La prescription médicamenteuse en parodontologie / Parodontologie
Introduction
On appelle prescription médicamenteuse l’acte par lequel un professionnel de santé indique à un malade le médicament qu’il lui conseille. Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions, qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Le médecin peut donc prescrire ce qu’il veut dans les limites de la loi (substances interdites, classement des médicaments), de ses compétences et des connaissances scientifiques. Il doit pouvoir justifier sa prescription, notamment lorsque celle-ci s’écarte des référentiels officiels et des recommandations, lorsqu’ils sont facultatifs.
L’ordonnance
L’ordonnance est le document permettant au malade de connaître son traitement et au pharmacien de le lui délivrer. Elle est facultative pour un médicament non classé et obligatoire pour un médicament classé. Elle est obligatoire pour obtenir le remboursement éventuel par l’assurance maladie. Les destinataires de l’ordonnance sont : le malade, le pharmacien, les organismes de couverture sociale. L’ordonnance doit obligatoirement être établie après l’interrogatoire et l’examen clinique consciencieux du malade, y compris pour un renouvellement.
Elle doit comporter :
- Identification du prescripteur : nom, adresse, qualité
- Identification du malade : nom, prénom, âge, sexe, taille/poids si nécessaire
- Date
- Médicament(s) : dénomination, forme, posologie et mode d’emploi, c’est-à-dire la quantité prescrite ou la durée de traitement
- Mention telle que “à renouveler” ou “à ne pas renouveler”
- La signature apposée immédiatement en dessous de la dernière ligne, de façon à ne pas laisser d’espace résiduel.
Types d’ordonnance
Il existe quatre types d’ordonnances : ordonnances simples, ordonnances sécurisées (ou infalsifiables), ordonnances bizones et les ordonnances “de médicaments d’exception”.
Ordonnances simples
Les ordonnances simples sont achetées chez des imprimeurs, sur lesquelles les médecins peuvent mentionner leur nom, leur adresse, leurs qualifications professionnelles ainsi qu’éventuellement leur numéro de téléphone et leurs heures de rendez-vous. Ces en-têtes doivent être approuvés par le Conseil Départemental de l’Ordre. Elles peuvent être dupliquées, voire tripliquées, dans ce cas, la mention “duplicata ne permettant pas la délivrance de médicaments, à adresser à votre centre de sécurité sociale” figure sur les duplicata.
Ordonnances sécurisées
Les ordonnances sécurisées sont en papier filigrané blanc et comportent les coordonnées du prescripteur, un numéro d’identification par lot d’ordonnance, un carré préimprimé (en bas à droite) où le prescripteur devra indiquer le nombre de médicaments prescrits. Elles remplacent les anciens carnets à souche et sont obligatoires pour la prescription et la commande à usage professionnel des médicaments de la liste des stupéfiants. Elles ne peuvent être obtenues qu’auprès de fabricants spécifiques. Il en existe avec duplicata. Ces caractéristiques doivent rendre impossibles la falsification des ordonnances.
Ordonnances bizones
Les ordonnances bizones sont fournies par les caisses d’assurance maladie pour les patients en affection de longue durée (ALD). Cette ordonnance spéciale comporte une partie haute où sont inscrits les médicaments en relation avec cette ALD, remboursés à 100 %, et une partie basse où sont inscrits les autres, remboursés selon les taux normaux.
Ordonnances de médicaments d’exception
Les médicaments d’exception sont prescrits sur une ordonnance spécifique pour médicament d’exception. Cette ordonnance comporte l’engagement du praticien à respecter la fiche d’information concernant ce produit, et elle est obligatoire pour le remboursement de ces produits. C’est une ordonnance à quatre volets : le volet 1 est conservé par l’assuré, les volets 2 et 3 sont joints par l’assuré à la feuille de soins en vue du remboursement par l’Assurance Maladie, et le volet 4 est conservé par le pharmacien.
Papier filigrané : un dessin apparaît sur un papier lorsqu’on le regarde par transparence.
La prescription médicamenteuse en parodontologie
Les antibiotiques
Bactéries à l’origine des maladies parodontales
Les germes pathogènes sont essentiellement des anaérobies qui se développent dans le fond des poches et/ou dans les tissus parodontaux altérés :
- Agregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) : anaérobie facultative, particulièrement impliquée dans la parodontite agressive (PA), mais peut se retrouver dans les parodontites de l’adulte ou réfractaires. Les échecs des traitements mécaniques s’expliquent par la présence fréquente de cette bactérie dans les tissus gingivaux, ce qui justifie la prescription d’un traitement antibiotique par voie générale.
- Porphyromonas gingivalis (Pg) : anaérobie stricte, très efficace avec ses endotoxines, élastases et collagénases, se retrouve très souvent dans les sites actifs des parodontites de l’adulte et dans les PA.
- Prevotella intermedia (Pi), Bacteroides forsythus (Bf), Eikenella corrodens (Ec), Campylobacter rectus (Cr), Fusobacterium nucleatum (Fn) : également présentes dans les sites actifs de la maladie parodontale.
En parodontologie, les principales qualités recherchées pour un antibiotique sont :
- Une activité sur les anaérobies
- Une concentration minimale d’inhibition (CMI) basse
- Une concentration suffisante dans le fluide et la salive
- Une absence de toxicité
Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en parodontologie
Les bêta-lactamines
Elles inhibent la formation de la paroi bactérienne, aboutissant à une lyse cellulaire, et ont un mécanisme bactéricide. Elles ont un spectre large et sont efficaces sur les germes Gram négatif, mais rencontrent de nombreuses résistances dues à la production de bêta-lactamases. L’adjonction d’un inhibiteur de bêta-lactamases (acide clavulanique) permet de lutter contre la majorité des bactéries parodonto-pathogènes.
Les pénicillines possèdent une excellente diffusion tissulaire, mais sont relativement peu concentrées dans le fluide créviculaire au regard d’autres molécules. Elles ont une demi-vie d’une heure en moyenne, sont actives pendant 6 heures au minimum, et sont éliminées par voie rénale. Elles présentent de nombreux effets indésirables (cutanés, digestifs) et des risques allergiques rares.
Posologie per os :
- Amoxicilline : 2 g/j (adulte), 50 mg/kg/j (enfant)
Les cyclines
Ce sont des antibiotiques à potentialité bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique, s’opposant à la multiplication cellulaire. Elles sont actives sur Aa, Pg et Pi. En plus des propriétés antibactériennes, les cyclines ont des capacités anticollagénases, réduisant la destruction du tissu conjonctif. Elles ont également une action sur le métabolisme osseux, notamment la minocycline et la doxycycline, qui inhibent la résorption osseuse et stimulent l’activité ostéoblastique. Elles favorisent l’adhésion et l’étalement des ostéoblastes et des fibroblastes parodontaux, gingivaux et dermiques.
Les cyclines possèdent une excellente diffusion dans le fluide créviculaire, une demi-vie longue (12-22 heures), et sont éliminées par voie rénale.
Posologie : 200 mg/j pour minocycline ou doxycycline
Le métronidazole
Bien que son mécanisme d’action soit mal connu, il est considéré comme bactéricide. Il est particulièrement efficace, par l’intermédiaire de ses métabolites actifs, contre Aa, Pi et Pg. Il présente une demi-vie longue (10-12h) et une excellente diffusion tissulaire, salivaire et dans le fluide gingival. Il peut être utilisé seul, mais est le plus souvent associé à la spiramycine ou aux pénicillines.
Posologie :
- 1 g/j en deux prises (adulte)
- 30-40 mg/kg/j en 3 prises (enfant)
La spiramycine
C’est un macrolide avec une action bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique. Elle est efficace sur Pg, Pi, Capnocytophaga, Streptococcus, mais inactive contre Aa, Fn, Vr. Son intérêt réside dans sa bonne concentration dans la salive et dans le fluide gingival. Les interactions médicamenteuses classiques des macrolides n’ont jamais été rapportées avec la spiramycine. Pour les infections parodontales, elle est utilisée avec le métronidazole, cette association étant synergique sur la plupart des bactéries parodontopathogènes.
Posologie de l’association : 500-750 mg métronidazole + 3 à 4,5 MUI spiramycine en deux ou trois prises pour adultes et enfants de plus de 15 ans.
La clindamycine
C’est une lincosamide efficace contre les coccis et bacilles Gram positif et les coccis Gram négatif, mais peu efficace contre Aa. Elle présente un mécanisme d’action bactéricide par action au niveau de la fraction 50S du ribosome. Son accumulation dans les leucocytes neutrophiles conduit à des concentrations élevées dans les tissus inflammés. Son effet secondaire majeur est la colite pseudomembraneuse, avec une incidence de 0,1 % à 10 %.
Indications
Le but d’un traitement antibiotique par voie générale lors d’une parodontopathie est la suppression maximale des germes pathogènes. Les candidats prioritaires pour ces thérapies sont :
- Les patients chez qui la perte d’attache progresse malgré un traitement mécanique conventionnel bien conduit.
- Les patients avec des parodontites juvéniles localisées (PJL) ou d’autres types de parodontites d’apparition précoce.
- Les patients dont l’état général prédispose à l’apparition de parodontopathies.
Les patients présentant des parodontopathies sévères, récurrentes ou aiguës (abcès, GUNA, péri-implantites) devraient également bénéficier d’une antibiothérapie. Par contre, chez les patients présentant des lésions gingivales sur un parodonte stable, l’antibiothérapie n’est pas justifiée. L’utilisation d’antibiotiques sans débridement mécanique est considérée comme inadéquate. Enfin, chez les patients présentant des parodontites réfractaires, l’antibiothérapie doit être prescrite immédiatement après la préparation initiale.
Sélection du traitement antibiotique selon l’ANSM 2011
Schémas d’administration préconisés chez l’adulte (posologies quotidiennes établies pour un adulte à la fonction rénale normale) :
| Situation | Antibiotique | Posologie |
|---|---|---|
| Cas général | Amoxicilline | 2 g/j en 2 prises |
| Azithromycine | 500 mg/j en 1 prise | |
| Clarithromycine | 1000 mg/j en 2 prises | |
| Spiramycine | 9 MUI/j en 3 prises | |
| Clindamycine | 1200 mg/j en 2 prises | |
| Maladies parodontales nécrosantes | Métronidazole | 1500 mg/j en 2 ou 3 prises |
| Parodontite agressive localisée | Doxycycline | 200 mg/j en 1 prise |
| Parodontite agressive localisée ou généralisée | Amoxicilline + Métronidazole | 1,5 g/j en 3 prises ou 2 g/j en 2 prises + 1500 mg/j en 2 ou 3 prises |
| En cas d’allergie aux pénicillines : Métronidazole | 1500 mg/j en 2 ou 3 prises | |
| Sinusite maxillaire aiguë d’origine dentaire | Amoxicilline | 1,5 g/j en 2 ou 3 prises |
| En cas d’allergie aux pénicillines : Pristinamycine | 2 g/j en 2 prises |
Antibiothérapie curative dans le traitement des maladies parodontales :
| Pathologies d’origine infectieuse | Population générale | Immunodéprimé | Cardiopathie à risque | Modalité de prescription |
|---|---|---|---|---|
| Gingivite induite par la plaque dentaire | – | – | – | – |
| Parodontites (débridement mécanique) : | ||||
| Chronique | – | – | – | – |
| Agressive localisée | R | R | R | R |
| Agressive généralisée | R | R | R | R |
| Réfractaire au traitement | R | R | R | R |
| Maladies parodontales nécrosantes | R | R | R | R |
| Parodontites (traitement chirurgical) | – | – | – | – |
| Abcès parodontal | – | – | R | R |
| Lésion combinée endo-parodontale | – | – | – | – |
| Infection locale relative aux protocoles de régénération parodontale | – | – | – | – |
Antibiothérapie curative dans le traitement des pathologies péri-implantaires :
| Pathologies d’origine infectieuse | Population générale | Immunodéprimé | Cardiopathie à risque | Modalité de prescription |
|---|---|---|---|---|
| Mucosite péri-implantaire | – | – | – | – |
| Péri-implantite | – | – | – | – |
Recommandations de prescription d’une antibiothérapie prophylactique en parodontologie :
| Actes bucco-dentaires invasifs | Population générale | Immunodéprimé | Cardiopathie à risque |
|---|---|---|---|
| Actes et soins parodontaux : | |||
| Détartrage avec et sans surfaçage radiculaire | – | R | R |
| Sondage parodontal | – | R | R |
| Chirurgie parodontale : | |||
| Allongement de couronne clinique | – | – | – |
| Chirurgie de la poche : | |||
| Lambeau d’accès | – | – | – |
| Comblement et greffes osseuses | – | – | – |
| Membrane de régénération parodontale | – | – | – |
| Protéines dérivées de la matrice amélaire | – | – | – |
| Chirurgie plastique parodontale : | |||
| Lambeau déplacé | – | – | – |
| Greffe gingivale | – | – | – |
Recommandations de prescription d’une antibiothérapie prophylactique pour les chirurgies des tissus durs et des tissus mous :
| Actes bucco-dentaires invasifs | Population générale | Immunodéprimé | Cardiopathie à risque |
|---|---|---|---|
| Chirurgie osseuse (hors actes de chirurgie maxillo-faciale et ORL) | R | R* | R* |
| Exérèse des tumeurs et pseudotumeurs bénignes de la muqueuse buccale | – | R* | R* |
| Frénectomie | – | R* | R* |
| Biopsie des glandes salivaires accessoires | – | R* | R* |
Recommandations de prescription d’une antibiothérapie prophylactique pour les actes chirurgicaux en implantologie :
| Actes bucco-dentaires invasifs | Population générale | Immunodéprimé | Cardiopathie à risque |
|---|---|---|---|
| Chirurgie préimplantaire : | |||
| Élévation du plancher sinusien avec ou sans matériau de comblement | R | R* | Acte contre-indiqué |
| Greffe osseuse en onlay | R* | R* | Acte contre-indiqué |
| Membrane de régénération osseuse ou matériau de comblement | R | R* | Acte contre-indiqué |
| Chirurgie implantaire : | |||
| Pose de l’implant | – | R* | Acte contre-indiqué |
| Dégagement de l’implant | – | R* | Acte contre-indiqué |
| Chirurgie des péri-implantites : | |||
| Lambeau d’accès, comblement, greffe osseuse, membrane | – | R* | Acte contre-indiqué |
Schémas d’administration préconisés pour l’antibiothérapie prophylactique :
| Situation | Antibiotique | Adulte | Enfant |
|---|---|---|---|
| Sans allergie aux pénicillines | Amoxicilline | 2 g v.o. ou i.v. | 50 mg/kg v.o. ou i.v. |
| En cas d’allergie aux pénicillines | Clindamycine | 600 mg v.o. ou i.v. | 20 mg/kg v.o. ou i.v. |
Les AINS
La plupart des auteurs ont montré une corrélation étroite entre le taux de prostaglandines et la maladie parodontale. L’augmentation de la PGE2 est révélatrice d’une perte d’attache gingivale. Les AINS agissent sur la phase aiguë de l’inflammation en inhibant principalement la synthèse des prostaglandines. Les études ont montré un effet globalement positif, à court terme, des AINS sur l’inflammation gingivale et la résorption osseuse. Cependant, la perte osseuse n’est pas totalement inhibée, car d’autres médiateurs interviennent dans la destruction de l’os. Les AINS semblent perdre leur efficacité au bout d’un certain temps dans un traitement au long cours.
Du fait des effets secondaires importants des AINS, il est préférable d’utiliser des formes locales, qui sont aussi efficaces. De plus, l’action symptomatique des AINS sur les signes cardinaux de l’inflammation peut masquer l’infection et favoriser son extension. En définitive, les AINS ne seront utilisés qu’après suppression de l’étiologie principale, la plaque bactérienne, lors d’un traitement prolongé et en association avec une antibiothérapie.
Antalgiques
Les antalgiques ne seront prescrits que dans deux situations en parodontologie :
- En urgence (abcès parodontal, GUNA)
- En prévention des suites douloureuses des interventions chirurgicales
Le paracétamol reste la molécule de choix. On pourra éventuellement lui associer du dextropropoxyphène ou de la codéine.
Antiseptiques
Les agents antiseptiques les plus couramment utilisés sont :
- La chlorhexidine (Chx)
- L’hexétidine
- La sanguinarine
- Les ammoniums quaternaires
- Les sels métalliques
- Les composés phénolés
- Le peroxyde d’hydrogène
La chlorhexidine
C’est l’agent anti-plaque le plus utilisé et dont l’efficacité est largement démontrée. Des essais à long terme sur 1200 sujets ont montré une réduction de plaque de 55 % et de gingivite de 45 %. Il s’agit du digluconate de chlorhexidine, d’abord incorporé dans les bains de bouche à une concentration de 0,2 %, ramenée à 0,12 % avec les mêmes propriétés thérapeutiques. La chlorhexidine est un agent antimicrobien à large spectre, actif sur un grand nombre de bactéries Gram positif et Gram négatif des plaques supra- et sous-gingivales, ainsi que sur les levures.
Elle est utilisée sous forme de bain de bouche ou d’irrigation sous-gingivale en complément du traitement mécanique d’élimination de la plaque. Elle peut être prescrite :
- Lors de la thérapeutique étiologique
- Après un traitement chirurgical
- En parallèle aux soins parodontaux de soutien
- Lorsqu’il est impossible d’avoir recours à l’élimination mécanique après chirurgie ou pour contrôler la bactériémie chez des patients à risque d’endocardites
- Pour les patients sous ciclosporine après transplantation, ceux sous chimiothérapie, les personnes handicapées ou en institution
- Lorsque son action antifongique est recherchée
L’hexétidine
Elle présente une activité in vitro au moins égale à celle de la chlorhexidine, mais ne possède pas sa capacité de rétention sur les surfaces buccales. Son effet anti-plaque est inférieur à celui de la chlorhexidine.
La sanguinarine
Extraite de la sève de Sanguinaria canadensis, elle existe sous forme de bain de bouche et de dentifrice. Elle est efficace sur la réduction de plaque et l’inflammation lorsque le dentifrice et le bain de bouche sont utilisés simultanément, à une fréquence de quatre fois par jour.
Les ammoniums quaternaires
Le chlorhydrate de cétylpyridinium est le principal agent anti-plaque de ce groupe. Une étude à 6 mois a montré des diminutions de 14 % de la plaque et de 14 % des gingivites. Cependant, sa basse substantivité et son interaction avec des substances anioniques (abrasifs et particules chargées dans les dentifrices) obligent à l’utiliser au moins quatre fois par jour, après un rinçage soigneux à l’eau après brossage, ce qui peut poser des problèmes d’observance.
Les sels métalliques
Le citrate de zinc est le plus utilisé, suivi de l’étain ou du cuivre. Les sels métalliques ont un potentiel anti-plaque et une activité antimicrobienne. À très haute concentration, ils peuvent être bactéricides. Le citrate de zinc a une activité modérée sur l’inhibition de la plaque en formation, mais agit sur la plaque existante. Associé à un agent antimicrobien non ionique comme le triclosan, ce système anti-plaque présente une bonne efficacité.
Les composés phénolés
- Le triclosan : Il a une activité antimicrobienne à large spectre et des propriétés anti-plaque sans effet secondaire. Il est compatible avec les bains de bouche et dentifrices et a une bonne rétention orale après brossage. Il adsorbe la paroi des bactéries salivaires et de la plaque adhérente et interfère avec leur métabolisme.
- La ListerineTM : Bain de bouche phénolé à base d’huiles essentielles (menthol, thymol, eucalyptus, méthylsalicylate). Elle extraie les lipopolysaccharides dérivés des endotoxines des bactéries Gram négatif, ce qui lui confère une activité anti-plaque.
Le peroxyde d’hydrogène
L’utilisation de l’eau oxygénée à 5 volumes repose sur les arguments suivants :
- Les défenses naturelles l’utilisent
- Les bactéries protectrices l’utilisent
- La PO2 diminue quand la profondeur de la lésion augmente
- Certaines bactéries sont sensibles aux concentrations physiologiques d’eau oxygénée
- Les neutrophiles des patients atteints de parodontites sévères produisent des quantités insuffisantes d’eau oxygénée
- La salive contient une lactoperoxydase qui régule les quantités d’eau oxygénée
L’eau oxygénée peut être utilisée en bain de bouche, en application locale mélangée à du bicarbonate de soude, ou en irrigation sous-gingivale. Cependant, l’irrigation d’eau oxygénée à 1 % est moins efficace que la chlorhexidine à 0,12 % pour réduire la plaque et l’inflammation gingivale.
Indications d’utilisation
Les antiseptiques, utilisés en bain de bouche, permettent de diminuer la charge bactérienne et de déséquilibrer la flore de la cavité buccale. Ils sont utilisés lors :
- De la phase étiologique du traitement
- De la phase chirurgicale
- De la phase de maintenance, en cas de défaut de contrôle de plaque et d’inflammation
La chlorhexidine est généralement prescrite, sauf dans les traitements au long cours pour éviter les effets secondaires ou lorsqu’un effet bactériostatique est recherché.
Conclusion
La prescription de telles molécules n’est jamais un acte anodin, les indications doivent être raisonnées et l’amélioration des conditions cliniques évaluée. Toutefois, l’absence de consensus sur les protocoles d’antibiothérapie ou d’utilisation de bains de bouche antiseptiques ménage un certain degré de liberté.
La prescription médicamenteuse en parodontologie / Parodontologie
La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.
La prescription médicamenteuse en parodontologie / Parodontologie
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.