La prise en charge des patients à risque Les patients sous chimiothérapie
- Définition de la chimiothérapie :
La chimiothérapie anticancéreuse est l’utilisation de substances chimiques drogues cytotoxiques dans un but thérapeutique
Leur rôle est de détruire, d’empêcher la multiplication ou le métabolisme des cellules cancéreuses
- Mode d’action des agents de chimiothérapie:
Au sein de la cellule cancéreuse, la cible de la majorité des agents est I’ ADN et ou son environnement. La molécule elle-même subira soit des cassures, soit des liaisons irréversibles.
Le mode d’action des cytotoxiques consiste en des interactions à différentes étapes du cycle mitotique, interrompant la multiplication des cellules engagées dans le cycle cellulaire : cellules tumorales, mais aussi cellules à renouvellement rapide (lignées granulocytaires par exemple).
La toxicité de la chimiothérapie est dose-dépendante et en lien avec l’association des produits. Certains d’entre eux sont notamment responsables d’une toxicité au niveau de la muqueuse buccale.
La doxorubicine peut entraîner des stomatites graves et l’idarubicine, des mucites dans 57 % des cas.
Le paclitaxel est responsable de stomatites. Le Méthotrexate : induit des ulcérations buccales et des mucites qui apparaissent aux environs de J3-J5.
Le 5-fluorouracile donne des stomatites 7 à 10 jours après la cure.
- Objectifs de la chimiothérapie :
-Dans la maladie récidivante ou métastatique après échec des traitements loco régionaux, de pallier les symptômes et éventuellement d’améliorer la survie.
- Dans la maladie localisée, en association avec les traitements loco régionaux.
- S’intégrer dans le programme de la préservation d’organes.
- Diminuer le risque métastatique secondaire.
- Complications de la chimiothérapie sur la sphère oro-faciale :
L’activité antimitotique exercée sur les cellules hématopoïétiques conduit à un tableau d’hypo- ou d’aplasie médullaire qui s’installe entre le 5ème et le 12ème jour: neutropénie, thrombopénie et l’anémie
Cette dépression médullaire explique les modalités particulières d’administration de cette thérapeutique qui est réalisée sous la forme de cures discontinues, entrecoupées de phases de
repos nécessaires à la restauration hématologique. Ces périodes d’intercure durent en moyenne trois semaines.
Les risques possibles sur la cavité buccale sont :
La mucite : Les effets cytotoxiques directs de la chimio diminuent le taux de
renouvellement de l’épithélium basal, causant un amincissement, une dénudation et une ulcération des tissus mous de la cavité buccale.
Ces lésions douloureuses ulcéreuses apparaissent d’abord sur les tissus non kératinisés et continuent à se développer tant que le traitement est administré.
Les sites sont : langue, lèvres, voile et plancher On distingue 4 grades :
- Grade 1 : érythème et muqueuses sèches ; alimentation normale ;
- Grade 2 : vésicules, ulcérations minimes et érythème ; absorption d’aliments solides
- Grade 3 : ulcérations et dysphagie ; absorbtion d’aliments liquides uniquement ;
Les ulcérations profondes aphtoïdes sont en rapport avec la neutropénie et le déséquilibre de la flore buccale,
- Grade 4 : nécrose et mucites diffuses ; alimentation parentérale envisagée.
La xérostomie : Elle est bien moins importante que celle relevée après une radiothérapie
L’infection :
- Les infections sont les complications les plus importantes et les plus menaçantes
- Elles peuvent être bactériennes, virales, ou fongiques et résultants des effets immunosuppresseurs des molécules utilisées.
- La destruction par les diverses drogues des cellules souches, qui en temps normal donnent les composants du système immunitaire, va priver le patient de la réponse de protection de l’organisme. La protection immunologique salivaire va également être modifiée
- Cela va se traduire par : modification de la phagocytose, diminution des Anticorps produits inhibition de l’action des lymphocytes T.
- Cliniquement : une colonisation de la muqueuse buccale par des éléments microbiens, ulcération, parodontopathies, cellulites, ostéites, candidoses, herpes ; ou alors une infection générale type bactériémie et septicémie.
Les troubles de l’hémostase :
De nombreuses molécules de chimio peuvent altérer de façon qualitative et quantitative les plaquettes
La manifestation de la thrombopénie se traduit par des pétéchies (palais, gencive, lèvres, langue) des ecchymoses ou une hémorragie extériorisée.
Les épisodes de saignements peuvent être spontanés ou provoqués par un traumatisme ou une maladie existante. Quoi qu’il en soit une mauvaise santé buccale prédispose le patient au risque de saignement.
Le nombre de plaquette peut chuter en cas d’aplasie et être < 50 milles/mm3
- Conduite à tenir :
Les patients sous chimiothérapie anticancéreuse présentent un risque, essentiellement pendant la période du traitement. Les complications tardives sont plus rares
Les soins ne doivent alors être pratiqués qu’avec l’accord du thérapeute et après contrôle de la numération globulaire.
La faisabilité des soins et des actes chirurgicaux chez le patient sous chimiothérapie dépend du résultat des bilans sanguins du traitement.
- Avant :
- Procéder à une RECB avec une motivation à l’HBD
- Supprimer les facteurs d’irritation mécanique qui vont favoriser l’apparition des ulcérations buccales :
- polissage ou remplacement des obturations traumatisantes ;
- vérification des prothèses amovibles ;
- dépose des appareils d’orthodontie ;
- Pendant :
Il est important de savoir que le patient sous chimiothérapie passe par 3 phases :
- Phase d’induction :
- Phase d’aplasie :
Elle débute 10 jr environ après l’induction de la cure et dure quelque jours à plusieurs semaines
- Les plaquettes peuvent chuter sous 20.000 /mm3
- Les leucocytes sous 500/mm3
En ambulatoire, un acte pourra être réalisé si les plaquettes > 80.000 et polynucléaires
> 1000.
Si des actes invasifs sont nécessaires
- Demander un bilan d’hémostase, NFS.
- Réaliser des actes entre deux séances de chimiothérapie.
- Couvrir la neutropénie par une antibiothérapie : 2g /jour, de 2 jours avant jusqu’à cicatrisation complète,
- Traiter les complications possibles :
- La xérostomie : prescription des sialogogues.
- Les mucites : rinçage buccal par un bain de bouche à solution tampon, et éviter les aliments acides
- Les gingivorragies : utiliser les moyens d’hémostase locaux
– La phase de rémission :
Cette phase débute lorsque les valeurs sanguines sont revenues à la normale et prend fin avec le début d’une cure suivante éventuelle
Cette période est mise à profit pour traiter les éventuelles complications infectieuses survenues pendant la cure précédente , compléter la RECB si elle n’a pas pu être menée correctement à terme
- Après :
.
Une fois que le patient a achevé toutes les cures prévues et que les valeurs hématologiques ont retrouvé un niveau normal, il n’y a plus de contre-indication aux soins dentaires.
La prise en charge des patients à risque Les patients sous chimiothérapie
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
La prise en charge des patients à risque Les patients sous chimiothérapie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.