LA PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT IRRADIE CERVICO FACIAL.

LA PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT IRRADIE CERVICO FACIAL.

I/ INTRODUCTION ET DEFINITION :la Radiothérapie est une Modalité thérapeutique très utilisée en cancérologie des VADS. Différents types de rayonnement sont utilisés : Co 60 ; électrons, Photons et Ions. Les modalités d’irradiation les plus récentes sont :

• RT conformationnelle (limiter au mieux la dose de rayons délivrée aux tissus sains avoisinant la tumeur.)
• IMRT (Radiothérapie par modulation d’intensité) est une forme de radiothérapie externe de haute précision)

II/ EFFETS DE LA RADIOTHERAPIE SUR LE TISSU OSSEUX MATURE

• Risque majeur : L’ OSTEORADIONECROSE (ORN) :

A/ L’OSTEORADIONECROSE

• DEFINITION : sa définition est mal déterminée car il s’agit d’un phénomène dont on ignore encore le processus physiopathologique exact.
• PHYSIOPATHOLOGIE : Conception « classique » :

• Les « 3H » : hypoxie

Hypocellularité Hypovascularisation

• Les « 2I » : ischémie

infection

• La radiolésion peut s’exprimer longtemps après la fin de la Radiothérapie
• Zone la plus sensible : face interne de la mandibule, près de la Ligne oblique interne
• Les troubles sont d’origine vasculaire
• La dose critique est >ou = à 65 Gy (40 Gy en cas d’extraction)
• Facteurs déclenchants
  • DIFFERENTS TYPE D’ORN :

1. ORN SECONDAIRE : Dans la majeure partie des cas (65%), une ORN se développe à la suite de :

-facteurs locaux directement liés à l’état bucco-dentaire :

• un mauvais état buccodentaire
• des soins dentaires
• une odontoradionécrose

-Traumatismes locaux non spécifiques de l’état bucco-dentaire :

• des microtraumatismes dus au brossage, à l’alimentation, au port d’une prothèse amovible mal adaptée ;
• un traumatisme ou un acte chirurgical intéressant ou non l’os, tels qu’une biopsie, une vestibuloplastie, une régularisation de crête, une avulsion, la pose d’un implant, etc.

2. ORN SPONTANÉE : Pour les 35 % restant, Marx les considère comme spontanées, dues à une modification du métabolisme de l’os irradié.

• DELAIS D’APPARITION : Marx décrit deux types d’ORN en fonction de leur délai d’apparition :
• PRÉCOCE, dans les 02 premières années post-radiothérapie, souvent à la suite d’un acte invasif ou bien spontanée si la dose d’irradiation est élevée

*TARDIF, après 03 ans, où l’on retrouve une origine traumatique sur des tissus modifiés par l’irradiation, fragiles et hypo vascularisés, avec un pic à 5 ans.

• CLASSIFICATION
• Stade I : < 2,5 cm d’os exposé ou abîmé, asymptomatique.

Traitement médical uniquement ;

• Stade II : > 2,5 cm d’os exposé ou abîmé, asymptomatique, fracture et/ou implication du nerf alvéolaire inférieur incluses.

Traitement médicamenteux seulement, sauf s’il y a infection ou séquestre osseux ;

• Stade III : > 2,5 cm d’os exposé ou abîmé, symptomatique, sans amélioration malgré le traitement médicamenteux.

Traitement par débridement de l’os nécrosé ou du séquestre + lambeau pédiculé local

• Stade IV : > 2,5 cm d’os exposé ou abîmé, fracture, implication du nerf alvéolaire inférieur, fistule oro-cutanée, ou une combinaison de ces éléments.

Traitement de reconstruction par lambeau libre si l’état général du patient le permet

B/ LA RADIOMUCITE :

S’installe 15js après le début du traitement (30 Gry)

Ce sont des inflammations ou des nécroses muqueuses, douloureuses, invalidantes, avec parfois une agueusie et dysphagie .

C/ LA XÉROSTOMIE :

L’une des complications les plus fréquentes.

Dépendante de la dose de radiation reçue par les glandes (irréversible à partir de 40Gry )

S’installe progressivement, persiste toujours après la radiothérapie

D/LA FIBROSE DES MUSCLES MASTICATEURS:

La sclérose des muscles masticateurs provoque une limitation définitive de l’ouverture buccale

Les odontalgies : Se développent 4 à 6 mois après la radiothérapie, par carie ou sensibilité des collets

III/ CONDUITE A TENIR :

Avant radiothérapie : il faut:

Une étroite collaboration avec l’oncologue traitant Examen clinique

Exploration radiologique But:

Evaluation globale, de la motivation du malade à poursuivre une hygiène et une prophylaxie Classement des foyers infectieux bucco-dentaires :

• foyers aigus : cellulite, pulpites, gingivite, parodontite aiguë…
• foyers potentiels : caries dentaires, TRT endos douteux
• foyers latents : racine résiduelle, granulome, PC , kyste radicoulo dentaire

1. Les Avulsions : systématiques

• Des dents présentant des caries irrécupérables, parodontite sévère, atteinte de furcation, ou infection ( cellulite)
• Des dents de sagesse enclavées avec foyer péricoronaire
• Des dents en malposition (égressées, traumatisantes)
• Des dents lactéales mobiles
• Les extractions multiples avec régularisations sont préférables pour favoriser la bonne cicatrisation
• Un délais de 21 jours est necessaire pour entamer une radiothérapie
• L’avulsion des dents incluses ainsi que celle des implants situés en zone irradiée ne sont pas recommandées.
• ​

2. LE DETARTRAGE SUS ET SOUS GINGIVAL :

• systématique suivi d’un polissage rigoureux (source de motivation)
• Si le patient n’est pas motivé à l’hygiène bucco-dentaire et avec un mauvais état bucco-dentaire :
• Il faut être radicale 🡪 Extraction de toutes les dents ayant un risque de nuire dans une période de 5ans, au minimum 21 jours avant la radiothérapie (respecter la date de cicatrisation).

Détartrage sus et sous gingival systématique suivi d’un polissage rigoureux (source de motivation)

3. SOINS DES DENTS CARIEES RECUPERABLES

• Les restaurations fixes et soins conservateurs douteux doivent être revus et contrôlés
• contrôle et désinfection des prothèses amovibles(réservoir à candida)
• supprimer les facteurs traumatogénes:

Régularisation des exostoses

polissage ou remplacement des obturations traumatisantes vérification des prothèses amovibles ;

dépose des appareils d’orthodontie ;

• Insister sur l’hygiène et l’enseignement d’une technique de brossage efficace et adaptée.
• Instaurer un régime non cariogène dans la mesure du possible

4. PROPHYLAXIE FLUOREE : L’irradiation provoquant une hyposialie, voire une asialie, la salive ne joue plus son rôle protecteur sur les dents. On observe une accumulation de la plaque dentaire, une acidification du milieu buccal et une déminéralisation amélaire. La fluorothérapie est un moyen d’eviter ces manifestations, à raison de 10 minutes par jour de gel fluoré type Fluogel® 2000 ppm à l’aide de gouttières. La fluorothérapie n’est pas mise en route àu stade de la mucite rendant le contact avec le fluor insupportable ; elle ne débutera que 15j à 3 semaines après la fin de la radiotherapie pour être poursuivie quotidiennement à vie.

Après radiothérapie :

IV/ TRAITEMENT DES CONSEQUENCES ORALES

nous voyons le malade à J J J J et J pour surveiller la radiomucite

1, 10,  15,  25 35

La Radiomucite:

• C’est une inflammation ou nécrose muqueuse, douloureuses, invalidantes, avec parfois une agueusie, dysphagie .
• S’installe 15js après le début du traitement TRT selon la gravite:

• Bain de bouche 8 à 10 fois/jour pour nettoyer et lubrifier les tissus buccaux et diminuer les douleurs.
• Antibiotique et antalgique
• Anesthésie locale s’il ya difficultés de manger
• On peut également prescrire des substituts alimentaires

Ces lésions sont à surveiller régulièrement en raison du risque de surinfection

• S’assurer que le malade suit correctement sa prophylaxie fluorée, et contrôler son hygiène dentaire ou prothétique.
• Préconiser Brossage des dents de 2 à 4 fois par jour avec une brosse à poils souples, utilisation quotidienne de soie dentaire
• instaurer une mécanothérapie préventive d’ouverture (pince à linge ou sauterelle de BENOIT )
• Prescrire un hydratant pour les lèvres
• éliminer toute épine irritative d’origine dentaire ou prothétique
• conscient du haut risque d’ORN, éviter tout acte traumatique
• les obturations de caries peuvent se faire sans précautions particulières.
• les traitements endodontiques se feront sous couverture antibiotique
• Les gestes sanglants sont bannis, en cas d’urgence elles seront faites en milieu spécialisé
• Des contrôles rapprochés sont maintenus
• Nous continuant de voir régulièrement le malade (tous les 3 mois environ) afin de prévenir toute complication, en particulier la nécrose osseuse.
• Vérifier la bonne hygiène buccale
• Encourager le patient à poursuivre son traitement fluoré
• Dépister et traiter, au plus vite, les caries et autres complications.
• Effectuer les traitements dentaires reportés en raison de la radiothérapie
• Traitement de la xerostomie

• Prise de salive artificielle (Artisiale) et de sialogogues .
• Badigeonnage à l’Huile d’olive
• Boire de l’eau régulièrement

• CAS d’infection fongique : prescrire un antifongique :

• amphoterecine B( bain de bouche 5X/J)
• ou Fluconazol100mg (2cps/j)
• ou Miconazole 2% (6 applications /j)

TRAITEMENT DE L’ALTERATION DU GOUT: Sulfate de zinc

TRAITEMENT DES ODONTALGIES :

• Si la dent atteinte est située dans le champ d’irradiation, les soins endodontiques réalisés sous anesthésie (sans vasoconstricteur) seront accompagnés d’une prescription d’antibiotique
• Fluorothérapie
• Hygiène

Devant une odontalgie non gérable par soins conservateur ou surinfecté,l’avulsion dentaire s’impose

Les dents ne seront jamais extraites sans risque d’ORN sur un os qui a reçu 50Gry

PROCEDE D’EXTRACTION D’UNE DENT SITUEE EN DANS LE CHAMP D’IRRADIATION ( 06 MOIS APRES )

• Premier temps : Préméditation antibactérienne (augmentin 1 g au moins 1 heure avant l’acte)
• Anesthésie : sans vasoconstricteur.
• Avulsion proprement dite : L’extraction doit être la moins traumatisante possible, l’usage des instruments rotatifs est à proscrire.
• Protocole d’étude
• Révision de l’alvéole : nettoyage soigneux de l’alvéole, lavage à l’eau oxygénée ou au sérum physiologique.
• Sutures : Les sutures sont réalisées en points simples, avec un fil non résorbable.
• La colle biologique peut remplacer les sutures

Si besoin et si les sutures ne sont pas suffisantes :

• Procédé de la mise en place de la gouttière porte du pansement parodontal type Coe pack

• Bain de bouche et antalgique
• Continuer l’antibioprophylaxie jusqu’à cicatrisation
• Contrôles postopératoires : Le patient sera revu 48 heures après, si une gouttière a était mise en place , celle-ci sera déposée pour contrôle de la plaie opératoire,

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Voici une sélection de livres:

La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché

Concepts cliniques en odontologie conservatrice

L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement

Guide clinique d’odontologie

Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve

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