La pharmacologie endodontique – Odontologie Conservatrice

La pharmacologie endodontique – Odontologie Conservatrice

Introduction

L’évolution des concepts et des techniques endodontiques a considérablement réduit la pharmacologie endodontique. Elle se limite actuellement à quelques solutions d’irrigation et produits à usage médical. Leur choix tient compte des objectifs recherchés, ainsi que de la qualité et des contraintes des substances utilisées.

Solutions d’irrigation

L’irrigation contribue de façon très significative à améliorer les résultats des manœuvres endodontiques. L’irrigant a deux actions complémentaires :

• Une action physique liée à la quantité de solution utilisée ; sa fonction essentielle est l’élimination mécanique des débris intracanalaires par lavage et lubrification.
• Une action chimique liée aux qualités de l’irrigant, notamment à son action solvante et déminéralisante, son activité antibactérienne et sa bonne tolérance.

À ce jour, aucun des produits disponibles ne réunit toutes les qualités recherchées.

1. L’hypochlorite de sodium

C’est la solution d’irrigation de choix (Simon 2011), grâce à ses propriétés antibactériennes, son action solvante sur les composants organiques issus des tissus pulpaires nécrotiques et son absence de toxicité.

1.1 Propriétés chimiques

L’hypochlorite de sodium utilisé en solution se dissocie selon l’équation suivante :

$$ \mathrm{NaOCl} + \mathrm{H}_2\mathrm{O} \Rightarrow \mathrm{NaOH} + \mathrm{HOCl} $$

En solution aqueuse, l’acide hypochloreux ($\mathrm{HOCl}$) se dissocie partiellement en anion $\mathrm{OCl}^-$ selon l’équation suivante :

$$ \mathrm{HOCl} \Rightarrow \mathrm{H}^+ + \mathrm{OCl}^- $$

• En interprétant ces réactions chimiques, on peut en déduire que l’hypochlorite de sodium se comporte comme un solvant des graisses et des débris organiques.
• Le chlore, un puissant oxydant, constitue le principal élément antimicrobien en inhibant les enzymes bactériennes grâce à son $\mathrm{pH}$ très élevé ($\mathrm{pH}=11$).

1.2 Propriétés physiques

La réaction de saponification permet de diminuer la tension superficielle de la solution, et ainsi augmenter sa mouillabilité. Grâce à cette propriété, l’hypochlorite de sodium pénétrera mieux dans les tubuli de la dentine radiculaire. L’instrumentation mécanique seule n’a qu’un effet très minime sur la désinfection, elle y participe légèrement en éliminant une partie de la dentine infectée, mais génère une couche de smear layer. Cette couche agit comme une barrière physique qui diminue la diffusion de solutions d’irrigation et des médicaments de canal à l’intérieur de la structure de la dentine. Elle doit donc être éliminée. Or, l’hypochlorite de sodium est dénué d’action chélatante, il doit être utilisé en association avec un chélatant : l’EDTA.

1.3 Toxicité

Les solutions d’irrigation sont susceptibles de franchir le foramen apical et d’entrer en contact avec les tissus vivants. La toxicité relative de l’hypochlorite de sodium est le revers inéluctable de son pouvoir solvant et de son efficacité antiseptique. Elle est en rapport avec son alcalinité et sa concentration. Pour réduire la toxicité, la majorité des auteurs préconise des dilutions variant de 1 à 5,25 % et une technique d’irrigation appropriée, mais cliniquement une solution d’hypochlorite de sodium entre 0,5 et 2 % peut être utilisée en toute sécurité.

2. Les chélateurs

L’EDTA existe sous deux formes galéniques : en solution (de 7 à 18 %) et sous forme de gel. La solution d’EDTA à 17 % est la plus utilisée à ce jour. Il s’agit d’une solution chélatante, c’est-à-dire un agent de déminéralisation agissant comme adjuvant dans le traitement du canal radiculaire. Il interagit avec les ions calcium et hydroxyapatite, principaux composants de la phase minérale de la smear layer. Elle permet leur dissolution avec une grande efficacité. L’EDTA est hautement biocompatible grâce à l’élimination de la boue dentinaire, le ciment utilisé lors de la phase d’obturation canalaire pénétrera plus facilement dans les tubuli dentinaires radiculaires.

L’EDTA présente une capacité de nettoyage mais une action antiseptique limitée. Par ailleurs, Calt et Serper (2002) ont démontré qu’une application prolongée (> 10 minutes) d’EDTA dans le canal radiculaire engendrait une altération de la dentine radiculaire par déminéralisation de celle-ci, donc une fragilisation de la racine dentaire. Le temps d’application recommandé est d’une minute, suffisante pour éliminer la couche de débris dentinaires. L’EDTA interagit fortement avec l’hypochlorite de sodium, il réduit le chlore en solution et annule ainsi l’effet antibactérien de ce dernier. C’est pourquoi il est déconseillé de mélanger l’EDTA et l’hypochlorite de sodium au cours de la mise en forme. L’EDTA ne sera utilisé que lors du rinçage final.

3. Le peroxyde d’hydrogène

Le peroxyde d’hydrogène ou eau oxygénée, $\mathrm{H}_2\mathrm{O}_2$, a une action antiseptique sur les bactéries anaérobies par libération d’oxygène, mais il est plus actif sur les bactéries à Gram- que sur les bactéries à Gram+. Il est légèrement sporicide à température ambiante et possède une activité antibactérienne plus lente sur les levures et les virus. Avec l’hypochlorite de sodium, en raison de son action effervescente, la combinaison des deux produits majorerait les effets antibactériens. Les radicaux dégagés par ces réactions peuvent être irritants pour le péri-apex et il est conseillé, afin de limiter lesElizabeth douleurs et les emphysèmes gazeux postopératoires, de rincer le canal à l’eau distillée avant obturation (Claisse-Crinquette, 2011).

3.1 Indications

Actuellement, ces indications en endodontie se limitent à l’hémostase des effractions pulpaires, aux hémorragies pulpaires et à l’éclaircissement des dents dyschromiées.

4. L’ozone

L’ozone est un composé chimique constitué par trois atomes d’oxygène, une forme énergétique supérieure à l’oxygène atmosphérique normal. Il s’agit d’un gaz instable, doté d’un pouvoir bactéricide très puissant et d’une capacité à oxyder toute entité biologique. Son utilisation en tant qu’agent d’irrigation repose sur le principe de la « cavitation », qui correspond à la formation de bulles qui provoquent la formation d’ondes de pression. Un effondrement forcé des bulles provoque des implosions qui ont un impact sur les surfaces provoquant des forces de cisaillement. Dans l’environnement du canal radiculaire, ces ondes pourraient potentiellement perturber les biofilms bactériens, rompre les parois des cellules bactériennes et éliminer la boue dentinaire. D’autres études sont nécessaires pour démontrer son efficacité en tant que nouvel agent d’irrigation (Sushma, 2011).

5. La photo-activation

La désinfection par photo-activation est utilisée à la fois pour l’odontologie conservatrice et pour les traitements endodontiques (Williams et al. 2003). C’est un système impliquant la combinaison d’un colorant non toxique, le bleu de toluidine, et d’une source de lumière visible (laser à faible longueur d’onde) non nocive pour la dent. Les bactéries sont marquées par le colorant et ensuite détruites par le rayonnement laser à faible puissance. Le laser de faible puissance en lui-même n’est pas nocif pour les bactéries, mais il est utile pour l’activation photochimique des colorants libérant de l’oxygène qui altère la membrane et l’ADN des micro-organismes et nuit ainsi aux bactéries intra-canalaires (Mohan et al. 2016). L’utilisation du laser est efficace dans l’élimination des bactéries, en particulier E. faecalis. Des chercheurs (Garcez et al. 2007, Mohan et al. 2016) ont mis en avant le caractère complémentaire que peut présenter la désinfection par photo-activation. Cette technique ne peut remplacer les techniques conventionnelles et doit être considérée comme une aide pour optimiser la désinfection canalaire.

6. Le digluconate de chlorhexidine

La chlorhexidine est un puissant antiseptique largement utilisé pour le contrôle de la plaque dentaire. La concentration recommandée pour la solution d’irrigation est de 2 %. La chlorhexidine est moins caustique que l’hypochlorite de sodium. Un des principaux avantages de la chlorhexidine est la substantivité : la solution se fixe au collagène de la dentine, ce qui augmente son temps de désinfection. Les auteurs ont démontré que la chlorhexidine était absorbée par la dentine puis relarguée progressivement. On note ainsi des effets résiduels jusqu’à 72 heures après la première utilisation, donc une durée d’action augmentée. Le digluconate de chlorhexidine n’altère pas la dentine.

Le digluconate de chlorhexidine ne peut être utilisé comme irrigant principal lors des traitements endodontiques pour deux raisons :

• La chlorhexidine ne présente pas de capacité de dissolution des tissus nécrotiques.
• La chlorhexidine est moins efficace sur les bactéries à Gram- que sur les bactéries Gram+, qui prédominent dans les infections canalaires primaires.

7. Qmix™ 2 en 1

Le Qmix™ 2 en 1 est une solution d’irrigation contenant un mélange de bisguanides antibactériens, de chélatants de calcium, de sérum physiologique et un tensioactif facilitant sa pénétration dans les tubuli de la dentine radiculaire. Il est utilisé lors du rinçage final, ayant pour objectifs l’élimination de la boue dentinaire et la désinfection du canal. Liu et al. ont démontré en 2015 que l’efficacité antimicrobienne de Qmix™ 2 en 1 était comparable à celle de l’EDTA et de la chlorhexidine, mais le produit seul était plus cher que les deux autres séparés. Le Qmix™ 2 en 1 présente de meilleures propriétés antibactériennes par rapport à une solution d’hypochlorite de sodium à 2,5 % et une solution de chlorhexidine à 2 % (Jose et al. 2016). L’élimination de la boue dentinaire du Qmix est comparable à une solution d’EDTA à 17 % (Stojicic et al. 2012).

8. MTAD

Composé d’un mélange de 3 % de doxycycline (isomère de la tétracycline), de 4,25 % d’acide citrique, et de 0,5 % d’un détergent (Tween 80). La doxycycline, étant un antibiotique bactériostatique, ne tue pas les bactéries mais empêche la multiplication de celles susceptibles de se développer. De plus, une des propriétés de la doxycycline est la substantivité, ce qui induit une activité antibactérienne prolongée sur la dentine. L’acide citrique est connu pour augmenter l’effet antibactérien de diverses substances, mais peut avoir aussi une certaine activité antibactérienne propre à lui-même.

Torabinejad et al. ont démontré dans leur étude que MTAD était une solution efficace pour l’élimination de la boue dentinaire, sans effet sur la structure des tubules dentinaires lorsque les canaux étaient irrigués avec de l’hypochlorite de sodium suivi d’un rinçage final de MTAD (Torabinejad et al. 2003). L’association de l’hypochlorite de sodium avec MTAD permet une meilleure élimination de la boue dentinaire au niveau du tiers apical. La cytotoxicité de $\mathrm{NaOCl}/\mathrm{MTAD}$ a été jugée légèrement inférieure à $\mathrm{NaOCl}$ et $\mathrm{NaOCl}/\mathrm{EDTA}$ (Ring et al. 2008).

Médications intracanalaires temporaires

Plutôt que l’utilisation de substances antibactériennes puissantes, c’est aujourd’hui le nettoyage et la mise en forme canalaire qui constituent l’élément déterminant de la réussite des traitements endodontiques. Le bien-fondé des médicaments intracanalaires est donc remis en question et leur utilisation devient de plus en plus restreinte. Leur rôle actuel est de s’opposer à une éventuelle contamination entre les séances et/ou de compléter la désinfection canalaire qui doit être antibactérienne et anti-enzymatique.

9.1 Antibiotiques

Les antibiotiques sont bact (bactéricides ou bactériostatiques) et restent actifs en présence des fluides tissulaires. En théorie, ils ne sont pas irritants pour le périapex, ils agissent par interférence ou compétition avec les principales enzymes intervenant dans le métabolisme des substances nécessaires au développement et à la multiplication des bactéries. Ces antibiotiques sont parfois associés à des anti-inflammatoires, ils sont introduits dans le système canalaire à l’aide d’une lime ou d’un Lentulo dans le but de réduire rapidement les manifestations aiguës, mais leur utilisation peut être à l’origine de manifestations allergiques, de sensibilisation et de résistance. De plus, sur un plan strictement clinique, il faut noter que ces pâtes antibiotiques présentent des excipients lysolubles qui sont difficiles à éliminer des surfaces canalaires. L’emploi de ces médicaments intracanalaires reste relativement rare.

9.2 Corticostéroïdes

La mise en place de corticostéroïdes (dexaméthasone), après préparation canalaire, diminue la douleur de façon significative dans les 24 heures, mais ils altèrent les mécanismes de défense et rendent les tissus périapicaux particulièrement sensibles à l’infection. C’est la raison pour laquelle ils sont parfois associés avec des antibiotiques à large spectre. Leur usage systématique comme médicament intracanalaire est déconseillé.

9.3 L’hydroxyde de calcium

Parmi les médications intracanalaires temporaires, l’hydroxyde de calcium, proposé dès 1920 par Hermann, occupe, aujourd’hui encore, une place de choix. L’hydroxyde de calcium de formule $\mathrm{Ca(OH)_2}$, encore appelé chaux hydratée, chaux délitée ou chaux éteinte, provient du mélange de chaux vive ($\mathrm{CaO}$) et d’eau. C’est une fine poudre cristalline, blanche et instable qui, au contact de l’air, se transforme en carbonate de calcium. Son poids moléculaire est de 74,02 et son $\mathrm{pH}$ est voisin de 12,4. Ce produit alcalin est donc agressif, mais sa faible solubilité dans l’eau (1,19 g/L) s’oppose à la diffusion alcaline toxique.

L’hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de préparation magistrale ou commerciale. La préparation magistrale est un mélange de poudre d’hydroxyde de calcium pur avec du sérum physiologique ou de l’eau distillée. Cette préparation, qui a la même radio-opacité que la dentine, est condensée dans le canal à l’aide de fouloir. Certains auteurs ont préconisé d’associer des anesthésiques, des vasoconstricteurs, des antiseptiques, des anti-inflammatoires ou des radio-opacifiants.

9.3.1 Propriétés

La majorité des propriétés de l’hydroxyde de calcium sont liées à son $\mathrm{pH}$ élevé.

a) Élaboration de tissus calcifiés

L’hydroxyde de calcium, par son $\mathrm{pH}$ élevé et sa faible solubilité, provoque au contact du conjonctif, une altération de surface limitée, sous la zone de nécrose superficARENCEielle de 1 à 1,5 mm d’épaisseur et à partir d’une matrice fibrocicatricielle induite par les fibroblastes, s’édifie un tissu calcifié. Placé sur une plaie pulpaire, l’hydroxyde de calcium permet la formation d’un pont néodentinaire constitué, de la périphérie vers le centre, d’une couche de fibrodentine atubulaire et compacte, puis d’une zone polymorphe d’ortho- et de fibrodentine, enfin d’une couche dentinaire structurée avec tubuli, prolongements odontoblastiques, prédentine et odontoblastes.

Au niveau du desmodonte, ce sont les cémentoblastes et les ostéoblastes qui vont, à partir des mêmes phénomènes initiateurs, induire la formation de tissu ostéoïde et/ou cémentoïde. L’édification de tissu minéralisé ne peut être induite que si l’hydroxyde de calcium est placé directement sur les tissus vivants non infectés.

b) Action antiseptique

L’ion $\mathrm{OH}^-$ est responsable de l’alcalinité de l’hydroxyde de calcium, son $\mathrm{pH}$ à 12,4 lui confère un effet bactéricide et s’oppose à l’acidose des tissus enflammés. Comme la majorité des antiseptiques, il est cytotoxique, mais sa faible solubilité limite cette action néfaste. L’ensemble des auteurs s’accordent à dire que les propriétés antibactériennes de l’hydroxyde de calcium en font un pansement canalaire de choix, notamment en présence de canaux infectés et de lésions périapicales, mais il se résorbe rapidement et oblige donc à le renouveler régulièrement.

c) Action hémostatique

Les propriétés hémostatiques de l’hydroxyde de calcium sont dues à la présence de calcium qui est un facteur de la coagulation sanguine. Son utilisation est donc préconisée, d’une part, en cas d’hémorragie consécutive à une hyperhémie pulpaire ou à une sur-instrumentation apicale, et, d’autre part, en présence de tissu de granulation, de perforation ou de résorption apicale.

9.3.2 Indications cliniques

Les propriétés de l’hydroxyde de calcium l’indiquent dans de nombreuses situations cliniques.

a) Dent immature

Lors du traitement de la dent immature par apexogenèse ou apexification, le coiffage direct du tissu pulpaire vivant à l’aide d’hydroxyde de calcium permet d’obtenir un pont dentinaire minéralisé qui isole la pulpe et lui permet de poursuivre physiologiquement la maturation radiculaire et la fermeture apicale.

b) Sur les dents nécrosées

Les stimulations successives à l’aide d’hydroxyde de calcium induisent la fermeture apicale par formation d’un tissu ostéocémentoïde.

c) Perforations iatrogènes, fractures radiculaires

En cas de perforations iatrogènes ou de fractures radiculaires, la mise en place d’hydroxyde dans le canal, le plus rapidement possible et durant plusieurs mois, va permettre d’obtenir, comme dans in the case of an apexification, une reminéralisation radiculaire, la formation de tissu dur au niveau de la zone lésée va permettre d’assainir et d’assécher le canal, permettant ainsi une obturation endodontique définitive hermétique et durable.

d) Résorptions

L’hydroxyde de calcium est considéré à l’heure actuelle comme le traitement de choix des résorptions. En présence de résorptions internes, l’hydroxyde de calcium, par son action caustique sur le tissu organique associée aux manœuvres des instruments endodontiques, permet l’élimination du tissu pulpaire enflammé et conduit à l’arrêt du processus destructeur évolutif en quelques jours. Si la résorption interne a perforé la racine, une thérapeutique transitoire à l’aide d’hydroxyde de calcium durant quelques mois permet la formation de tissu minéralisé dans la zone lésée et la réparation desmodontale, condition nécessaire avant la mise en œuvre de l’obturation canalaire définitive.

Quelle que soit l’étiologie, les résorptions externes traumatiques, idiopathiques ou autres, sont traitées endodontiquement. Pour éviter les processus de résorption dus aux éventuelles toxines de la pulpe nécrosée, il est nécessaire de réaliser un parage canalaire, une mise en forme et des stimulations à l’aide d’hydroxyde de calcium durant environ 1 an. La diffusion des ions $\mathrm{OH}^-$ dans les zones de résorptions augmente le $\mathrm{pH}$, diminue l’infection et l’inflammation, contrariant ainsi l’activité ostéoclasique.

e) Nécrose pulpaire

L’hydroxyde de calcium peut, enfin, être utilisé comme médication temporaire intracanalaire en présence de nécrose pulpaire avec ou sans lésion périapicale. L’hydroxyde de calcium, par la valeur élevée de son $\mathrm{pH}$, possède un effet antibactérien dépendant de la concentration en ions hydroxydes dissociés. Il présente une capacité de dissoudre les tissus nécrotiques et pompe les sérosités résiduelles. Il est donc particulièrement indiqué dans les traitements des canaux infectés mais aussi lors d’hémorragies consécutives à des manœuvres iatrogènes ou à une pathologie canalaire. L’hydroxyde de calcium ne semble pas posséder de propriétés spécifiques, mais il induirait des modifications tissulaires capables de stimuler les réactions de défense et le potentiel réparateur des structures dentaires et péridentaires.

Conclusion

Les progrès de la pharmacodynamie, conjointement à l’évolution des connaissances de l’organe dentaire et de son environnement aux plans histologique, physiologique, immunologique et pathologique, ont permis de dégager une attitude thérapeutique subordonnée en toutes circonstances aux règles de la biologie. Ainsi, l’arsenal thérapeutique, exagéré d’il y a encore quelques années, est de plus en plus réduit.

La pharmacologie endodontique – Odontologie Conservatrice

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