La planification en implantologie et projet prothétique / Implantologie Dentaire

La planification en implantologie et projet prothétique / Implantologie Dentaire

Introduction

La planification implantaire découle de l’analyse de l’ensemble des informations collectées lors de l’examen clinique, des examens complémentaires et de la réalisation du projet prothétique.

Indications et contre-indications des implants dentaires

Indications

• Edentement unitaire limitée par des dents saines
• Demande d’une thérapeutique conservatrice
• Agénésie dentaire
• Manque de rétention d’une prothèse adjointe
• Inconfort fonctionnel avec les prothèses adjointes
• Refus psychologique d’une prothèse adjointe
• Localisation et nombre inadéquat des piliers résiduels (pas de prothèse dento-implantaire)
• Absence de piliers dentaires pour réaliser une prothèse conjointe dento-portée

Contre-indications

Contre-indications absolues

• Patients à risque hémorragique
• Pathologies cardiovasculaires à haut risque d’endocardite infectieuse
• Patients immunodéprimés sévères

Contre-indications relatives

• Pathologies cardiovasculaires à risque moyen ou faible d’endocardite infectieuse
• Ostéoporose
• Tabac
• Dépendance alcoolique ou médicamenteuse
• Biphosphonates
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
• Grossesse
• Âge du patient
• Pathologies systémiques non équilibrées
• Maladie parodontale
• Bruxisme
• Volume osseux et/ou quantité insuffisante
• Distance inter-occlusale insuffisante

Étapes menant au diagnostic

Anamnèse

L’entretien médical structuré est fondamental pour gagner la confiance du patient et pour recueillir toutes les informations nécessaires pour sa prise en charge ultérieure. Il permet également la détection des altérations qui peuvent compromettre le projet implantaire.

Profil psychologique du patient

Lors de l’entretien, il est important de déterminer et d’évaluer :

• Les souhaits du patient et ses demandes
• Les contre-indications psychologiques (psychose, schizophrénie, patients pharmacodépendants, etc.)
• Ses motivations

Bilan médical général

Peu de pathologies représentent une contre-indication formelle à la chirurgie implantaire. Les situations à risque sont cependant nombreuses et doivent être évaluées pour chaque patient. L’avis du médecin traitant doit être demandé. Un bilan sanguin pré-opératoire est requis lorsqu’un trouble de l’hémostase est suspecté, incluant : FNS, VS, glycémie à jeun, bilan de coagulation.

Examen clinique

Exo-buccal

• ATM : auscultation et palpation
• OB
• Parties molles : teinte et texture des téguments, tonus musculaire
• Symétrie faciale : forme du visage, harmonie des différents étages, dimension verticale (DV)
• Profil facial
• Sourire :
  • Ligne de sourire
  • Type de sourire (classification de Rubin, 1974) :
    • Sourire commissural : fait intervenir la contraction des zygomatiques, laisse percevoir les dents supérieures chez 67 % des individus.
    • Sourire canin : la lèvre supérieure remonte uniformément, laissant apparaître les canines puis l’ensemble des dents supérieures (31 % des individus).
    • Sourire complexe : concerne 2 % des personnes, la lèvre inférieure suit la lèvre supérieure, laissant apparaître les dents inférieures et supérieures.

Endo-buccal

• Bilan parodontal : hygiène bucco-dentaire, perte d’attache, inflammation, importance de l’alvéolyse, biotype parodontal.
  • Biotype parodontal :
    • Fin et festonné : avec la perte de l’organe dentaire, les papilles disparaissent et l’os crestal alvéolaire se résorbe.
    • Épais et plat : la gencive reste épaisse et fibreuse avec un os crestal alvéolaire très corticalisé.
• Analyse occlusale : occlusion statique puis dynamique (prématurités et interférences), présence de parafonctions.
• Bilan fonctionnel : recherche d’usure dentaire. Plus le patient est à risque fonctionnel élevé, plus le nombre d’implants doit se rapprocher du nombre de racines à remplacer.

Contexte occlusal favorable	Contexte occlusal à risque modéré	Contexte occlusal à risque majeur
– Occlusion équilibrée – Pas de pathologie aux ATM – Trajet d’excursion mandibulaire régulier – Édentement de petite étendue, chez des patients jeunes sans parodontopathies	– Présence de petites facettes d’abrasion – Rapport d’occlusion défavorable sans parafonction (Classe II division 2) – Distance inter-arcade réduite	– Bruxomanie – Effondrement occlusal postérieur – Présence de facettes d’abrasion importantes – Antécédents de fêlures ou fractures des dents naturelles – Antécédents de fêlures ou fractures répétées de prothèses ou matériaux cosmétiques

Examens complémentaires

Bilan radiographique initial

Permet une visualisation de la situation et le contrôle de la quantité et du volume osseux disponible. Il peut inclure :

• Radio panoramique
• Bilan long cône

Étude pré-implantaire

Objectifs :

• Évaluer le volume et la qualité osseuse ainsi que l’espace prothétique disponible
• Sélectionner le nombre, le diamètre, la longueur et le positionnement des implants

Composantes :

1. Photographie du patient :
   • Enregistrer les caractéristiques esthétiques
   • Réaliser des comparaisons durant les phases thérapeutiques
   • Ajouter au dossier patient (document médico-légal)
   • Faciliter l’explication des pathologies et l’acceptation du traitement
   • Montrer les résultats prévisibles
2. Analyse des modèles sur articulateur :
   • Prise d’empreintes, modèles montés sur articulateur semi-adaptable
   • Reproduire les observations buccales
   • Compléter l’analyse occlusale pour les reconstructions de moyennes et grandes étendues
   • Contrôler les courbes de compensation (Spee, Wilson)
   • Noter les interférences occlusales
   • Évaluer l’espace prothétique disponible
3. Cires de diagnostic :
   • Valider la faisabilité du projet implantaire
   • Déterminer la position idéale des implants
   • Prévisualiser le résultat esthétique
   • Confectionner la prothèse provisoire
   • Confectionner des guides radiologiques et chirurgicaux
4. Prothèse provisoire de diagnostic :
   • Transposer en bouche les informations des cires de diagnostic
   • Prévisualiser :
     • Support labial
     • Dimension verticale (DV)
     • Position des collets
     • Localisation et formes des futures couronnes dentaires
5. Radiographie en 3D :
   • Tomodensitométrie et Cone Beam :
     • Maxillaire : étude du canal incisif, des sinus maxillaires, de la hauteur osseuse en regard des fosses nasales, des régions tubérositaires.
     • Mandibule : position du canal mandibulaire, émergence du nerf mentonnier, concavités linguales postérieures.
     • Avantages du Cone Beam : doses d’irradiation réduites, coupes plus fines, acquisition rapide, moins sensible aux artéfacts métalliques.
   • Dentascan :
     • Logiciel adapté à l’étude du maxillaire
     • Reconstructions multiplanaires à partir de coupes axiales
     • Haute résolution, analyse parfaite de la texture osseuse
     • Limites : travail mental pour relier les images, clichés encombrants
6. Logiciels de simulation implantaire :
   • Reconstructions 3D, positionnement immédiat des implants dans les trois plans
   • Évitent les risques anatomiques
   • Outils de contrôle fiables
   • Nécessitent une connaissance parfaite des repères anatomiques pour la chirurgie

Cahier des charges du volume osseux minimal

Plan vestibulo-lingual (V-L)

• Distance minimale : 1 mm en vestibulaire (2 mm antérieur), 1 mm en lingual
• Largeur minimale de la crête : diamètre de l’implant + 2 mm (≥ 6 mm)

Plan corono-apical

• Maxillaire : 1 à 2 mm d’os au niveau du sinus
• Mandibule : 1,5 à 3 mm entre le nerf alvéolaire inférieur et l’implant
• Espace biologique : 2,5 à 3 mm autour des implants
• Hauteur osseuse nécessaire : longueur de l’implant + 2 mm

Plan mésio-distal

• Distance entre implant et dents adjacentes : 1,5 à 2 mm
• Distance minimale entre deux implants : 3 mm
• Distance minimale entre le centre de deux implants (prothèse fixe) : 7 mm

Considérations prothétiques

Angulation

Plan mésio-distal

• L’axe de forage doit passer par le milieu des faces occlusales, en adéquation avec le projet prothétique
• Orientation adaptée à la morphologie osseuse et aux dents antagonistes
• Angulation possible de 15° à 30° (ex. : concepts All-on-4, All-on-6)
• Prothèses scellées permettent de rattraper une divergence importante

Plan vestibulo-lingual

• Déterminé par l’élément prothétique
• Visualisé grâce aux cires de diagnostic
• Angulation > 30° : contraintes nocives pour l’implant et l’os

Diamètre des implants

Dents	Incisive centrale	Incisive latérale	Canine & Prémolaire	Molaire
Maxillaire	4-4,5 mm	3-3,5 mm	4-5 mm	5-7 mm
Mandibulaire	3-3,5 mm	3-3,5 mm	4-5 mm	5-7 mm

• Adapté à la morphologie, taille de la dent, position, choix prothétique et occlusion
• Implant entouré d’au moins 1 mm d’os en vestibulaire et lingual

Forme

Cylindrique	Conique	Cylindro-conique
– Implant standard – Bonne densité osseuse – Sites guéris	– Extraction-implantation immédiate – Os peu corticalisé – Évite concavités osseuses – Maxillaire supérieur	– Extraction-implantation immédiate – Obstacles anatomiques – Volume osseux réduit

Longueur

• Varie entre 8 et 14 mm, jusqu’à 25 mm
• Longueur idéale : 8 à 13 mm (11 mm en général)
• Distance de sécurité de 2 mm en présence de structures anatomiques

Extensions distales

• Cantilever néfaste biomécaniquement (forces de compression/traction)
• Ne doit pas dépasser 15 mm

Choix du type de rétention

Vissée	Scellée
Avantages – Esthétique – Maintien du profil d’émergence – Correction des axes – Résistance au dévissage	Avantages – Dévissage facile – Esthétique si puits d’émergence favorable – Réparation facile – Espace prothétique réduit
Inconvénients – Difficulté de réintervention – Risque de refoulement du ciment – Espace prothétique ≥ 7 mm	Inconvénients – Risque de dévissage/fracture – Esthétique compromise par la vis – Réglage occlusal difficile
Indications – Restaurations unitaires – Restaurations antérieures – Implants mal alignés	Indications – Restaurations totales – Mise en charge immédiate – Axes favorables
Contre-indications – Restaurations totales – Espace inter-crête insuffisant – Élimination du ciment impossible	Contre-indications – Secteur antérieur – Couronne de faible diamètre – Trous d’accès compromettant la stabilité

Choix du type de restauration prothétique

• Stabilisée : PACSI, PAPSI
• Fixée : Bridge implanto-porté, coiffes unitaires, prothèse sur pilotis, All-on-4, prothèse hybride

Considérations chirurgicales

Obstacles anatomiques

Maxillaire supérieur

• Canal incisif
• Fosses nasales
• Fosse canine
• Sinus maxillaire
• Foramen grand palatin

Mandibule

• Canal alvéolaire inférieur
• Foramen mentonnier
• Nerf incisif
• Artère submentale

Guide chirurgical

Caractéristiques :

• Précis, stable, rigide
• Mise en place facile et reproductible
• Contrôle tridimensionnel du positionnement
• Compatible avec le protocole de forage
• Permet le refroidissement des forets
• Adapté au type d’édentement
• Stérilisable sans déformation

Types :

Guide à appui dentaire	Guide à appui muqueux	Guide à appui osseux
– Édentement encastré – Édentement terminal < 30 mm – Dents résiduelles – Stabilité élevée – Technique mini-invasive	– Édentement total – Édentement partiel > 30 mm – Muqueuse alvéolaire – Stabilité modérée – Technique mini-invasive	– Édentement total – Greffe osseuse/ROG – Inspection de l’os – Stabilité bonne – Technique invasive

Conclusion

La planification est un élément clé du succès de l’acte chirurgical. Elle résulte de la synthèse des données recueillies via l’interrogatoire, l’examen clinique local et général, et les examens complémentaires. Ces données permettent l’élaboration du projet prothétique, traduit initialement sur un guide radiologique, puis sur un guide chirurgical, garantissant un transfert fidèle en bouche et un taux de succès optimal.

La planification en implantologie et projet prothétique / Implantologie Dentaire

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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