La planification implantaire et projet prothétique
La planification implantaire et projet prothétique
Introduction
La planification implantaire se résume au choix de la solution chirurgicale en fonction de la solution prothétique choisie (projet prothétique).
Définitions
Définition d’une planification implantaire
C’est un plan de traitement qui découle de l’analyse de l’ensemble des éléments collectés par le praticien lors de :
- L’interrogatoire
- L’examen clinique
- La simulation prothétique
- L’étude des éléments radiologiques
Définition du projet prothétique
C’est la pré-visualisation du résultat futur pour avoir d’une part l’accord du patient, le consentement du prothésiste à la conception de la prothèse ainsi que la faisabilité du projet pour le praticien.
Différentes étapes de la planification implantaire
Anamnèse
- État civil
- Motif de consultation
- État général ; antécédents personnels et familiaux
- Études des photographies (face, profil, etc.)
Les contre-indications en implantologie
Contre-indications absolues
- Patients à risque hémorragique
- Pathologies dont le traitement est constitué de biphosphonates par voie intraveineuse
- Pathologies cardiovasculaires à haut risque d’endocardite infectieuse
- Patients immunodéprimés sévères
Contre-indications relatives
- Le diabète
- Les pathologies cardiovasculaires à risque moyen ou faible d’endocardite infectieuse
- L’ostéoporose
- Le tabac
- L’alcoolisme
- Les biphosphonates
- La radiothérapie
- La chimiothérapie
- La maladie parodontale
- Le bruxisme
Examen exo-buccal
- Aspect et couleur des téguments
- Palpation des ATM
- Étude du profil
- Étude de face
- Examen du sourire
Face à un édentement antérieur, une analyse esthétique détaillée du sourire est effectuée afin d’obtenir les meilleurs résultats esthétiques.
Examen endo-buccal
Bilan dentaire
- Formule dentaire
- Indice CAO
- État des racines résiduelles
- Qualité des soins et réalisations prothétiques
Bilan parodontal
Permet d’évaluer :
- L’hygiène buccale et l’inflammation gingivale
- L’état des tissus de soutien des dents résiduelles
- Les pertes d’attaches
- L’importance de l’alvéolyse
D’après Roos et coll., les individus susceptibles à la parodontite sont plus exposés aux destructions péri-implantaires d’origine infectieuse.
Remarque : Un traitement parodontal ainsi qu’une remise en état de la cavité buccale (détartrage, extraction des racines résiduelles, etc.) sont une priorité avant tout traitement implantaire.
L’ouverture buccale
Au niveau du secteur postérieur, la chirurgie implantaire nécessite une ouverture normale de 4 à 6 cm. Une ouverture inférieure à 4 cm représente une contre-indication absolue à la chirurgie guidée (Dada et al., 2011).
Examen occlusal
L’évaluation statique et dynamique met en évidence :
- La classification d’Angle
- Le plan d’occlusion
- Les mouvements de latéralité (fonction groupe ou canine, les contacts prématurés)
- Dans le secteur antérieur, le recouvrement, le surplomb sont mesurés et la propulsion qui doit être évaluée.
Examen radiologique
Les examens de première intention : panoramique dentaire, clichés rétro-alvéolaires, etc.
Buts
- Réaliser un bilan parodontal radiologique
- Rechercher les pathologies osseuses et kystiques
- Déterminer la faisabilité implantaire (limites anatomiques et obstacles)
Les radiographies (scanner, cone beam) permettent d’obtenir les données nécessaires au diagnostic radiologique et de mesurer des distances en implantologie avec les logiciels.
Repérage des obstacles anatomiques
La chirurgie implantaire impose une bonne connaissance de l’anatomie des sites implantables et de leurs limites (les obstacles anatomiques).
Les structures anatomiques à respecter
Les risques dus à la chirurgie implantaire
Renouard et Ranger (2008) classent les risques anatomiques en chirurgie implantaire en :
- Risques de type I : Lésion d’une structure anatomique n’ayant qu’une conséquence : une hémorragie qui sera stoppée lors de la pose de l’implant.
- Risques de type II : Risque de non-ostéo-intégration dû à la présence d’une structure lacunaire.
- Risques de type III : Création d’une situation d’inconfort temporaire ou définitif. Il s’agit essentiellement d’une lésion du pédicule sous-orbitaire lors de la pose d’implants zygomatiques.
- Risques de type IV : Ces risques correspondent à la création d’un traumatisme disproportionné avec la mise en place d’un implant.
Variations anatomiques dues à l’édentement
Au maxillaire, la résorption est centripète, contrairement à la mandibule ; les relations maxillo-mandibulaires peuvent donc s’en retrouver inversées. Ces modifications ont de nombreuses incidences sur la technique chirurgicale, l’inclinaison et le choix des implants.
La planification prothétique
Modèles d’étude et cires diagnostiques
L’analyse des modèles d’études permet d’analyser :
- L’occlusion
- Les rapports inter-arcades
- L’espace prothétique disponible
- Interférences et prématurités
- Les pathologies occlusales
La réalisation de modèles d’étude et de cires diagnostiques va aboutir à la réalisation d’une maquette, puis d’une prothèse provisoire en résine et d’un guide radiologique.
Cire de diagnostic (Wax-up)
C’est un montage en cire qui représente la future prothèse sur implant au niveau de la dent absente. La validation de la prothèse sera effectuée après :
- L’essayage esthétique
- La vérification de la forme, de la hauteur et de la position idéales des dents
- La vérification de l’occlusion
Le guide radiologique
Réalisé en résine transparente dans laquelle on fore et on introduit un matériau radio-opaque (gutta-percha, ciment oxyde de zinc, etc.). Une radiographie est prise avec le guide en bouche.
L’analyse de l’os
L’évaluation de la densité osseuse
La stabilité primaire est fonction de la densité osseuse suivant la classification de Lekholm et Zarb (1985). Cette densité est classifiée de D1 à D4 (D1 étant la plus dense et D4 la moins dense). Elle doit être appréciée car elle a une influence directe sur le plan de traitement et les différentes séquences de forage.
L’ostéo-intégration
En 1977, Branemark et al. définissent l’ostéo-intégration comme une apposition osseuse directe sur la surface implantaire. L’ostéo-intégration se déroule en deux phases :
- La stabilité primaire : Phase d’ancrage mécanique de l’implant dans le site préparé. Dépend de :
- La qualité de l’os
- Le volume osseux disponible
- La technique chirurgicale
- La morphologie implantaire
- La stabilité secondaire : Caractérisée par la formation d’une cohésion biologique entre le tissu osseux et l’implant.
Afin d’augmenter les chances de succès, il faut :
- Minimiser les contraintes exercées sur les implants
- Augmenter le nombre d’implants
- Mieux distribuer les implants
- Mettre en sous-occlusion
- Utiliser des implants à surface rugueuse
- Orienter les forces dans l’axe implantaire
- Solidariser les implants
Choix des implants
Distances entre les implants : Une distance minimale devra être respectée entre les implants, qui sera de 3 mm pour avoir un sommet de crête osseuse favorable à l’obtention d’une papille gingivale, et de 2 mm entre un implant et une racine.
Choix de l’axe : Le positionnement de l’implant se fera en position palatine ou au centre de la crête pour préserver la corticale vestibulaire, très sensible à une résorption importante.
Les logiciels de planification implantaire
Le système d’implantologie assisté par ordinateur est considéré comme une chaîne permettant de placer des implants avec un haut niveau de précision.
Avantages
- Simulation chirurgicale implantaire
- Mesure de densité osseuse dans la zone de forage et en périphérie
- Localisation des obstacles anatomiques
- Impression en grandeur réelle
- Archivage
- Téléradiographie
- Outil pédagogique
Le guide chirurgical
Ozan et al. (2009) définissent le guide chirurgical comme étant la synthèse des informations collectées nécessaires à un bon positionnement implantaire pour le concept sélectionné.
Il permet de :
- Déterminer l’émergence osseuse, muqueuse et prothétique
- Déterminer avec précision le point d’impact de l’implant, son inclinaison et sa profondeur
- Stabiliser lors du forage la position du foret en ne lui laissant que très peu de liberté sur sa trajectoire et sa profondeur
Types de guides chirurgicaux
- Guide chirurgical à appui osseux
- Guide chirurgical à appui muqueux
- Guide chirurgical à appui dentaire
Planification de la chirurgie implantaire
- Le bilan biologique (FNS, TP, TCK, glycémie, etc.)
- La prémédication (antibiotique, anti-inflammatoire, antalgiques)
- Déterminer le protocole chirurgical :
- Technique d’implantation immédiate ou différée
- Technique directe ou en flapless
- Le suivi post-opératoire
Chaque étape de la planification implantaire est essentielle pour garantir un résultat optimal.
Conclusion
Chaque étape de la planification implantaire est essentielle pour garantir un résultat optimal. Une bonne communication avec le patient et une collaboration interdisciplinaire (chirurgien-dentiste, prothésiste) sont également importantes pour le succès de tout traitement implantaire.
Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:
- Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier - Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
- Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
- Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
- Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
- Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024
La planification implantaire et projet prothétique
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.