La prescription médicamenteuse en parodontieI-Introduction:Le praticien en parodontie aura recours à la prescription médicamenteuse pour de multiples motifs dont le plus important est le control de la plaque bactérienne par des molécules à action anti infectieuse (antiseptique ou antibiotique) à coté d’autres motifs qui sont la maitrise de l’inflammation et de la douleurII-les médicaments à action anti infectieuse: A. Les antibiotiques1. Bactéries à l’origine des maladies parodontalesActinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) : anaérobie facultative, qui bien que particulièrement impliquée dans la PJL peut se retrouver dans les parodontites de l’adulte ou réfractaires. Les échecs des traitements mécaniques s’expliquent par la présence très fréquemment décrite de cette bactérie dans les tissus gingivaux ce qui justifie et indique la prescription d’un traitement antibiotique par voie générale. Porphyrhomonas gingivalis (Pg) : anaérobie stricte très efficace avec ses endotoxines, élastases et collagénases, se retrouve très souvent dans les sites actifs des parodontites de l’adulte et dans les PPR. Prevotella intermedia (Pi), Bacteroides forsythus (Bf), Eikenella corrodens (Ec), Campylobacter rectus (Cr), Fusobacterium nucleatum (Fn), sont également présentes dans les sites actifs de la maladie. En parodontologie, les principales qualités recherchées pour un antibiotique seront : · Une activité sur les anaérobies · Une Concentration Minimale Inhibitrice basse · Une concentration suffisante dans le fluide gingival et la salive · Une absence de toxicité 2. les principaux antibiotiques utilisés en parodontologie a. Les b lactamines Elles inhibent la formation de la paroi bactérienne aboutissant à une lyse cellulaire et ont de ce fait un mécanisme bactéricide. Elles ont un spectre large et sont efficaces sur les germes G- mais rencontrent de nombreuses résistances dues à la production de blactamases. L’adjonction d’un inhibiteur de blactamases (acide clavulanique; AGMENTIN®) permet de lutter contre la majorité des bactéries parodonto-pathogènes. Les pénicillines possèdent une excellente diffusion tissulaire mais sont relativement peu concentrées dans le fluide créviculaire comparées à d’autres molécules. Elles ont une demi-vie d’une heure en moyenne et sont actives pendant 6 heures au minimum. Elles sont éliminées par voie rénale, présentent de nombreux effets indésirables (cutanés, digestifs) et des risques allergiques rares. Posologie per os : Amoxicilline 2g/j adulte 50mg/kg/j enfant b. Les cyclines Ce sont des antibiotiques à potentialité bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique et s’opposant à la multiplication cellulaire. Elles sont actives sur Aa, Pg et Pi. ont montré qu’en plus des propriétés antibactériennes les cyclines avaient des capacités anticollagénases et réduisaient ainsi la destruction du tissu conjonctif. D ‘autres études montrent que les cyclines ont une action sur le métabolisme osseux. En particulier la minocycline et la doxycycline semblent capable d’inhiber la résorption osseuse mais aussi de stimuler l’activité ostéoblastique in vitro et in vivo. D’un point de vue pharmacocinétique il est important de noter que les cyclines possèdent une excellente diffusion dans le fluide créviculaire ce qui rend leur usage très intéressant en parodontolgie. Elles ont une demi-vie longue (12-22 heures) et sont éliminées par voie rénale. Posologie : 200mg /j pour minocycline ou doxycycline. c. Le métronidazole Bien que son mécanisme d’action soit mal connu, il est considéré comme bactéricide. Il est particulièrement efficace contre Aa, Pi et Pg. Il présente une demi-vie longue (10-12h) et une excellente diffusion tissulaire, salivaire et dans le fluide gingival. Il peut être utilisé seul mais il est le plus souvent associé à la spiramycine ( BIOROGYL® ) ou aux pénicillines. POSOLOGIE : 1 g/ J en deux prises adulte 30 -40mg/kg/j en 3 prises enfant d. La spiramycine C’est un macrolide qui possède une action bactériostatique par inhibition de la synthèse protéique. Elle est efficace sur Pg, Pi, Capnocytophaga, Stretptococcus, mais inactive contre Aa, Fn, Vr. Son intérêt réside dans sa bonne concentration dans la salive et dans le fluide gingival. Il existe peu d’effets indésirables et les interactions médicamenteuses classiques des macrolides n’ont jamais été rapportées avec la spiramycine. Pour les infections parodontales nous l’utiliserons avec le métronidazole cette association étant synergique sur la plupart des bactéries parodontopathogènes. Posologie de l’association : 500-750mg métronidazole + 3 à 4.5 MUI spiramycine en deux ou trois prises pour adultes et enfants de plus de 15 ans. e. La clindamycine C’est une lyncosamide efficace contre les coccis et bacilles G+ et les coccis G- mais peu efficace contre Aa. Elle présente un mécanisme d’action bactéricide par action au niveau de la fraction 50 S du ribosome. Son accumulation particulière dans les leucocytes neutrophiles conduit à des concentrations élevées du principe actif dans les tissus enflammés. La clindamycine a pour effet secondaire majeur des colites pseudomembraneuses dont l’incidence varie de 0.1% à 10%. 3- but de l’antibiothérapie: la suppression maximale des germes pathogènes.patients chez qui la perte d’attache progresse malgré un traitement mécanique conventionnel bien conduit,des patients avec des PJL ou d’autres types de parodontites d’apparition précocedes patients dont l’état général prédispose à l’apparition de parodontopathies.Les patients présentant des parodontopathies sévères, récurrentes ou aiguës (abcès, GUNA, péri-implantites ) 4. Sélection du traitement antibiotique selon le «second european workshop on periodontitis » – Les cyclines sont indiquées pour les infections à prédominance d’Aa – Le métronidazole associé à l’amoxicilline assure une éradication relativement prévisible d’Aa et de Pg – Le métronidazole peut arrêter la progression de parodontite réfractaire lorsqu’il s’agit d’infection à Pg et/ ou Pi. – La clindamycine a démontré une efficacité dans les parodontites réfractaires. Elle peut être intéressante dans les infections parodontales à prépondérance de Peptostreptococcus, streptocoques hémolytiques, et autres bacilles à G- Mais elle doit être prescrite avec précaution à cause de la fréquence élevée de survenue de colites pseudomembraneuses. – L’amoxicilline associée à l’acide clavulanique peut constituer une alternative à la clindamycine dans le traitement des parodontitesUne connaissance précise de l’étiologie d’une maladie parodontale incluant le rôle des germes pathogènes et la susceptibilité de l’hôte est la clé de la réussite thérapeutique. Pour les cas où la réponse thérapeutique n’est pas satisfaisante, une évaluation microbiologique par culture des germes présents, suivi d’un antibiogramme, est nécessaire afin de sélectionner la molécule la plus appropriée. Eviter les administrations inadaptées est encore le meilleur moyen de prévenir les résistances.2. ANTISEPTIQUESsont des préparations ayant la propriété d’éliminer, de tuer les micro-organismes ou d’inactiver les virus sur des tissus vivants (peau, muqueuse, plaie…) sans les altérer .On les distingue des désinfectants qui sont des produits utilisés pour la destruction des agents pathogènes locaux, des instruments et de tous autres matériauxLes antiseptiques s’utilisent en bain de bouche le plus souvent et vont donc permettre de réduire la quantité de bactéries présentes dans la bouche. Ils vont ainsi nous aider à déséquilibrer la flore de la cavité buccale. On les utilise lors de : · La phase étiologique du traitement · La phase chirurgicale · La phase de maintenance quand il y a un défaut de contrôle de plaque et une inflammation qui récidive. Les agents antiseptiques les plus couramment utilisé sont : a. La chlorhexidine C’est de loin l’agent anti-plaque le plus utilisé et celui dont l’efficacité semble largement démontré de par les nombreuses études réalisées. Il s’agit du digluconate de Chlorhexidine d’abord incorporé dans les bains de bouche à une concentration de 0.2%, celle-ci a été rapportée à 0.12% montrant les mêmes propriétés thérapeutiques.C’est un agent antimicrobien à large spectre, actif sur un grand nombre de bactéries à G+ et G- des plaques supra et sous gingivales ainsi que sur les levures et les parasites. Le mécanisme d’action:une réduction de la formation de la pellicule, une altération de l’adsorption bactérienne et/ou de l’adhérence aux dentsaltération de la paroi bactérienne entraînant la lyse. Un autre aspect intéressant de ce produit concerne sa capacité de rétention sur les surfaces buccales qui concerne environ 30% de la quantité de produit introduit en bouche. De cette façon l’efficacité bactériostatique peut être maintenue plusieurs heures après son passage en bouche. L’activité de la Chx peut être réduite avec le contact avec le sang, le pus ainsi que par certains anions. De même elle présente une incompatibilité clinique avec les excipients d’un dentifrice : elle précipite en présence de molécules comme le stéarate, le lauryl sulfate et devient inactive, donc pour optimiser son effet, le bain de bouche, s’il est effectué après le brossage, doit être précédé d’un rinçage énergique à l’eau. administrée sous forme de bain de bouche ou d’irrigation sous gingivale en complément du traitement mécanique d’élimination de la plaque. Elle sera également prescrite : · Lorsqu’il est impossible d’avoir recours à l’élimination mécanique après chirurgie ou pour contrôler la bactériémie chez des patients à risque d’endocardites · Pour les patients sous ciclosporine après transplantation, ceux sous chimiothérapie et pour les personnes handicapées. · Enfin lorsque son action antifongique est recherchée effets secondaires apparaissant après 10 à 15 jours de traitement: coloration noirâtre des dents, de la langue et de certaines obturations ; perte ou modification du goût b . L’hexétidine Elle présente une activité in vitro au mieux égale à celle de la Chx, mais elle ne possède pas la même capacité de rétention sur les surfaces buccales. Son effet anti-plaque est inférieur à celui de la Chx. c. La sanguinarine Extraite de la sève de sanguinaria canadensis et dont le nom chimique est benzophénathradine. Elle existe sous forme de bain de bouche et de dentifrice. Elle possède des propriétés anti-plaque et une rétention intra-orale particulièrement intéressante.On l’utilise en bain de bouche combiné avec le chlorure de zinc. d. Les ammoniums quaternaires Le chlorhydrate de cetylpyridinium est le principal agent anti-plaque de ce groupe. e. Les sels métalliques Avec le citrate de zinc (le plus utilisé), l’étain ou le cuivre. Les sels métalliques ont un potentiel anti-plaque et une activité antimicrobienne. A de très haute concentration ils peuvent être bactéricides. Le citrate de zinc a une activité modérée sur l’inhibition de la plaque en formation mais agit sur la plaque existante. Il a globalement une activité modérée comparée à celle de la CHX. Mais associé à un agent antimicrobien non ionique, le triclosan, ce système anti-plaque présente une bonne efficacité.f. Les composés phénolés · Le triclosan a une activité antimicrobienne à large spectre et des propriétés anti-plaque mais les effets secondaires de son action de perturbateur endocrinien sont évoqués récemment ce qui a entrainé une discussion sur son administration. Il est compatible avec la formulation des bains de bouche et des dentifrices et a une bonne rétention orale après brossage. Le triclosan adsorbe la paroi des bactéries salivaires et de la plaque adhérente et interfère le métabolisme bactérien. · La listérineTM : c’est un bain de bouche phénolé à base d’huiles essentielles de menthol, de thymol, d’eucalyptus et de méthylsalicylate. Elle serait capable d’extraire les lipopolysaccharides dérivés des endotoxines des bactéries à Gram négatif contenues dans la plaque dentaire ce qui lui conférerait une activité anti-plaque.g. Le peroxyde d’hydrogène L’eau oxygénée peut s’utiliser en bain de bouche, en application locale mélangée à du bicarbonate de soude qui potentialise son action ou en irrigation sous-gingivale. Cependant, l’irrigation d’eau oxygénée à 1% est moins efficace que la Chx à 0.12% pour réduire la quantité de plaque et d’inflammation gingivale.II-les médicaments à action anti inflammatoir et médicaments anti douleur: Sont prescrits le plus souvent en parodontologie dans les cas suivants En urgence (abcès parodontal, GUNA) En prévention des suites douloureuses des interventions chirurgicalesDans le cas de trauma occlusal et de SADAMLa plupart des auteurs ont montré une corrélation étroite entre le taux de prostaglandines et la maladie parodontale. L’augmentation de la PGE2 est révélatrice d’une perte d’attache gingivale. Les AINS agissent sur la phase aiguë de l’inflammation en inhibant principalement la synthèse des prostaglandines.Du fait des effets secondaires importants des AINS, il semblerait plus intéressant d’utiliser des formes locales qui sont aussi efficaces. L’inconvénient des ces médicaments c’est leur l’action symptomatique sur les signes de l’inflammation ce qui peut masquer l’infection et favoriser son extension. l’administration des AINS peut être justifiée après suppression de l’étiologie principale, la plaque bactérienne, lors d’un traitement prolongé et en association avec une antibiothérapie. Pour les antalgiques; Le paracétamol reste la molécule de choix. On pourra éventuellement lui associer du dextropropoxyfène ou de la codéine. CONCLUSION:la prescription bien pensée des antibiotiques et d’antiseptiques en parodontie permet de mener à la potentialisation de l’action mécanique de l’élimination de la plaque bactérienne à condition que cette action soit bien accomplie faute de quoi l’action chimique des médicaments sera limitée voire même inefficace.Les anti inflammatoires et les antalgiques apporte un confort souhaitable lors du traitement et lors du processus de la cicatrisation du parodonte traité. |
La prescription médicamenteuse en parodontie
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