La prescription médicamenteuse chez l’enfant
La prescription médicamenteuse chez l’enfant présente de nombreuses spécificités qui
sont inhérentes, d’une part, aux particularités physiologiques et pathologiques de l’enfant et, d’autre part, à des singularités réglementaires des thérapeutiques pédiatriques.
De ces deux points, il est fondamental de retenir que la prescription médicamenteuse chez l’enfant doit impérativement respecter le poids de l’enfant et ainsi tenir compte des formes galéniques adaptées à l’âge de l’enfant et à son développement cognitif.
A titre d’exemple les formes sèches (gélule, comprimés) sont contre-indiquées chez
l’enfant de moins de six ans. Il conviendra d’être également particulièrement vigilant sur les différentes teneurs en sucre ou en alcool des diverses formulations.
Enfin, on le sait, la bonne réussite d’un traitement médicamenteux est intimement liée à
l’observance du traitement. Cette notion se complique dans la population pédiatrique où le prescripteur doit obtenir l’observance de l’enfant mais également celle des parents.
Si l’un des deux n’adhère pas au traitement et cela pour différentes raisons (n’en
comprend pas l’intérêt, n’arrive pas à reconstituer le médicament, mauvais goût…) celui- ci échouera. Il est donc indispensable que le prescripteur prenne un temps important pour expliquer le fond comme la forme du traitement à la fois à l’enfant mais également à
l’adulte qui l’accompagne.
Prévention et traitement pharmacologique de la douleur
Du bon usage des antalgiques en pédiatrie
Nous traiterons ici uniquement des médicaments de la douleur nociceptive et/ou
inflammatoire en gardant à l’esprit que la douleur est certes une expérience sensorielle mais également émotionnelle. Ainsi, la prévention ou le traitement de la douleur ne peuvent être uniquement pharmacologiques.
L’utilisation rationnelle des médicaments antalgiques impose d’abord un diagnostic rigoureux de la physiopathologie de la douleur ensuite une évaluation de celle-ci. Cette dernière étape est essentielle. Non opioïdes, des antalgiques morphiniques faibles seront utilisés.
Ainsi le choix de l’antalgique reposera d’une part sur l’état de santé du patient (contre- indication, interaction médicamenteuse…) et sur l’intensité de cette douleur.
En fonction de celle-ci, les antalgiques non morphiniques (palier 1 de l’OMS :
paracétamol, AINS) seront prescrits pour prévenir ou traiter les douleurs d’intensité légère à modérée, pour les douleurs d’intensité plus importante ou résistantes aux antalgiques
Figure 1 Classification des antalgiques de la douleur aiguë en fonction de leur nature chimique. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.
Les antalgiques non morphiniques
Le paracétamol est le traitement antalgique de choix et de première intention pour
prévenir ou traiter la douleur d’intensité légère à modérée. Son rapport bénéfice/risque est excellent. Ses effets indésirables sont exceptionnels en cure courte et il ne présente pas
d’interaction médicamenteuse.
Le seul danger avec le paracétamol est représenté par le risque d’intoxication aiguë (150 mg/kg en une seule prise) ou chronique. Il est donc important de respecter une dose par prise de 15 mg/kg toutes les six heures sans dépasser 80 à 90 mg/kg et par jour.
Il conviendra également d’être particulièrement attentif aux différents dosages qui doivent être adaptés en fonction du poids de l’enfant. Des suppositoires et des formes buvables
sont disponibles dès 5 kg. À partir de 3 kg, il existe une suspension buvable munie d’une seringue graduée en kg de poids corporel (Doliprane® 2,4 %).
L’Efferalgan® 3% solution buvable contient une teneur en sucre de 0,17 g/dose-kg, le Doliprane® 2,4% solution buvable est sans sucre mais contient 71,5 mg de sorbitol par graduation d’1 kg.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Sont une classe pharmacologique qui comprend de nombreuses molécules. Le tableau I reprend les principes actifs ayant une AMM pédiatrique avec leur posologie par prise et pour 24 heures. Parmi tous ceux-là, l’ibuprofène est le plus étudié et le mieux connu. Les risques encourus avec les AINS en cure courte, moins de cinq jours, et aux doses préconisées sont très similaires de ceux du paracétamol que ce soit en terme de toxicité rénale ou gastro-intestinale.
La seule incertitude concerne le risque infectieux essentiellement au cours de la varicelle. Pour cette raison il est préconisé de ne pas utiliser les AINS avant que l’enfant ait fait sa varicelle. Les formes galéniques les plus adaptées à l’enfant restent encore les suspensions buvables dosées à 20 mg/ml pour l’ibuprofène et à 1 mg/ml pour le Kétoprofène.
Les antalgiques morphiniques
En odontologie pédiatrique le recours aux antalgiques opioïdes forts comme la morphine reste exceptionnel. Dans les douleurs ne cédant pas au paracétamol ou chez des enfants chez lesquels les AINS sont contre-indiqués, il est recommandé de prescrire des opioïdes faibles, en première intention de la codéine.
La codéine représente le chef de file des opioïdes faibles. Il existe cependant peu d’études véritablement satisfaisantes chez l’enfant. La codéine doit dans tous les cas être associée à un antalgique non morphinique (paracétamol ou AINS).
Chez l’enfant, la posologie de la codéine est de 0,5 mg/kg et par prise, sans dépasser 6 mg/kg par jour. De façon pragmatique, la dose d’attaque en milligrammes correspond au poids de l’enfant divisé par deux. Peu de formes galéniques sont bien adaptées si ce n’est la forme sirop (Codenfan®) dosée à 1 mg/ml (tableau III).
Les principaux effets indésirables de la codéine sont relativement modérés en prise courte, il s’agit essentiellement de nausée, vertige et parfois de réactions cutanées à type de prurit. La codéine est contre-indiquée chez les patients asthmatiques ou présentant une insuffisance respiratoire. La dose toxique de codéine en une prise est de 2 mg/kg.
Pour être efficace, la codéine doit être métabolisée en morphine. Quatre à dix pour cent de la population caucasienne sont dits « métaboliseur lent » et ne peuvent pas effectuer cette transformation. La codéine sera alors inefficace. Une alternative possible est alors
l’utilisation de tramadol.
Le tramadol est un antalgique opioïde faible qui possède des propriétés d’inhibition de recapture de sérotonine et de noradrénaline. Il est indique chez l’enfant à partir de trois ans et peut être utilisé seul sans antalgique non morphinique.
Sa posologie usuelle est de 1 à 2 mg/kg et par prise toutes les six heures sans dépasser 8 mg/kg et par jour. La forme galénique réservée à l’enfant est une solution buvable en goutte (Contramal® ou Topalgic®) dosée à 100 mg/ml.
Les effets indésirables notamment gastro-intestinaux (nausées, vomissements) sont très fréquents. Par ailleurs, le tramadol est contre-indiqué chez le patient sujet aux crises comitiales.
Les médicaments antibiotiques
L’utilisation des antibiotiques en médecine buccodentaire est encadrée par des
recommandations nationales qui émanent de l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps).Ces recommandations, qui remontent maintenant à 2001, sont en cours de réactualisation et concernent essentiellement le patient adulte. Pour les
populations pédiatriques peu de données existent permettant d’affirmer l’intérêt de ces thérapeutiques dans toutes les indications.
Deux grandes modalités thérapeutiques sont envisageables, la prise d’antibiotique pour
prévenir l’apparition d’un phénomène infectieux, encore appelée antibioprophylaxie et la prescription d’antibiotique pour traiter une infection avérée encore appelée antibiothérapie. Il est évident que cette dernière ne peut se concevoir dans notre discipline que si elle est accompagnée d’un geste chirurgical.
Antibioprophylaxie
Elle s’envisagera essentiellement pour prévenir un risque d’endocardite infectieuse chez les patients à risque. Il s’agira de prescrire une prise unique une heure avant le geste à risque (tableau IV).
Antibiothérapie
Face à une infection bactérienne avérée, le premier traitement sera chirurgical (endodontique, chirurgical). Ce dernier pourra être associé à une prescription antibiotique. Quelle que soit la molécule choisie, il est impératif que le traitement soit poursuivi le temps nécessaire, le plus souvent sept jours et que le nombre par prise soit respecté. Chez les enfants scolarisés, il est important de prendre en considération qu’ils ne pourront généralement amener leur traitement en milieu scolaire.
Le choix de la molécule antibiotique repose d’abord sur l’examen médical et notamment l’existence d’une hypersensibilité médicamenteuse. En absence de toute allergie,
l’amoxicilline est l’antibiotique de première intention dans le traitement des infections bucco-dentaires. Les autres familles d’intérêt dans notre discipline, les macrolides et apparentés, n’ont d’intérêt qu’en cas d’allergie aux bêta-lactamines.
- Bêtalactamine
- Amoxicilline Il est, toute discipline confondue, l’antibiotique le plus prescrit. Son spectre large, ses propriétés bactéricides et sa grande innocuité en fond un médicament tout à la fois efficace et sur. Chez l’enfant, la posologie usuelle est de 25 mg/kg/j à 50 mg/kg/j en deux ou mieux trois prises, sans dépasser la posologie de 3 g/j pour les enfants de plus de trente mois, et de 50 mg/kg/j à 100 mg/kg/j en trois prises espacées de huit heures pour les enfants de moins de trente mois. (Tableau V).
Les deux seules contre-indications de l’amoxicilline sont l’allergie documentée aux bêta-lactamines et la mononucléose infectieuse. Les effets indésirables les plus fréquents sont de nature gastro-intestinale.
- Association amoxicilline / acide clavulanique: Augmentin
Comme toute association d’antibiotique l’Augmentin doit être prescrit en seconde intention après échec d’une monothérapie correctement suivie pendant 48 heures. La posologie est de 80 mg/kg et par jour en trois prises sans dépasser 3 g par jour.
Les contre-indications sont les mêmes que celles de l’amoxicilline. Les troubles digestifs seront généralement plus fréquents.
- Les macrolides et apparentés
Ces antibiotiques forment une classe relativement importante en termes de molécules. Leurs propriétés sont relativement semblables, il s’agit pour tous, d’antibiotiques bactériostatiques qui présentent un spectre antimicrobien moins large notamment en ce qui concerne les bactéries anaérobies (bacteroides, peptostreptococcus, Clostridium perfringens, fusobacterium.)
- La josamycine : Parmi l’ensemble des macrolides que l’on peut prescrire chez
l’enfant, la josamycine présente des dosages et des formes galéniques intéressantes (tableau VII). La seule véritable contre indication est l’allergie aux macrolides et les effets indésirables se résument à des troubles digestifs.
- La clindamycine : La clindamycine est un antibiotique de la famille des lincosamides. Elle présente un spectre antibactérien relativement bien adapté à la flore pathogène des infections bucco-dentaires. Par contre, il n’existe pas de forme adaptée spécifiquement à l’enfant. Tous les dosages (75, 150 et 300 mg) sont sous formes de gélules, ce qui contre-indique leur utilisation chez l’enfant de moins de six ans.
La posologie de la clindamycine est de 8 à 25 mg/kg par 24 heures en trois ou quatre prises. La seule contre-indication est l’allergie.
- Le métronidazole
Il s’agit d’un antibiotique tout à fait particulier puisqu’il est actif uniquement sur les bactéries anaérobies strictes. Il peut être prescrit en monothérapie, notamment en
parodontologie. Son association avec un autre antibiotique (amoxicilline, clindamycine…) est intéressante lors d’infection sévère ou en seconde intention après échec d’une monothérapie.
Chez l’enfant la posologie est de 20 à 30 mg/kg par 24 heures répartie en deux ou trois prises. En odontologie pédiatrique la forme galénique la plus appropriée est une suspension buvable à 4 % (Flagyl® 4 %) munie d’une cuillère mesure de 5 ml ou 200 mg de métronidazole. Il faut noter que le Flagyl 4 %® contient 3 g de saccharose par cuillère- mesure et 40 mg d’alcool par cuillère-mesure.
Les médicaments de sédation orale
La sédation est classiquement définie comme étant l’ensemble des moyens
pharmacologiques ou non destiner d’une part à assurer le confort physique et psychique du patient et d’autre part à faciliter les techniques de soin.
Le recours à des traitements médicamenteux administrés par voie orale doit rester
exceptionnel et n’être envisagé qu’après l’échec des thérapeutiques non médicamenteuses.
En milieu extra-hospitalier seuls les patients ASA1 ou 2 peuvent être sédater. Dans tous les cas le praticien doit maîtriser les gestes de premières urgences et posséder le matériel
adéquat. À l’heure actuelle, aucune thérapeutique à usage extra-hospitalier n’est véritablement satisfaisante.
Deux classes de molécules peuvent être prescrites, les benzodiazépines et les anti- histaminiques H1. Quelle que soit la molécule choisie, son effet apparaît quarante-cinq minutes à une heure après la prise et peut se prolonger bien après. Il est donc
indispensable que l’enfant quel que soit son âge soit escorter et surveiller jusqu’à la disparition des effets du médicament.
- Les benzodiazépines
Parmi l’ensemble des benzodiazépines le diazépam (Valium®) reste la molécule la plus utilisée. Sa posologie est de 0,5 mg/kg. La forme la plus adaptée à l’enfant est une Solution buvable à 1 %, sous forme de flacon compte-gouttes de 20 ml.
Les contre-indications aux benzodiazépines sont l’insuffisance respiratoire sévère et la myasthénie. Il conviendra d’éviter les interactions avec l’ensemble des autres médicaments dépresseurs du système nerveux central et/ou du système respiratoire.
- Les anti-histaminiques H1
Dans cette classe, une seule molécule présente un véritable intérêt : l’hydroxyzine (Atarax®) qui possède des propriétés anxiolytiques et sédatives.
Sa posologie usuelle dans la prévention de l’anxiété et la sédation consciente est de
1 mg/kg. Un millilitre de sirop correspond à 2 mg de dichlorhydrate d’hydroxyzine et la quantité de sirop sera mesurée à l’aide de la seringue pour administration orale, graduée de 0,25 ml en 0,25 ml. La Teneur en saccharose du sirop est d’environ 700 mg/ml, sa teneur en éthanol de 1 mg/1 ml.
Conclusion
La prescription médicamenteuse ne doit jamais être «anodine», elle correspond à un acte médical à part entière. La spécificité pédiatrique conduit le prescripteur à être particulièrement vigilant et à poser avec discernement le rapport bénéfice risque des thérapeutiques utilisées. Il doit notamment s’attacher tout particulièrement au choix des formes galéniques et à leur bonne adaptation aux doses par prise et aux doses journalières qui seront le plus souvent guidées par le poids de l’enfant mais également de l’évolution de son développement cognitif.
| Tableau I – AINS indiqué chez l’enfant dans une indication antalgique. | |||||
Substance active | Tmax | ½ vie | AMM Age | Formes | Posologie par prise par jour |
Ibuprofène | 1,5 | 2 | 3 mois | Susp buv, Cp, suppo. | 7,5 mg/kg 30 mg/kg/j |
Kétoprofène | 1-1,5 | 3,6 | 6 mois | Sirop | 0,5 mg/kg2 mg/kg/j |
A. Tiaprofénique | 1,5 | 2 | 4 ans | Cp | 3 mg/kg10 mg/kg/j |
| Acide niflumique | 2 | 4 à 6 h | 6 mois | Suppo. | 40 mg/kg/j |
| Tableau II – Teneur en sucre des différentes suspensions buvables enfants contenant de l’ibuprofène | |
| Spécialité | Teneur en sucre |
| Advil 20 mg/ml susp buv | 0,5 g/ml |
| Antarène 20 mg/ml susp buv | 1,5 mg/ml |
| Ibuprofène Mylan 20 mg/ml susp buv | Sans sucre |
| Nurofenpro 20 mg/ml susp | Sans sucre |
Il est essentiel de remplir correctement le carnet de santé de l’enfant, notamment concernant l’ordonnance prescrite à l’enfant de manière à assurer un suivi pluridisciplinaire.
| Tableau III – Spécialités pédiatriques de codéine | ||||
| Codéine seule | Codéine associée au paracétamol | |||
Spécialité | Codenfan® | Efferalgan codéiné® | Codoliprane® | Dafalgan codéiné® |
| AMM | 1 an | 3 ans (15 kg) | 6 ans | 15 ans |
| Dosage | 1 mg/ml | 30 mg/500 mg | 20 mg/400 mg | 30 mg/500 mg |
Forme | SiropTeneur en saccharose : 0,6 g/ml. | Cp effer | Cp sec | Cp |
Les principaux effets indésirables de la codéine sont relativement modérés en prise courte.
| Tableau IV – Modalités de l’antibioprophylaxie (Afssaps, 2001) | |
| ANTIBIOTIQUE | POSOLOGIE |
| Absence d’allergie auxß-lactamines | Amoxicilline 50 mg/Kg |
Allergie aux ß-lactamines | Clindamycine 15 mg/Kg ou Pristinamycine 25 mg/Kg |
| Tableau V – Spécialités à base d’amoxicilline chez l’enfant | ||
Spécialités | Agram®, Amodex®, Clamoxyl®, Amoxicilline125 mg/5 ml | Agram®, Amodex®, Clamoxyl®, Amoxicilline250 mg/5 ml |
Dosage | 125 mg/5 ml125 mg par cuillère mesure | 250 mg/5 ml250 mg par cuillère mesure |
| Forme galénique | Poudre pour suspension buvable | Poudre pour suspension buvable |
Tableau VI – Association amoxicilline/acide clavulanique | ||||
| Spécialité | Augmentin100/12,5 | Augmentin100/12,5 | Augmentin250/31,25 | Augmentin 500/62,5 |
| AMM | Nourrisson | >30 mois | Nourrisson | > 30 mois |
| Graduations / Kg 112doses | Graduations / Kg 224doses | – | ||
| Seringue | – | |||
| Nombre de prises/ jour | 3 | 3 | 3 | 3 |
Forme | Poudre pour suspensionbuvable. Solution | Poudre pour suspensionbuvable. Solution | Poudre pour suspensionbuvable. Sachet | Poudre pour suspensionbuvable. Sachet |
| Tableau VII – Formes pédiatriques de la josamycine | |||
| Spécialité | Josacine® 125 mg/5 ml | Josacine® 250 mg/5 ml | Josacine® 500 mg/5 ml |
| AMM | < 5 kg | 5-20 kg | 10-40 kg |
| Dosage | 1 dose poids (seringue)/prise | 1 dose poids seringue)/prise | 1 dose poids seringue)/ prise |
Forme | Granulés pour suspension buvable | Granulés poursuspension buvable | Granulés pour suspension buvable |
La seule véritable contre-indication est l’allergie aux macrolides et les effets indésirables se résument à des troubles digestifs.
La prescription médicamenteuse chez l’enfant
Voici une sélection de livres:
- Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
- Concepts cliniques en odontologie conservatrice
- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
La prescription médicamenteuse chez l’enfant
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.