La préparation canalaire: Différentes techniques
- Définition générale du concept :
La préparation canalaire est la phase la plus importante du traitement endodontique. Son objectif principal consiste en l’élimination aussi complète que possible du contenu organique du système canalaire (pulpe, débris nécrotiques, germes et produits de dégradataion…) et éventuellement de son contenu minéral pathologique (pulpolithes et diverses calcifications..)
Cette mise en forme canalaire est réalisée mécaniquement à l’aide d’instruments endodontiques, et chimiquement par l’action de d’une solution désinfectante utilisée et renouvelée de façon permanente tout au long du traitement.
Même après plusieurs décennies d’endodontie moderne, Il existe toujours des divergences sur la forme idéale à donner au canal afin de permettre un nettoyage optimal et une obturation de qualité, On observe alors, depuis les années 70, une naissance simultanée de deux écoles… l’école américaine défend son principe de conicité de la limite apicale, l’école scandinave préconise une forme canalaire plus cylindrique avec formation d’une large boite apicale à un ou 2 mm de l’apex radiographique.
Les deux principaux concepts de mise en forme :
Ecole Scandinave, Approche « standardisée » 1960 par John Ingle :
Les concepts de cette méthode, prennent en compte une protection plus importante du parodonte périapical.
Dans la technique standardisée, le but est d’obtenir un élargissement apical et de créer une « boîte apicale » ou« stop apical » afin de bloquer les matériaux d’obturation canalaire.
L’école scandinave préconise l’arrêt de la préparation à 1 ou 2mm de l’apex radiologique et d’instrumenter le canal jusqu’à un diamètre de 60 à 80/100 de façon à créer une “boite apicale”.
Dans les dents infectées, cette école déconseille le TRT endodontique en une seule séance.
Ecole Américaine, Approche fondée sur la conicité = Schilder (1974) :
La technique schildérienne préconise le maintien du foramen apical le plus étroit possible et la création d’une conicité à partir de la limite de préparation apicale.
La partie apicale du canal a la forme d’un entonnoir.
2)Objectifs de la mise en forme du système canalaire: (Schilder, 1974 ; Machtou et coll., 1993
A) Objectifs biologiques:
le respect du péri apex: Le péri apex ne doit pas avoir subi d’irritation toxique (propulsion de débris nécrotique), mécanique (sur-instrumentation) ou chimique (irrigants).
Le parage :Un parage permettant l’élimination de tout le tissu pulpaire vivant, nécrosé ou potentiellement nécrosé
B) objectifs mécaniques :
Conicité:
Le canal doit s’évaser régulièrement de l’orifice apical à l’orifice coronaire et venir se confondre avec les murs de la cavité d’accès.
La préparation canalaire: Différentes techniques
Calque :
Sauf dans la région apicale, l’anatomie canalaire reproduit le contour externe de la racine. Pour des raisons d’ordre mécanique concernant essentiellement la résistance de la racine, le canal nettoyé et mis en forme doit se calquer mais en plus large sur son anatomie originelle.
Maintien de la position du foramen:
Prendre conscience de l’importance de cet objectif et le réaliser, c’est détenir la clé du succès en Endodontie. Le foramen apical doit être maintenu dans sa position spatiale d’origine sur la surface radiculaire. En aucun cas, il ne doit être déplacé, déchiré ou perdu lors de la préparation canalaire.
Diamètre du foramen :
Le diamètre du foramen doit être maintenu le plus petit possible. Il est biologiquement inutile d’élargir inconsidérément la région apicale pour y obtenir un excellent nettoyage. Maintenir le foramen étroit confère au canal la forme de résistance requise.
3) Cathétérisme:
Le cathétérisme est pour l’opérateur la première exploration du monde inconnu que représente le système canalaire. Il est effectué avec un instrument fin et flexible ; en général une lime K n° 8/100 ou 10/100,15/100ème de mm précourbée que l’on fait glisser du bout des doigts jusqu’au foramen apical. Il nous informe sur l’anatomie canalaire, la présence de courbures, d’interférence avec les parois de la cavité d’accès, de ramifications et le volume canalaire.
Instruments du cathétérisme:
La plupart des auteurs sont d’accord pour utiliser la lime type K n=° 6, 8, 10, 15
Les instruments MMC sont particulièrement bien adaptés à cette fonction
Des broches K peuvent être utilisées à défaut.
Séquence instrumentale et technique:
Le système canalaire doit être lubrifié avec des produits irrigants avant la pénétration de l’instrument.
Tous les instruments doivent être pré coudés avant leur introduction dans le canal.
Toute pénétration initiale se fait selon un mouvement linéaire continu de l’instrument en direction apicale, associé à une rotation d’1/8 de tour dans le sens horaire avec retour à la position de départ par un 1/8 de tour inverse
Il existe aujourd’hui des instruments de cathétérisme en Nickel-Titane (Ni-Ti) utilisés en rotation continue tels que le PathFile ou le G-files. Ces instruments permettraient un passage plus rapide et plus sur jusqu’au tiers apical (sans risque de formation de butée) tout en respectant au mieux l’anatomie canalaire grâce à leur flexibilité et faible conicité.
4) Nettoyage et mise en forme du canal:
Ces deux étapes bien différenciées autrefois ne font plus qu’une aujourd’hui : le nettoyage canalaire se fait simultanément à la mise en forme de ce canal avec le secours d’une irrigation permanente antiseptique et solvante.
La préparation canalaire doit consister en une mise en relation de la cavité d’accès avec le canal de façon que les limes glissent le long des parois, de l’une à l’autre sans accrocher. Cela suppose donc la création d’une pente continue allant de la limite apicale choisie à la cavité d’accès. La préparation va consister en l’obtention
d’un espace radiculaire élargi et assaini (c’est à dire acceptable au niveau bactériologique) à parois lisses qui respectent l’anatomie originelle du canal..
4-3-Longueur de travail et limite apicale de préparation LT :
La longueur de travail (LT) est la distance séparant la limite apicale d’un repère coronaire fixe. Il y a différents moyens pour déterminer la longueur de travail. En effet la LT peut être déterminée radiographiquement, électroniquement ou alors par le sens tactile. Une mauvaise détermination de la LT conduit à une surinstrumentation amenant à un dépassement de matériau d’obturation ou à une sous instrumentation conduisant à une sous obturation.
4-3-1-Anatomie apicale:
Kuttler réalisa une étude anatomique de la région apicale de la racine, plusieurs structures sont indentifiables (Kuttler, 1955) :
La constriction apicale, qui est le point le plus étroit apicalement, elle oppose 2 cônes opposables par leur sommet, l’un dentinaire qui rétrécie jusqu’à la jonction cémento-dentinaire, l’autre cémentaire qui s’évase en direction du parodonte, formant le foramen apical.
Jonction cémento-dentinaire (JCD) = lieu de confluence de la dentine et du cément sur les parois canalaires
-L’apex anatomique : Aussi nommé vertex de la dent ou même dôme apical, c’est une structure anatomique.
-L’apex radiologique : C’est l’image projetée de la partie la plus apicale de la dent apparaissant sur un cliché radiographique pris sans déformation.
-Le foramen apical : C’est la sortie principale du canal vers le parodonte limité par les parois cémentaires , contrairement à la constriction, il n’est pas identifiable cliniquement.
Constriction apicale : zone-la plus rétrécie du canal. Sa situation est toujours très proche du foramen
Les données statistiques recoupées par Kuttler positionnent la constriction apicale en moyenne à 0,5-01 mm du foramen apical.
schéma de la région apicale (d’après Kuttler) (Perard et al., 2009).
1 : constriction apicale. Au-dessus du point 1, on observe le cône dentinaire.
2 : jonction cémentodentinaire.
3 : distance séparant le centre du foramen de la jonction cémentodentinaire (cône cémentaire),
4 : foramen.
5 : distance séparant le centre du foramen du vertex.
Choix de la limite apicale :
La préparation canalaire doit se situer à la JCD et aura une forme en pointe, ce cône constitue la matrice dentinaire destinée à recevoir l’obturation.
Par rapport à l’apex radiographique elle se situera:
À 0,5mm si on pense que le canal est rectiligne
À 1mm si on soupçonne le canal d’être dévié apicalement (courbure)
À 1mm dans le cas de racine avec une résorption
La préparation canalaire: Différentes techniques
4-3-2-Détermination de la longueur de travail :
- Méthodes empiriques:
Basées sur le sens tactile de l’opérateur et sur son expérience ou encore sur la sensation douloureuse du patient lorsqu’on dépasse la limite apicale.
De nos jours, cette technique n’est plus utilisée du fait des progrès scientifique s considérables qui ont été faits dans le domaine de la radiologie puis ensuite des localisateurs d’apex
B) La méthode radiographique:
Depuis de nombreuses années, l’utilisation de la radiographie rétro alvéolaire afin de déterminer la LT en endodontie est considérée comme une technique fiable et reproductible. La méthode d’analyse des clichés radiographiques la plus utilisée et que nous retiendrons est celle décrite par Beveridge en 1966. Elle comprend deux étapes :
Analyse du cliché pré opératoire :
Mesure approximative de la longueur radiculaire sur ce premier cliché (LT estimée) pouvant être facilitée par l’utilisation de grilles millimétrées radio opaques.
Analyse de la radiographie lime en place:
Avec l ’instrument (lime K ou broche ) amené à la LT estimée moins 0,5 ou 1mm, permettant un ajustage de la mesure sur un cliché supplémentaire si nécessaire
C) La Radiovisiographie (RVG):
Permet d’obtenir une image de bonne qualité mais surtout plus facile à exploiter cliniquement et à archiver La radiographie numérisée a permis d’abaisser les doses d’irradiation, de fortement diminuer le temps d’acquisition des images de jouer sur la variation de contraste afin de mieux repérer les structures anatomiques qui nous intéressent.
D) Localisateur d’apex :
Après la mise en place de l’électrode labiale et la mise sous tension du localisateur, la deuxième électrode est mise au contact de l’instrument, qui est avancé dans le canal jusqu’au signal qui indique le « foramen ».
Le stop silicone est ajusté par rapport à un repère coronaire horizontal stable et la longueur indiquée est mesurée en utilisant une réglette millimétrée. Cette longueur mesurée correspond à celle du foramen.
La préparation canalaire: Différentes techniques
4-3-3-La perméabilité canalaire:
Le passage répété des instruments de mise en forme s’accompagne de la production de débris à la fois dans les canaux principaux mais également dans les isthmes intercanalaires. Ces derniers favorisent la création de véritables bouchons pouvant obstruer la lumière canalaire et empêcher la progression instrumentale. C’est pourquoi le recours à un instrument dit de perméabilité est recommandé. Il s’agit d’une lime de faible diamètre comparable à celle utilisée pour le cathétérisme, flexible et capable de dépasser légèrement le foramen apical. Son utilisation favorise également le maintien de la trajectoire canalaire
4 -3-4-La lime apicale maîtresse (LAM) :
Il s’agit de la lime de plus gros calibre atteignant la longueur de travail sans contraintes et qui détermine le diamètre apical final de préparation (au minimum -25/100 mm) et d’obturation de ce canal. Des considérations anatomiques ou pathologiques (dent infectée) peuvent cependant conduire le praticien à majorer le calibre apical de préparation ou la conicité apicale.
4-4-Techniques de mise en forme canalaire :
Technique standardisée:
A l’origine de l’approche scandinave. Une fois la longueur de travail déterminée en amont de 0.5 à 1 mm de l’apex anatomique, la mise en forme du canal est initiée par différents instruments de diamètre croissant amenés jusqu’à la LT, menant à la formation d’une « boite apicale ». Les limes K sont utilisés en ¼ de tour-retrait pour découper les copeaux dentinaires, tandis que les racleurs correspondants sont utilisés pour le retrait des débris détachés en suivant la séquence :
- – K 08
- – K 10
- -K 15 ⇒ Racleur 15
- – K 20 ⇒ Racleur 20
- -K 25 ⇒ Racleur 25
Step back:
La technique apico-coronaire fait appel à un élargissement progressif par paliers successifs et programmés. Après cathétérisme et détermination de la LT, sous irrigation de 1 à 2 ml d’hypochlorite de sodium à 2,5 % entre chaque passage d’instrument, la séquence est la suivante:
Lime K ou broches =15 20 25 à la longueur de travail sous irrigation avec 2 mL de NaOCl
30 LT -1 mm ,35 LT -2, LT 40- 3 …….
Passage de la lime de récapitulation K10 ou K15
Technique sérielle:
La technique sérielle a tout son intérêt lorsqu’il est impossible d’atteindre directement la longueur de travail à l’aide d’une lime 15 (canaux fins ou courbes). Machtou et al., (1993) préconisent une mise en forme initiale du tiers médian en respectant la séquence suivante. Passage sériel de broches 15 à 35, à partir de la longueur atteinte initialement par la lime K 15 (« LT intiale »). Cette longueur étant bien entendu inférieure à la longueur de travail proprement dite (« LT »):
- broche 15 à la longueur de travail
- broche 20 à la longueur moins 1mm
- broche 25 à la longueur moins 2mm
- broche 30 à la longueur moins 3mm
- broche 35 à la longueur moins 4mm
Cette séquence permet un élargissement coronaire qui libère les instruments des contraintes pariétales et autorise ensuite la lime K 15 à descendre plus profondément que précédemment. Cette nouvelle longueur de travail est le point de départ d’une nouvelle séquence de broches.
Technique des forces équilibrées (Roane) :
Le but de cette technique était de limiter le phénomène de transport apical lors de l’instrumentation manuelle, en particulier en traction. Le mouvement se décompose en suivant:
– ¼ de tour horaire associé à une pression apicale, engagement des bords de l’instrument dans les parois dentinaires, par léger effet de vissage.
– ¾ de tour antihoraire avec maintien en place de l’instrument, donc découpe des parois.
Tour complet horaire, pour charger les débris dans les spires, puis retrait pour les évacuer et permettre l’irrigation.
L’auteur remarque que la dynamique de l’instrument, et son alternance de mouvement de rotation
horaire/antihoraire est à l’origine d’un centrage naturel de l’instrument dans le canal et du maintien de la trajectoire initiale.
Technique manuelle et rotative :
Il s’agit en fait de la technique ” step back ” de Schilder , où une partie de la préparation canalaire est réalisée manuellement comme déjà décrit, une autre partie à l’aide d’instruments rotatifs représenté par les forêts, ils sont destinés à l’élargissement de la partie coronaire afin de redresser les courbure et éliminer les interférences et ainsi favoriser l’accès instrumentales au tiers apical . Il existe de nombreuses variété de forets les plus utilisés sont les forets Gates Gilden et les forets Largo. L’utilisation des forets doit toujours rester limitée à la portion rectiligne des canaux vus le risque majeur de perforation en cas de tentative de franchir une courbure canalaire.
La préparation canalaire: Différentes techniques
4-5-Incidents lors de la mise en forme:
Les incidents de mise en forme sont souvent liés à des phénomènes de transport canalaire, à des stades plus ou moins avancés.
Le transport est défini comme une déviation iatrogène intra radiculaire du trajet du canal principal, due à la mémoire élastique des instruments endodontiques. Le transport est qualifié d’interne lorsque les instruments sont confinés dans le canal, et externe lorsqu’il s’agit d’une sur-instrumentation, avec pour conséquence la déchirure du foramen. Un transport léger est le plus souvent inévitable en présence de canaux courbes.
Stripping:
Le stripping est une lésion iatrogène. Elle consiste en une sur préparation de la partie interne de la courbure canalaire aboutissant à une perforation latérale. Ce phénomène est rencontré plus particulièrement sur la face distale des racines mésiales des molaires mandibulaires. Il est très difficile de retrouver l’axe original du canal et des parois se trouvent dès lors non instrumentées
Déformation apicale:
Au fur et à mesure qu’augmentent le diamètre des instruments (leur rigidité) et la contrainte exercée, il est observé un redressement de la courbure apicale ainsi qu’un déplacement du foramen, responsable d’une ovalisation de ce dernier (appelé Zipping). Cette ouverture du foramen en forme de « sablier » rend l’étanchéité de l’obturation très difficile et prédisposant à un dépassement du matériau d’obturation
Faux canal :
Stade suivant la butée lorsque le travail en force se poursuit, et caractérisé par la création d’un canal iatrogène pouvant aboutir à une perforation. La racine est fragilisée par la création d’une zone de faiblesse. La reprise du trajet original est difficile du fait de la tendance des instruments à se loger dans le faux canal.
Butée :
La butée résulte d’un travail en force de l’opérateur et lorsque l’instrument manque de flexibilité. C’est un stripping dans une zone étroite, souvent localisé au niveau d’une courbure canalaire importante, qui conduit à la déviation du canal et au blocage de l’instrument.
Perforation:
La perforation est la suite iatrogène de la préparation instrumentale d’un faux canal. L’instrument traverse dès lors la dentine radiculaire ainsi que le cément et fait communiquer le réseau canalaire avec le desmodonte créant une irritation, pouvant aboutir à une lésion des tissus péri-apicaux irréversible menant à l’extraction.
Crown-Down ou préparation corono-apicale (Papin et Marshall 1980):
Technique de mise en forme corono-apicale, qui nécessite l’utilisation d’instruments de diamètre et/ou de conicité décroissant en direction apicale.
Les contraintes pariétales coronaires sont éliminées puis progressivement en direction apicale, permettant aux instruments de plus petit diamètre ou plus petite conicité d’avancer. De plus, la technique présente l’avantage d’introduire des instruments à l’apex uniquement après avoir désinfecté les 1/3 coronaires et médians. Cette technique s’effectue généralement avec des instruments de rotation continue.
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- L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
- Guide clinique d’odontologie
- Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
- La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique
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Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.