La prise en charge des patients à risque LES ENDOCRINOPATHIES

La prise en charge des patients à risque LES ENDOCRINOPATHIES

Les pathologies endocriniennes, que ce soit diabète ou autres sont des pathologies lourdes qui trainent dans le temps nécessitant des prises en charge étroites, lentes et multidisciplinaires et dont l’impact est très marqué et sur le patient et sur le son environnement.

Définitions :

1. L’endocrinologie : Spécialité médicale qui étudie le fonctionnement, les maladies et les moyens de traiter les glandes endocrines et le métabolisme.
2. Les glandes endocrines : sont celles dont la sécrétion passe directement dans le sang ou la lymphe et influe considérablement sur l’organisme.

Les principales sont : La thyroïde, la parathyroïde, la surrénale, l’hypophyse

3. Hormone : Substance chimique sécrétée par une glande endocrine, agissant à distance et par voie sanguine sur des récepteurs spécifiques situés sur la membrane d’une cellule cible, d’un organe, ou tissu dont elle excite ou inhibe le développement et le fonctionnement.
4. Les endocrinopathies : comprennent les pathologies s’accompagnant d’une sécrétion exagérée d’hormone et celles se caractérisant par une insuffisance de sécrétion d’hormone. Elles peuvent également être dues au fonctionnement défectueux des récepteurs destinés aux hormones.

Le diabète

1. definition :

–Le diabète représente l’affection endocrinienne la plus fréquente, regroupe un ensemble de pathologies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie chronique, qui résulte soit

d’une déficience de la sécrétion d’insuline, soit d’une résistance à l’insuline ou des deux. Concentration plasmatique de glucose > 1,26g/l à jeun à plusieurs reprises.

–L’insuline est une hormone peptidique sécrétée par les cellules β des îlots de

Langerhans du pancréas. Elle a un rôle majeur dans la régulation des substrats énergétiques, dont les principaux sont le glucose, les acides gras et les corps cétoniques.

L’action de l’insuline est souvent résumée par son effet hypoglycémiant.

2. Classification Diabète de type I :

Diabète insulinodépendant, représente 5-10% des cas

Il peut se manifester à tout âge, mais il est plus fréquent chez l’enfant et l’adulte jeune.

Souvent en faveur d’un facteur génétique, il résulte en général d’une destruction ou d’une déficience auto-immune des cellules β des îlots de Langerhans du pancréas.

Il présente une incidence élevée de complications sévères.

Diabète de type II :

Il remplace le terme de diabète non insulinodépendant, il représente 90-95% des cas de diabète.

Il résulte de l’incapacité de l’organisme à réagir correctement à l’action de l’insuline produite par le pancréas.

Diabète gestationnel : Il résulte d’une altération du métabolisme du glucose suite à la production d’hormones placentaire et maternelle durant la grossesse le plus souvent au cours du deuxième ou troisième trimestre et rétrocède après l’accouchement.

3. Diagnostic :

Diagnostic clinique : La polyurie , l’amaigrissement, La polydipsie, La polyphagie.

Diagnostic biologique:

-Soit une glycémie à jeun supérieur ou égale à 1,26g/l à au moins 2 prise

-Soit une glycémie 2h ; après un repas ; supérieure ou égale à 2g/l

– L’hémoglobine glyquée: Le niveau d’hémoglobine glyquée dans un échantillon de sang représente la glycémie sur les 120 jours précédents, correspondant à la durée de vie des globules rouges. Un taux d’HbA1c à moins de 7%, la glycémie est considérée comme bien équilibrée

4. Complications du diabète :
   1. Complications aigues :
      1. L’acidocétose diabétique :

Est due à une carence absolue en insuline qui a pour conséquence une hyperglycémie et une lipolyse générant les corps cétoniques.

Elle concerne les patients présentant un diabète de type 1 dont l’insuline est insuffisante pour permettre une utilisation tissulaire périphérique et inhiber la production de glucose et le catabolisme tissulaire.

Elle se manifeste par le syndrome cardinal associé à des troubles digestifs, une polypnée est témoin de l’acidose métabolique avec une odeur acétonique de l’haleine.

2. Le coma hyper-osmolaire:

A l’inverse de la cétoacidose, il survient habituellement chez des patients âgés porteurs d’un diabète de type 2.

il résulte de l’hyperglycemie précipitée par l’infection, par une ingestion importante de glucose ou par l’omission de prise d’insuline.

3. -L’hypoglycémie

L’hypoglycémie est une concentration en sucre dans le sang par rapport a la valeur physiologique. Les hypoglycémies sévères sont d’autant plus fréquentes que l’HbA1c est basse (pour une HbA1c inférieur à 6 %, il se produit environ un accident hypoglycémique sévère par an).

2. Complications chroniques :
   1. Les micro angiopathies :

Le terme de micro angiopathie est l’ensemble des lésions constatées au cours du diabète sur les petits vaisseaux (artères, veines, capillaires) d’un diamètre inférieur à 30 microns mètre.

Elle résulte de la glycation des protéines des capillaires aboutissant à leur fragilité, une augmentation de la perméabilité ou à leur occlusion.

Elle est totalement responsable de l’atteinte des capillaires rétiniens et glomérulaires rénaux.

2. Neuropathie :

Les neuropathies affectent plus de la moitié des patients diabétiques, leur prévalence augmente avec l’âge, la durée du diabète et l’équilibre glycémique.

3. Les macro angiopathies :

La macro angiopathie est le plus important facteur de mortalité des diabétiques.

Coronarite, infarctus du myocarde, artérite des membres inférieurs et hypertension artérielle sont plus fréquents chez les diabétiques.

4. Complications infectieuses :

Perturbation des fonctions leucocytaires ( altération du chimiotactisme, de la bactéricidie et de la phagocytose des polynucléaires)

3. Répercussions buccales :

On trouve une sécheresse buccale (xérostomie), une chéilite, une hypertrophie des papilles filiformes, une glossite médiane et des parodontopathies. On constate aussi la présence de nombreuses caries et un retard de cicatrisation avec tendance aux infections postopératoires.

5 -Conduite à tenir

• L’interrogatoire :

Le recueil de certaines informations révélant le déséquilibre du diabète ou la suspicion de complication incite le praticien en odontologie à entrer en contact avec le médecin traitant.

Une correspondance sera ainsi établie afin de connaître avec précision l’état de santé du patient, la nature du traitement, la médication en cours et les complications éventuelles.

Cette correspondance permet de définir un plan de traitement et des précautions adaptées à chaque type de diabétique.

• Evaluer et contrôler l’équilibre glycémique :

Chez le patient bien contrôlé :HbA1c inferieur à 7%

• Sans complications associées : tous les soins bucco-dentaires peuvent être réalisés
• Avec complications associées ( rénales, cardiaque) : selon la nature des soins envisagés, des précautions spécifiques sont nécessaires

Chez les patients d non équilibrés (hémoglobine glyquée>7%):

Les soins seront à éviter. Le patient sera adressé a son praticien traitant pour une réévaluation. Deux circonstances font exception à cette règle :

-lorsque le foyer dentaire est le seul responsable du déséquilibre du diabète

– lorsque les lésions dentaires ont un caractère urgent( cellulite, pulpite)

• La prémédication sédative :

Le stress stimule la production d’adrénaline et des corticoïdes. Ces substances sont hyperglycémiantes. A cet égard, une modification du dosage d’insuline doit être envisagée notamment en cas de conditions stressantes importantes.

L’utilisation des diazépines est parfaitement indiquée chez les diabétiques.

La sédation au protoxyde d’azote est envisageable pour une meilleure prise en charge des patients diabétiques particulièrement stressés.

Dans certaines situations le stress perturbe le diabète. A ce moment les actes de soins non urgents sont reportés jusqu’à ce que le diabète soit contrôlé et équilibré.

• L’anesthésie :

Il est établi que le taux de vasoconstricteurs par carpule n’augmente pas particulièrement la glycémie (l’adrénaline est hyperglycémiante). Il est même jugé que la décharge d’adrénaline sécrétée à l’occasion d’une douleur au cours des soins due à une anesthésie peu profonde (cas de l’anesthésie sans vasoconstricteur), est bien plus importante et plus néfaste que celle produite par la solution anesthésique avec vasoconstricteur. Par conséquent, l’anesthésie locale avec vasoconstricteur est indiquée pour le sujet diabétique équilibré.

Cependant, la multiplicité des carpules d’anesthésie avec vasoconstricteur injectée au cours d’un même soin représente un danger pour le patient

• L’antibioprophylaxie et les actes chirurgicaux :

L’antibioprophylaxie n’est pas systématique. Elle varie en fonction du sujet diabétique (équilibre, complications), la santé buccodentaire et de l’importance de l’acte thérapeutique

L’administration d’antibioprophylaxie n’est pas indiquée chez les patients bien contrôlés et présentant une hygiène bucco-dentaire acceptable.

L’antibioprophylaxie sera instaurée la veille avant l’acte et la prise d’ATB sera poursuivie jusqu’à cicatrisation.

Les molécules de choix sont les pénicillines; ß-lactamines . En cas d’allergie à la pénicilline, prescrire de la pristinamycine ou de la clindamycine.

  Pour les chirurgies complexes, une hospitalisation peut être envisagée et un ajustement du dosage d’insuline est recommandé, en accord avec le médecin traitant.

Aucune intervention ne sera effectuée avant la stabilisation du diabète.

Deux circonstances font exception à cette règle :

• Lorsque le foyer dentaire est le seul responsable du déséquilibre du diabète,
• Lorsque les lésions dentaires ont un caractère urgent (pulpites, cellulites …).

A ce moment, il s’agit d’intervenir en milieu hospitalier après réajustement de l’insuline et antibioprophylaxie.

Précautions à prendre lors des prescriptions

Le miconazole par voie générale ou gel buccal est contre indiqué chez les patients traités par les sulfamides hypoglycémiants.

NB : Il faut retenir :

• L’équilibre du diabète n’est pas assuré par une seule glycémie à jeun correcte, mais sur l’appréciation du cycle glycémique au niveau du livret de santé.
• La bonne équilibration du diabète au moment et dans les suites des soins dentaires réduit le temps de cicatrisation et diminue la fréquence des complications.
• En cas d’hypoglycémie :
  • Donner trois morceaux de sucre pour faire passer le malaise, si non faire une injection intramusculaire de 1mg de glucagon (actif en 30secondes)
  • En cas d’hypoglycémie profonde ; il faut Injecter 20 cm3 de sérum glucosé hypertonique à 30%.

2- Les désordres Thyroïdiens : 2-1 Hypothyroïdie :

L’hypothyroïdie est un désordre thyroïdien résultant soit d’une insuffisance de production des hormones thyroïdiennes soit d’une résistance à l’action des hormones thyroïdiennes.

Manifestations buccales de l’hypothyroïdie

-macroglossie

-retards d’éruptions dentaires en cas de déficience prépubertaire

-malocclusions

-œdèmes et hypertrophie gingivales et labiales

-déminéralisation osseuse Bilan Hormonal :

Conduite à tenir :

T3 et T4 sont effondrées. TSH: est élevé

Précaution à l’égard de l’anxiété et du stress

Les sédatifs et les analgésiques narcotiques sont déconseillés chez le patient hypothyroïdien

Précautions à l’égard du risque infectieux

En raison du risque de coma myxœdémateux, le praticien doit être très vigilant à l’égard de l’infection. Une antibiothérapie agressive sera prescrite en cas d’infection et une antibioprophylaxie sera réalisée lors des actes chirurgicaux.

Précaution dans le cadre de la prescription

Les analgésiques narcotiques et les sédatifs sont à éviter chez le patient présentant une hypothyroïdie sévère, leur dosage doit être réduit en cas d’hypothyroïdie modérée car leurs

effets peuvent être potentialisés. Les AINS doivent être utilisés avec précautions chez ces mêmes patients. L’usage de l’aspirine est à éviter.

2-2Hyperthyroidie

L’hyperthyroïdie est caractérisée par un excès de T3 et de T4, résultant d’un hyperfonctionnement thyroïdien.

Manifestations buccales

Il s’agit :

-D’exfoliation précoce des dents temporaires associées à une éruption des dents permanentes due à un excès de production d’hormones thyroïdiennes pendant l’éruption dentaire.

-Ostéoporose maxillaire ou mandibulaire ;

-Une susceptibilité aux affections parodontales pouvant être agressives et aux caries dentaires pouvant être plus extensives ;

• croissance précoce des maxillaires

-De brulures linguales ; Bilan hormonal:

T3 et T4 sont très augmentées, alors que la TSH est très bas.

Conduite à tenir :

Précaution à l’égard de l’anxiété et du stress

En raison du rôle précipitant du stress et/ou de l’anxiété tout comme dans le cas des autres désordres endocriniens, une sédation est fortement recommandée lors des soins, tout particulièrement chez le patient hyperthyroïdien.

En règle générale, les interventions, si possible de courte durée, seront de préférence programmées le matin.

Précautions dans le cadre de l’anesthésie

En raison des effets cardiostimulateurs de l’adrénaline, les anesthésies avec vasoconstricteurs sont à proscrire chez le patient hyperthyroïdien non ou mal traité.

Précautions à l’égard du risque infectieux

En raison de l’incidence de l’infection tout particulièrement chez le patient hyperthyroïdien par son rôle précipitant dans la crise thyrotoxique une antibiothérapie agressive sera prescrite en cas d’infection et une antibioprophylaxie sera réalisée lors des actes chirurgicaux, y compris chez le patient bien contrôlé.

3 Les troubles de sécrétion touchant la parathyroïde :

• L’hyperparathyroïdie : c’est l’augmentation anormale de la parathormone qui agit sur l’équilibre phosphocalcique.

Evaluation : cette augmentation provoque :

-Déminéralisation de l’os -Résorption sous-periostée – Des microgéodes -Une diminution importante de la masse osseuse aboutissant à une alvéolyse et une perte dentaire. On peut trouver également :

-Une hypertension artérielle –Des troubles de rythme cardiaque –Des ulcères duodénaux.

• les patients présentent des risque liés aux complication de la maladie.

Conduite à tenir :

-Avis indispensable du cardiologue (HTA ; trouble de rythme).

-Les gestes chirurgicaux seront atraumatiques et appropriés en raison du risque de fracture osseuse.

4- Les troubles surrénaliens

Ce sont des malades très sensibles du point de vue psychique et organique avec une tendance au diabète, à l’hypertension artérielle et aux cardiopathies

Insuffisance surrénalienne

Intolérance au stress Retard de cicatrisation

Susceptibilité à l’infection

Hyperfonctionnement surrénalien

Retard de cicatrisation + susceptibilité à l’infection Risque d’hypertension

Risque d’ostéoporose Risque d’ulcère

Conduite à tenir

Dans le cas d’une insuffisance surrénalienne Vis-à-vis de l’intolérance au stress:

Le médecin traitant du patient sera consulté afin de définir en fonction de la nature des soins et du stress qui est associé, l’attitude la mieux appropriée pour compenser l’insuffisance potentielle du patient.

NB :

La présence de complications associées à la corticothérapie, qui s’inscrivent dans le traitement d’autres pathologie doivent être prises en compte car elles exposent le patient à d’autres problèmes potentiels et nécessite des précautions spécifiques :

Cardiovasculaires : hypertension, ischémie Métaboliques : intolérance au glucose, diabète Gastro-intestinales : ulcère

Dans le cas d’un hyperfonctionnement surrénalien

Tout traitement nécessite une évaluation préalable du taux de corticoïdes circulant, lorsque celui-ci est contrôlé, les soins de routine peuvent être envisagés.

Les soins chirurgicaux et non chirurgicaux peuvent être envisagés sans précaution particulière chez les patients ayant eu une surrénalectomie unilatérale.

En revanche, les patients ayant eu une intervention bilatérale et qui sont traités par apport chronique des stéroïdes, doivent être traités avec les mêmes précautions que les patients présentant une hypofonction surrénalienne

Vis-à-vis de la susceptibilité à l’infection :

Les mesures universelles d’hygiène et d’asepsie doivent être respectées pour réduite au minimum le risque de transmission croisée de pathologies infectieuses bactériennes et/ou virales.

Une prophylaxie anti infectieuse est recommandée chez le patient sous corticoïdes. Vis-à-vis du risque d’hypertension :

L’utilisation de l’adrénaline dans le cadre de l’anesthésie n’est pas contre indiquée en respectant les doses usuelles

Vis-à-vis du risque de survenue d’ulcère : Les AINS sont à éviter.

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Voici une sélection de livres:

• “Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau
• Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023
• ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE
• Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021
• Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie
• Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve
• Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 
• Biomécanique orthodontique 
• Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

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