LA PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE EN PEDODONTIE

LA PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE EN PEDODONTIE

OBJECTIF PEDAGOGIQUE :

Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aigue chez l’adulte et l’enfant

Savoir prescrire les thérapeutiques médicamenteuses antalgiques. Evaluer l’efficacité d’un traitement antalgique.

1. Introduction : La prise en charge des affections bucco-dentaires implique, le plus souvent, la réalisation d’un geste thérapeutique. Ce geste s’accompagne, parfois, d’une prescription médicamenteuse, une fois le diagnostic posé et la thérapeutique établie. En odontologie pédiatrique, le médecin dentaire est amené à prescrire des antibiotiques, des antalgiques, une prémédication sédative, des antiémétiques, du fluor ou encore des produits d’hygiène bucco-dentaire (bain de bouche, dentifrice,

…). Ainsi, des médicaments sont utilisés en prévention de risques bactériologiques, en traitement de pathologies infectieuses, pour le traitement ou la prévention de la douleur ou encore pour la prémédication de l’enfant anxieux. La prescription médicamenteuse est devenue omniprésente dans notre activité professionnelle. Il est essentiel de considérer la prescription comme un acte médical à part entière qui engage notre responsabilité professionnelle.

2. GENERALITES IMPRTANTES :

A- La pharmacocinétique : est la partie de la pharmacologie qui s’intéresse au devenir d’un médicament dans l’organisme. Elle repose sur l’étude de la variation de la concentration plasmatique du médicament. La pharmacocinétique se décompose classiquement en quatre étapes : l’absorption ou résorption, la distribution ou diffusion, la biotransformation ou métabolisme et l’élimination.

Le médicament débute son trajet dès son administration, ceci en fonction de la voie d’administration empruntée.

1. L ‘absorption : Correspond à l’étape durant laquelle le médicament passe du

site d’administration à la circulation générale. Différents facteurs, liés au médicament, au patient et exogènes peuvent modifier l’absolution :

1. facteurs liés au médicament

• la voie d’administration : Elle conditionne la cinétique d’absorption du médicament et sa biodisponibilité. La vitesse d’absorption est rapide lors d’une administration par voie parentérale, notamment intraveineuse, plus lente lors d’une prise per os, c’est-à-dire par voie orale. La biodisponibilité d’un médicament est considérée égale à 100% pour l’administration par voie intraveineuse (valeur de référence), elle est, pour l’administration par voie orale, égale dans le meilleur des cas, mais le plus souvent inférieure.
• la présentation du médicament : Une même molécule, administrée à la même dose, au même patient mais sous une forme galénique différente, ne présente pas une cinétique d’absorption et une biodisponibilité identiques. Par exemple, un médicament présenté sous forme de gouttes est aussitôt disponible à l’absorption tandis qu’un comprimé se désagrège dans un premier temps pour libérer la poudre ensuite.
• les médicaments associés (interactions médicamenteuses)

2. facteurs liés au patient :
   • l’âge, l’activité physique, la diarrhée ou la constipation modifient l’absorption d’un médicament.
   • Enfant sain ou présentant une maladie générale (diabète, cardiopathie, insuffisance rénale , immunodéprimé …….tec) .
3. facteurs exogènes :
   • des facteurs tels que l’alimentation (prise au cours ou en dehors des repas). Par exemple, l’administration des anti-inflammatoires non stéroïdiens est conseillée au cours des repas afin de limiter l’irritation

gastrique qu’ils peuvent entraîner.

2. La distribution : Une fois absorbé, le médicament diffuse dans l’organisme à partir du plasma. D’une part, les médicaments, dans la circulation générale, peuvent se fixer à certaines protéines plasmatiques : l’albumine, l’al- glycoprotéine acide, les lipoprotéines et les immunoglobulines telles que les IgG. D’autre part, les éléments figurés du sang, dont les érythrocytes, en fixant certains médicaments, exercent un rôle similaire aux protéines plasmatiques. Le médicament, ans la circulation générale, peut se présenter alors sous deux formes :

• une forme liée aux protéines plasmatiques, en particulier l’albumine, inactive, non diffusible, constituant une réserve de principe actif qui sera progressivement libérée
• une forme libre, active, diffusible, exerçant son action pharmacologique

3. La biotransformation : ou métabolisme des médicaments qui se fait généralement hépatique.
4. L’élimination : la majorité des médicaments sont éliminés par les reins , mais d’autres voies sont également utilisées telles que les voies pulmonaire et salivaire.

B- Les voies d’administration des médicaments (Forme galénique) : Le devenir du médicament va se trouver modifié suivant la voie d’administration empruntée.

• Voie orale : C’est la voie qu’il nous faut privilégier chez l’enfant de plus de 06ans. Certains médicaments existent sous des formes pédiatriques, celles- ci possèdent un goût agréable, ce qui est utile pour la prise du traitement, mais sont parfois riches en saccharose et donc cariogènes. Ainsi, on préfère les comprimés et les gélules, dès que l’enfant est capable de les avaler.
• Voie rectale : Cette voie va être intéressante pour nous lors de vomissements ou de convulsions. Cependant, le rejet du suppositoire est fréquent, rendant alors incertaine la dose estimée reçue.
• Voie parentérale : Etant source de douleur, le choix de cette voie est exceptionnel chez l’enfant. Cependant, l’efficacité quasi immédiate de la voie intraveineuse justifiera son utilisation lors de situations d’urgence. Elle est utilisée en milieu hospitalier.
• Voie topique : Il est primordial de considérer ici que l’enfant présente une

absorption plus élevée que celle de l’adulte. En effet, la résorption cutanée est augmentée en raison de la finesse de la peau et d’un rapport élevé entre la surface cutanée et le poids du corps, d’où un risque de passage trop important du médicament et donc d’intoxication.

C- La posologie : On différencie trois groupes de prescription :

• les nouveau-nés (jusqu’à 1 mois),
• les nourrissons (jusqu’à 02 ans)
• enfin, les enfants au dela de 02 ans jusqu’à 15 ans.

En pratique quotidienne, il convient de prescrire selon le poids en se référant au Vidal® qui fournit une posologie par kg de poids et par 24 heures pour les formes pédiatriques.

III/ LA PRESCRIPTION ANTIBIOTIQUE : La prescription d’antibiotiques ne se justifie qu’au cours des situations cliniques où son efficacité a été prouvée. Dans la majorité des cas notre choix entre tel ou tel antibiotique sera basé sur les bactéries pathogènes supposées présentes au cours de la pathologie infectieuse bucco-dentaire ainsi que sur la pharmacocinétique et le spectre d’activité antibactérienne de l’antibiotique. Deux types d’antibiothérapies :

• l’antibiothérapie prophylactique : pour prévenir l’apparition d’un phénomène

infectieux local ou à distance

• l’antibiothérapie curative utilisée lors d’une infection avérée ayant pour but

d’ecourter l’événement clinique lors d’une infection bactérienne. On en distingue

• l’antibiothérapie probabiliste prenant en compte les bactéries les plus présentent selon le type d’infection
• Antibiothérapie documentée par un antibiogramme.
• Antibiothérapie de 1ere intention (mono antibiothérapie)
• Antibiothérapie de 2eme intentention (une antibiothérapie d’association)

1. Règles générales de prescription d’un antibiotique:

• Prescription s’il Ya une indication
• le choix d’un antibiotique ayant le spectre le plus étroit possible
• ne doit pas remplacé un acte chirurgical
• sa posologie doit être bien adaptée ( age et poids)
• sa durée doit être suffisante
• l’intervalle d’administration adapté à la pharmacocinétique de la molécule
• doit avoir le moins d’effets secondaires.

2. Différentes familles d’antibiotique :

• Les Betalactamines
• Les macrolides et apparentés
• Les imidazolés
• Les cyclines
• Les synergistines
• Les lincosamides

• BETALACTAMINES : en odontostomatologie se sont les aminopénicillines (pénicillines A) qui sont les plus.

• Leur action bactéricide
• Leur spectre d’action très large
• Leur stabilité en milieu acide (administration aisée en per os)
• Une demi vie d’une heure
• L’Amoxicilline est l’antibiotique de choix et utilisé en 1ere intention
• Se présente sous deux formes :

Soluté buvable avec cuillères mesure (250,500 mg) Comprimé sécable et dispersible

• En deuxième intention : amoxicilline + acide clavulanique.
• Les céphalosporines peuvent être indiquées dans les infections sévères.

• AMOXICILLINE

Gélules 500 mg

Poudre pour suspension buvable : 125mg/5 ml .  250mg/5ml. 500mg/5ml

Enfant < 30 mois : 50 à 100 mg/kg/j en 3 prise espacées de 8 h/ 7 j

Enfant > 30 mois : 25 à 50 mg/kg/j en 3 prise espacées de 8 h/ 7 j Forme injectable ( IM ou IV ) :

Forme injectable ( IM ) : 50 mg/Kg/ 8h/ 7 j

Forme injectable ( IV) : 100mg à 200 mg/Kg/ 8h / 7j

• L’ Amoxicilline + acide clavulanique

80 mg/Kg/j en 3 prises /7j

Ou plus simple 1 dose poids /3 /j

Pour la prophylaxie de l’endocardite bactérienne :

INTERACTIONS MEDICAMENTEUSE

Il est déconseillé de l’associer avec le Méthotrexate

• LES MACROLIDES :

• Sont bactériostatiques.
• Le chef de fil étant la Spiramycine comprimé (Rovamycine)
• La demi vie est de 08 heures
• Posologie :

1,5 à 3 MUI / 10Kg en 2 à 3 prises.

Sirop à 0.375 UI/5 ml/ 2 à 4 cuillères mesure/ fractionnée en 2 à 3 prises.( flacon de 150 ml).

• Spiramycine + Métronidazole ( Rodogyl) :

Comprimés pelliculés 125 mg métronidazole + 750 000 UI spiramycine / 30 mg/kg/24h :

Enfant 6 à 10 ans : (Rodogyl ®) / 3 comprimés par jour Enfants de 10 à 15 ans : (Birodogyl®)/ 3 comprimés par jour

• LES IMIDAZOLES :

• sont bactéricides
• Le chef de fil est le métronidazole (FLAGYL®).
• Actifs que sur les souches anaérobies
• Peuvent être associé avec un macrolide: la spiramycine (RODOGYL®), ou encore avec les pénicillines
• La demi-vie plasmatique est de 8 à 10 heures.
• Posologie : 30 mg/kg/24H en 3 prises .

• SYNERGISTINES
• Le chef de fil est la Pristinamycine

Prescrite en cas d’allergie aux Betalactamines pour la Prophylaxie de l’endocardite: prise unique 1h avant l’acte 25mg/kg/jour, (actuellement très peu recommandée)

• LINCOSAMIDES

• Le chef de fil étant la clindamycine
• Bactériostatique
• Prescrits Dans le cas d’antibioprophylaxie 20mg /kg 1h avant l’acte
• Les cyclines : usage réservé a la parodontologie.

IV/ LA PRESCRIPTION ANTALGIQUE ET LA PRISE EN CHARGE DE LA

DOULEUR : La prise en charge de la douleur fait partie intégrante de notre exercice. En effet, nous y sommes quotidiennement confrontés, que ce soit le motif de la consultation ou du fait d’un geste thérapeutique.

• ANTALGIQUES NON OPIACES ET NON AINS :

Paracétamol 60 mg /Kg/24 H/ 04 prises. Dose maximale 80 mg/Kg/24H

• AINS :

Ibuprofène AMM > 03 mois

Posologie ( sirop) : 10mg/Kg X 3/J ou 7,5mg/Kg X 4/j Comprimé à 200 mg pour un enfant > 06 ans :

• 20 à 30 Kg : 1 CP toutes les 6 à 8 heures( maxi600 mg/j
• > 30 Kg : 200 à400 mg toutes les 6 à 8 H ( max 1200mg /j
• ANTALGIQUES OPIOIDES FAIBLE :

Utiliser la codéine chez l’enfant > 12 ans qu’après échec du paracétamol et

/ou des AINS a la plus faible dose et pour la durée la plus courte possible Ne pas utiliser ce produit chez l’enfant < 12 ans

Tramadol :a partir de 03 ans

Solution buvable 100 mg/ml ( flacon de 10 ml)

1 à 2 mg/Kg/ prise. 3 à 4 / j . sans dépasser 100 mg /Kg /24Hsoit 40 gouttes .

Sachant que 01 goutte = 2,5 mg de chlorhydrate de tramadol

V/ LA PRESCRIPTION SEDATIVE : La sédation est utilisée dans plusieurs circonstances :

Les très jeunes enfants sont souvent incapables de rester en place assez longtemps pour permettre au dentiste pédiatrique d’effectuer des procédures de haute précision de façon sécuritaire.

La sédation rend la visite moins stressante pour les enfants et les adultes et réduit considérablement le risque de blessure.

Certains enfants peinent à gérer l’anxiété lors des rendez-vous dentaires.

La sédation aide l’enfant à se détendre et à mieux se sentir durant le traitement.

La sédation est particulièrement utile pour les enfants qui ont des besoins spéciaux. Il empêche les mouvements spontanés et inspire des comportements coopératifs.

• AntihistaminiquesH1 / hydroxyzine (Atarax® ) : > ou égale à 30 mois/ Sirop 1à 2 mg/Kg/24H la veille et 1h30 avant les soins.

VI/ LA PRESCRIPTION ANTIFONGIQUE :

• indiqués dans le traitement des candidoses buccales.
• Existent sous forme de gel buccal/ DAKTARIN 2 % (Miconazole)
• Nourrissons de 4 à 24 mois/ 4 fois par jour après les repas.
• Enfant (de 2 ans à 15 ans) 4 fois par jour après les repas.
• La durée habituelle du traitement est de 7 à 15 jours.
• Le traitement doit être continué pendant au moins une semaine après la disparition des symptômes.

VII/ LA PRESCRIPTION DES ANTI INFLAMMATOIRES :

1. Anti inflammatoires non stéroïdiens ( AINS)

• Ne sont pas tres recommandés en pathologie et chirurgie buccale
• Le chef de fil etant L’ibuprofène ( appartient au groupe de l’acide propionique.)
• Antalgique/antipyrétique à faible dose
• Ibuprofène AMM > 03 mois
• Posologie :
  • ( sirop) : 10mg/Kg X 3/J ou 7,5mg/Kg X 4/j
  • Comprimé à 200 mg pour un enfant > 06 ans :

20 A 30 Kg : 1 CP toutes les 6 à 8 heures ( maxi600 mg/j

> 30 Kg : 200 à400 mg toutes les 6 à 8 H ( max 1200mg /j

2. Anti inflammatoires stéroïdiens ( AIS)

• Très utilisé en postopératoire ou en traumatologie, dans la prévention des symptômes inflammatoires tels que le trismus et l’œdème.
• Présentent une action antalgique faible d’où la recommandation de leur associer un antalgique non anti-inflammatoire (paracétamol, codéine, Tramadol).
• Parmi les molécules AIS, aucune n’apparait supérieure dans la littérature. On privilégiera, toutefois, la prednisone pour ses propriétés pharmacocinétiques.
• Prednisone (Solupred ® ) Comprimés oro-dispersible ou effervescents 5 mg et 20 mg Enfant/ 1mg/kg/24H . débuter le traitement 4H avant l’intervention et poursuivre pendant 2 jours sans dépasser 03 jours
• La prise matinale est recommandée
• L’arrêt doit être brutal
• Attention aux Interactions médicamenteuses avec : Anticoagulants, AINS, acide acétylsalicylique et insuline

VIII/LA PRESCRIPTION ANTIEMETIQUE : Les nausées peuvent se définir comme une sensation de malaise ou d’inconfort qui se traduit par une envie de vomir Tandis que le vomissement correspond à un réflexe mécanique de défense de l’organisme (protection contre les substances potentiellement toxiques) qui force l’expulsion du contenu de l’estomac. La prise de ces médicaments se fait, en moyenne, une demi-heure à une

heure avant les soins.

• Métoclopramide(Primpéran®) Solution buvable / Nourrisson et enfant de 20kg/ 0.1 mg/kg (01 goutte/kg) toutes les 6 à 8 heures.
• Métopimazine (Vogalène® Vogalib®) / Nourrisson et enfant de 12 ans/ Solution buvable, gélules, et suppositoire / Enfant de 6 à 12 ans : 7.5 à 15 mg/jour et moins de 06 ans / 1mg/Kg/j

IX/ LA PRESCRIPTION FLUOREE :

• Cette supplémentation fluorée médicamenteuse est très indiquée chez les enfants ayant un risque carieux important avec une administration par voie orale
• La dose journalière de fluor /jour est de 0,05 mg toutes sources confondues. Ne pas dépasser 1mg /j
• Il est recommandé d’administrer des petites doses de Fluorure par le brossage bi

quotidien avec un dentifrice fluoré adapté à l’âge

• il convient de l’appréhender correctement afin d’éviter la survenue d’une fluorose dentaire. En Algérie l’eau est très riche en fluore.

X/ CONCLUSION

La prise en charge des affections bucco-dentaires implique, le plus souvent, la réalisation d’un geste thérapeutique. Ce geste s’accompagne, parfois, d’une prescription médicamenteuse, une fois le diagnostic posé et la thérapeutique définie. Ainsi, des médicaments sont utilisés en prévention

des risques bactériologiques, en traitement de pathologies infectieuses, pour le traitement ou la prévention de la douleur ou encore pour la prémédication de l’enfant anxieux. La prescription médicamenteuse est devenue omniprésente en odontologie pédiatrique.

XI/ BIBLIOGRAPHIE

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10. american academy of pediatric dentistry. guideline on fluoride therapy. counc clin aff 2011b;32(6):143-146

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Voici une sélection de livres:

La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché

Concepts cliniques en odontologie conservatrice

L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement

Guide clinique d’odontologie

Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve

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