidie maximale.
• Après avoir expliqué au patient comment enlever ou remettre en place sa prothèse, les conseils d’hygiène sont prodigués, les techniques de nettoyage de la prothèse sont exposées.
• L’alimentation peut devenir plus dure, mais on doit insister sur la prise d’aliments riches en calcium, ce qui contribue à diminuer la résorption.
• Pendant la première semaine, la prothèse est portée 24 heures sur 24 pour contrôler l’hématome et protéger le caillot, sauf lors du nettoyage de la prothèse.
• Une semaine à un mois :

Le praticien continue les retouches de la base et les rectifications occlusales nécessaires pour obtenir une intercuspidation maximale en occlusion centrée mais aussi pour assurer les équilibrations de la base prothétique lors des mouvements de glissement en latéralité et en propulsion il s’assure aussi de l’absence d’inflammation des surfaces d’appui.

Conclusion :

La prothèse complète immédiate d’usage ainsi conçue, associant une élaboration prothétique précise et correcte à une technique chirurgicale rigoureuse et simple, permet d’assurer dans les meilleures conditions le passage de l’édentement partiel à l’édentement total. La maintenance reste le garant de la longévité des résultats obtenus.

LA PROTHÈSE IMMEDIATE

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