La prise en charge des patients à risque INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Le rein est l’organe de la filtration du corps humain, il permet de filtrer le sang et de débarrasser le corps de ses substances et métabolites toxiques, toute pathologie touchant cet organe doit faire l’objet d’une attention particulière du praticien durant les soins.
La prise en charge des patients atteints d’une insuffisance rénale chronique doit être rigoureuse et nécessite une collaboration du praticien avec le médecin traitant.
- PARREL PHYSIOLOGIQUE :
Le rein assure plusieurs fonctions :
- Eliminer les déchets et l’eau : Le rein élimine par les glomérules, les déchets et le liquide en excès véhiculés par le sang sous forme d’urine (1,5 à 2L), et donc les reins participent à la régulation hydrique de l’organisme.
- Réguler la pression artérielle : le rein synthétise l’angiotensine et la rénine qui servent à réguler la quantité de sodium et de liquide de l’organisme ainsi que les phénomènes de vasodilatation et de vasoconstriction. A travers ces mécanismes, ils participent à la régulation de la pression artérielle.
- Participer à la formation de globules rouges : l’erythropoïétine est synthétisée dans le rein, une fois conduite par le sang vers la moelle osseuse, cette hormone va stimuler la production de globules rouges.
- Maintenir les os sains et solides :le Calcitrol, une hormone rénale, permet de maintenir un taux adapté de calcium et de phosphate dans le sang et les os. Le rein permet également d’activer la vitamine D.
- EXPLORATION DE LA FONCTION RENALE :
- DEFINITION :
L’insuffisance rénale chronique est définie par l’altération progressive et irréversible du fonctionnement des reins, qui ne filtrent plus correctement le sang et n’assurent plus leurs fonctions endocrines.
Le seuil convenu pour définir la baisse du débit de filtration glomérulaire est < 60
ml/min/1,73 m². Le DFG n’est altéré que lorsque près de 75% des néphrons sont atteints.
Les facteurs de risque retenus pour le dépistage sont :
- Diabète ; cause principale (25% des MRC sont causées par le diabète) ;
- Hypertension artérielle traitée ou non ;
- Maladie cardiovasculaire athéromateuse ;
- Insuffisance cardiaque ;
- Obésité (IMC > 30 ou 35 kg/m²) ;
- Maladies de système ou auto-immunes (lupus, vascularite, polyarthrite rhumatoïde…) ;
- Affections urologiques (malformation urinaire, infections urinaires récidivantes, etc.) ;
À ces principales étiologies, il faut ajouter : les néphrites interstitielles chroniques, les néphropathies vasculaires, les néphropathies chroniques d’étiologie indéterminée, les néphropathies héréditaires et familiales et les autres maladies rénales.
- CLASSIFICATION :
- COMPLICATIONS DE L’IRC :
Manifestations cardio-vasculaires:
-HTA
-altérations myocardiques
-troubles du rythme
Manifestations neurologiques:
-diminution de la capacité de concentration
-troubles de la mémoire, état dépressif.
-sensation de malaise, somnolence
Manifestations hématologiques:
-anémie
-trouble de l’hémostase (par atteinte plaquettaire ou par diminution de la résistance capillaire).
Complications infectieuses
Dysfonction du système immunitaire
Manifestations osseuses:
Une déminéralisation osseuse
Manifestations cutanées:
Pâleur, prurit
Manifestations digestives:
anorexie, vomissement, nausées
MANIFESTATIONS BUCCALES :
Chez l’enfant; l’insuffisance rénale peut causer un retard de développement et d’éruption dentaire.
Chez l’adulte; les manifestations sont:
-L’haleine urémique due à une importante concentration salivaire d’urée
-Les parotidites.
-Les hémorragies gingivales.
-l’hyperplasie gingivale induite par la cyclosporine
Chez les patients sous immunosuppresseurs :
- Candidoses.
- Herpès, infections au CMV.
- Hyperplasie gingivale observée chez les patients sous Ciclosporine, inhibiteurs calciques…
- Lymphomes, cancers cutanés, leucoplasie orale chevelue et sarcome de Kaposi peuvent se manifester.
- TAITEMENT :
- Traitement conservateur :
Le traitement de l’IRC avant le stade terminal comprend des mesures diététiques (régime adapté à l’excrétion rénale pour éviter la rétention de substances habituellement éliminées par le rein) et médicamenteuses (traitement de HTA, traitement de l’hyperphosphorémie, de
l ‘hypocalcémie..)
- Traitement de suppléance :
Quand I’ insuffisance rénale ne peut être corrigée par les mesures diététiques ou les médicaments, il faut avoir recours aux méthodes de suppléances
- Hemodialyse:
L’hémodialyse est la plus utilisée. Il s’agit d’un procédé d’épuration extra rénale:
- A partir d’un abord vasculaire« fistule artério-veineuse », le sang du patient est amené au filtre (membrane semi-perméable : « rein artificiel »),
- l’élimination de l’eau et des déchets en excès se fera par le biais d’échanges entre le sang du malade et un liquide stérile (le dialysat). Les échanges se font selon un processus de diffusion
: les substances vont du milieu le plus concentré vers le moins concentré. Ainsi, l’urée ou la créatinine en trop forte concentration dans le sang sont éliminées dans le dialysat.
- Après épuration au travers de ce filtre, le sang est restitué au patient par la ligne à sang veineuse.
Le patient est placé sous traitement anti-coagulant pendant la séance d’hémodialyse. Une séance varie de 3 à 5 heures et cette séance a lieu en moyenne 3 fois par semaine.
- Dialyse péritonéale :
Cette méthode a le même principe que l’hémodialyse
Elle consiste en l’élimination des déchets au travers de la membrane péritonéale (la membrane qui enveloppe les organes situés dans l’abdomen) entre le sang du patient et le dialysat introduit dans la cavité péritonéale à l’aide d’un cathéter.
Elle a l’avantage de ne pas nécessiter l’utilisation d’anticoagulant et d’être réalisable à domicile.
Les complications principales de cette méthode sont essentiellement
- l’infection du liquide de dialyse péritonéale;
- l’infection au niveau du trajet sous-cutané ou de l’orifice du cathéter
- Transplantation rénale :
Au stade terminal, la transplantation est le seul traitement qui permette aux malades de retrouver une vie quasi normale.
Elle consiste à mettre en place chez un receveur insuffisant rénal un rein provenant le plus souvent d’un donneur en état de mort cérébrale ou d’un donneur vivant parent du receveur. Les greffés rénaux sont soumis, au long cours, à une thérapeutique médicale immunosuppressive (Cyclosporine, Tacrolimus, Azathioprine .. mycophénolate, corticoides) destinée à prévenir le rejet. De ce fait, le risque infectieux augmente.
- PROBLEMES POTENTIELS RENCONTRES LORS DE LA PRISE EN CHARGE ODONTOSTOMATOLOGIQUE D’UNE IRC:
Risque infectieux:
-Les foyers infectieux bucco-dentaires peuvent générer des infections à distance sur un rein atteint, fragilisé : infection focale
-Risque infectieux en rapport avec les troubles leucocytaires
-Risque infectieux en rapport avec la médication: corticothérapie et immunosuppresseurs (dans le cas de greffe rénale).
-Risque de transmission virale (hépatite B et C): chez les patients hémodialysés
- Risque hémorragique:
Par trouble de l’adhésion des plaquettes Héparinothérapie chez les hémodialysés
Environ 10% des patients atteints d’urémie sévère ont une thrombocytopénie en raison d’une déficience de production plaquettaire.
–L’intolérance aux substances néphrotoxiques métabolisées par le rein :
Éviter les médicaments néphrotoxiques
Privilégier les antibiotiques à élimination autre que rénale: ex: spiramycine, erythromycine .. En cas de nécessité absolue; la prescription de péncillines, ,tétracyclines … ;
Les associations médicamenteuses sont déconseillées
La prescription d’acide acétylsalicylique et de ses dérivés et des anti inflammatoires non stéroïdiens est proscrite chez les hémodialysés car, elles potentialisent le saignement.
La prescription du paracétamol par contre, n’est pas contre indiquée.
Règles de prescription des antibiotiques
- CONDUITE A TENIR
Conduite à tenir devant un patient sous traitement conservateur : Contact avec le médecin traitant : stade de la maladie et ses complications. Exploration de l’hémostase avec un bilan FNS,
Eviter le surdosage d’anesthésie locale à élimination rénale.
L’adrénaline n’est pas contre indiquée sauf en cas d’hypertension associée Contrôler l’hémorragie après l’extraction par plusieurs procédés locaux d’hémostase (risque hémorragique)
L’antibiothérapie post-extractionnelle n’est pas systématique. Prescription médicamenteuse adaptée
Conduite à tenir devant un patient sous hémodialyse :
-Contact avec le médecin traitant
-Risque de transmission virale : demander un bilan sérologique
-Exploration de l’hémostase avec un bilan FNS,
-Chiffrer la tension artérielle (éviter le bras qui porte la FA V (fistule artério-veineuse)
-Programmer l’extraction dentaire en dehors des séances de dialyse, le jour qui suit 1 ‘hémodialyse.
-En cas d’urgence, l’extraction dentaire doit se faire après 8 heures: délai d’élimination de l’héparine.
-Risque infectieux (en raison des troubles leucocytaires) : Prescription d’une antibiopropbylaxie, non néphrotoxique, avant l’extraction dentaire, en respectant les modalités de prescription (posologie, durée)
-Hémostase locale (compression digitale, application topiqui> d’agents hémostatiques locaux, réalisation de sutures)
-Les anti-inflammatoires non stéroïdiens, et les salicylé (acide acétyle: aspirine) et ses dérivés sont proscrits, ils potentialisent Je saignement.
Conduite à tenir devant un patient candidat à une transplantation rénale :
-Un examen clinique et radiologique minutieux de la cavité buccale doit être effectué par le praticien afin de dépister tous les foyers infectieux qui seront éradiqués, car toute infection fait courir le risque de rejet de la greffe rénale.
-Les avulsions devront se faire suivant le même protocole que chez les malades dialysés.
Conduite à tenir devant un patient transplanté rénal
Les précautions à prendre sont destinées à limiter les infections dont la prévalence est fortement majorée par l’usage des médicaments immunosuppresseurs et des corticoïdes.
- Prendre contact avec le médecin traitant afin de connaitre la médication en cours.
- Mesurer la tension artérielle.
La prise en charge des patients à risque INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
La prise en charge des patients à risque INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.