La pharmacologie endodontique

La pharmacologie endodontique

Introduction

Depuis des décennies, de nombreux agents thérapeutiques ont été proposés pour répondre aux objectifs endodontiques : parage canalaire, contrôle de l’infection et maîtrise de la douleur. Si beaucoup ont disparu de notre arsenal thérapeutique, d’autres résistent à l’épreuve du temps et ont même vu leurs indications se multiplier au fur et à mesure de l’avancement des recherches et des résultats cliniques obtenus.

L’évolution des concepts et des techniques endodontiques a considérablement réduit la pharmacologie endodontique. Elle se limite actuellement à quelques solutions d’irrigation et produits à usage médical. Leur choix tient compte des objectifs recherchés, ainsi que de la qualité et des contraintes des substances utilisées.

Traitement endodontique et pharmacologie

• La méthode d’assainissement des canaux radiculaires associe, en per-opératoire, deux composantes interdépendantes : mécanique (l’instrumentation) et physico-chimique (l’irrigation).
• Le maintien de l’assainissement canalaire est assuré par une obturation définitive du cône obtenu (après la préparation canalaire).
• Lorsque l’obturation définitive est différée, il peut être indiqué d’avoir recours à la mise en place de matériaux temporaires d’obturation dont l’objectif est de maintenir ou d’optimiser la désinfection canalaire par une médication en inter-séance.

Médicaments pré-opératoires

Les médicaments utilisés en pré-opératoire en endodontie englobent les anesthésiques et les produits d’escarification (voir cours : Insensibilisation dentaire en odontologie).

Médicaments per-opératoires

Les solutions d’irrigation endodontiques

Le rôle de l’irrigation en endodontie est double. L’irrigation doit avoir :

• Une action physique, essentielle pour aider à l’élimination des débris organiques et minéraux ainsi que des micro-organismes. La mise en suspension des débris évite leur sédimentation et un blocage potentiel du canal radiculaire. L’irrigation permet en outre une lubrification des instruments qui facilite leur nettoyage et maintient leur efficacité de coupe.
• Une action chimique combinant :
• Une bonne efficacité antibactérienne,
• Une bonne action solvante sur les débris organiques,
• Une absence de cytotoxicité pour le péri-apex.

À l’évidence, cette dernière propriété s’avère difficilement compatible avec les deux premières, expliquant par-là les recommandations d’utiliser des solutions d’hypochlorite de sodium peu concentrées ou de recourir à d’autres produits.

De nombreux auteurs ont abouti à la conclusion qu’aucune solution seule ne remplit l’ensemble des conditions requises, mais que l’association de deux ou plusieurs solutions pour l’irrigation canalaire pourrait permettre d’obtenir le résultat souhaité (Koskin 1980, Baumgartner 1980).

Les propriétés minimales requises sont :

• Une action solvante sur les débris organiques pulpaires et de la boue dentinaire,
• Une action antiseptique.

Dérivés chlorés

Ce sont des antibactériens et antiseptiques par voie locale.

• L’hypochlorite de sodium, utilisé à des concentrations de 1 à 5 %, est la solution d’irrigation de choix en endodontie, de formule chimique NaOCl.
• Possède un faible coût et une action éclaircissante.
• La conservation de ces solutions doit se faire à l’abri de la lumière dans des contenants opaques et à l’abri de la chaleur. C’est pour cette raison qu’il est recommandé d’utiliser des préparations fraîchement réalisées.
• Le NaOCl est l’un des agents les plus populaires et largement utilisés en endodontie en raison de son activité antibactérienne et de sa capacité à dissoudre les tissus nécrosés.
• Il possède un large spectre antibactérien et son efficacité a été démontrée sur les bactéries, les spores, les levures et les virus.
• Cette action est due à sa capacité d’oxydation et d’hydrolyse des protéines cellulaires et son hypertonicité permet, par diffusion, l’évacuation des fluides cellulaires.

Les limites :

• Agent instable, toxique à haute concentration.
• Absence d’action chélatante (par absence d’action solvante sur la substance minérale).

Chélateurs

Ce sont des acides faibles qui réagissent avec la partie minérale des parois dentinaires. Ils ont une certaine affinité pour les ions de calcium.

Les principales solutions sont :

• EDTA (Éthylène Diamine Tétra Acétique),
• Acide citrique.

Les composés à base d’EDTA ont une action solvante sur la fraction minérale mais pas sur les tissus organiques. Ils n’ont pas de propriétés antibactériennes. Ils sont des compléments indispensables de l’hypochlorite de sodium, mais leur efficacité est fonction de la concentration et du pH de la solution.

Éthylène diamine tétra acétique acide [EDTA] :

• C’est la solution chélatante la plus connue en endodontie, à 17 %. Elle est principalement utilisée sous forme de gel (par exemple, Glyde) ou de solution liquide.
• L’EDTA est utilisé pour éliminer toute la partie minérale (inorganique) de la « smear layer » formée lors de la préparation canalaire.
• Il nécessite un temps de contact minimum de 1 minute.

Les limites :

• Absence d’action solvante sur la substance organique.
• Interaction avec l’hypochlorite de sodium.
• Diminution de la micro-dureté dentinaire.

Famille des biguanides

Chlorhexidine :
La chlorhexidine (CHX) est utilisée depuis de nombreuses années en parodontie pour son pouvoir antiseptique sur les anaérobies. Elle est présentée comme irrigant endo-canalaire sous la forme de digluconate de chlorhexidine.

Propriétés :

• L’activité antibactérienne est intéressante et elle ne présente pas ou peu de toxicité cellulaire.
• Elle est active sur les anaérobies Gram négatif (les plus fréquentes et les plus pathogènes de la flore endodontique).
• Activité antifongique sur Candida albicans.
• La chlorhexidine est bactéricide à forte concentration et exerce une action antimicrobienne rémanente.
• Elle est moins toxique que l’hypochlorite de sodium, mais elle n’a pas de pouvoir solvant.

Note : Son association avec l’hypochlorite de sodium n’est pas recommandée.

Agents oxydants

Peroxyde d’hydrogène :
L’eau oxygénée, de formule chimique H₂O₂, représente l’agent oxydant le plus utilisé en endodontie.

Propriétés :

• Action solvante : Les propriétés solvantes sont quasiment nulles, mais elle a une bonne action hémostatique.
• Action antiseptique : Son action est brève et rapidement neutralisée par les débris organiques.

Solutions annexes

L’eau distillée et le sérum physiologique :

• Elles ne possèdent aucune propriété antibactérienne ni solvante.
• Elles n’ont pas d’effet toxique et n’entraînent pas d’effet secondaire.
• Elles agissent uniquement par lavage mécanique avec mise en suspension et évacuation des débris.
• Leur indication principale reste le rinçage final.

Les matériaux de retraitement endodontique (les solvants)

• Ils s’avèrent tous irritants pour les muqueuses et la peau et toxiques, donc ils doivent être utilisés avec prudence, lorsque le retrait du matériau d’obturation est difficile avec la seule instrumentation.
• Après nettoyage de la cavité d’accès et localisation des canaux, il est conseillé de mettre quelques gouttes de solvant à l’aide d’une pipette dans la chambre, de dégager les entrées canalaires, puis de désobturer avec une lime manuelle ou mécanisée, en renouvelant le solvant à la demande jusqu’à ce que l’extrémité de l’obturation soit atteinte.

Les solvants des pâtes à base d’eugénate

• Eugénol : Antiseptique et analgésique, il est un constituant de nombreux produits destinés à l’obturation canalaire et s’avère efficace comme solvant pour dissoudre ou du moins ramollir le ciment à composition dans laquelle l’eugénol figure.
• Trichloréthylène, tétrachloréthylène (par exemple, Endosolve-E, Eugesolv, Desoclusol).
• Huiles essentielles (citron, orange).

Les solvants de la gutta-percha

• Chloroforme,
• Essence de térébentine,
• Eucalyptol,
• Halothane.

Médicaments en inter-séance

Objectifs du temps inter-séance

L’état actuel des connaissances en endodontie privilégie le traitement endodontique en un temps. L’impossibilité de conduire la triade endodontique (Cleaning-Shaping-Filling) en une seule séance peut cependant se présenter dans plusieurs circonstances. Dans ces conditions, l’utilisation de médicaments intra-canalaires peut être indiquée à des fins antalgiques et/ou antiseptiques.

Les médicaments antalgiques

La prise en charge de la douleur endodontique est toujours multifactorielle et vise les composantes algiques tant périphériques que centrales. Il est alors nécessaire d’associer à la fois les procédures endodontiques et pharmacologiques.

Nécrosants

Arsénieux :

• L’anhydride arsénieux (As₂O₃) est un puissant cytotoxique. Les sels d’arsenic agissaient en provoquant une réaction inflammatoire fugace et extrêmement douloureuse du tissu au contact duquel ils étaient placés.

Non arsénieux :

• Tel que le formaldéhyde (CH₂O).
• En alternative aux arsénieux, le formaldéhyde a été utilisé notamment du fait, a priori, d’une moindre cytotoxicité.
• Le formaldéhyde provoque une coagulation cytoplasmique des éléments cellulaires au contact desquels il est placé. Il n’est plus utilisé actuellement.

Les antalgiques pulpaires

Le chef de file de ces médicaments est représenté par le phénol (C₆H₅OH). Plusieurs formulations contiennent du phénol pur ou de ses dérivés. L’activité antalgique du phénol et de ses dérivés résulte de l’inhibition du métabolisme de l’acide arachidonique à partir des phospholipides membranaires au cours de l’inflammation aiguë. Des études ont montré que, même lorsqu’il est placé au contact pulpaire, le phénol et ses dérivés n’ont pas d’action sédative significative.

Les antiseptiques

L’objectif de la médication inter-séance est de prévenir la croissance et la multiplication des germes qui auraient pu persister dans le système canalaire. Cette médication ne doit être utilisée qu’après un parage canalaire avec irrigation et ne se substitue pas à ces étapes. Cette étape est rarement nécessaire après pulpectomie et préparation endo-canalaire d’une dent à pulpe vitale.

Acétate de métacrésyl

L’acétate de métacrésyl appartient à la classe pharmacothérapeutique des antibactériens par voie locale. Cette molécule est contenue seule sous forme d’une solution d’acétate de métacrésyl à 20 % et en association avec le parachlorophénol (Endotine) ou avec l’acétate de dexaméthasone et le parachlorophénol (Mepacyl). Les données de littérature et les études cliniques sont pauvres quant à ses éventuelles propriétés ou efficacité antibactériennes ou antiseptiques en endodontie.

La chlorhexidine

(Son utilisation est mentionnée précédemment dans les solutions d’irrigation.)

L’hydroxyde de calcium

Parmi les médications intra-canalaires temporaires, l’hydroxyde de calcium, proposé dès 1920 par Hermann, occupe aujourd’hui encore une place de choix.

• L’hydroxyde de calcium, de formule Ca(OH)₂, encore appelé chaux hydratée, chaux délitée ou chaux éteinte, provient du mélange de chaux vive (CaO) et d’eau.
• C’est une fine poudre cristalline, blanche et instable. Son pH est voisin de 12,4. Ce produit alcalin est donc agressif, mais sa faible solubilité dans l’eau s’oppose à la diffusion alcaline toxique.
• L’hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de préparation magistrale ou commerciale. La préparation magistrale est un mélange de poudre d’hydroxyde de calcium pur avec du sérum physiologique ou de l’eau distillée. Cette préparation, qui a la même radio-opacité que la dentine, est condensée dans le canal.

Matériaux d’obturation canalaire définitive

(Voir cours : Techniques d’obturation canalaires)

Conclusion

Il existe toute une panoplie de produits pharmacologiques à usage endodontique. Il convient donc de les connaître pour savoir quand et comment les utiliser.

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Voici une sélection de livres:

• Odontologie conservatrice et endodontie odontologie prothètique de Kazutoyo Yasukawa (2014) Broché
• Concepts cliniques en odontologie conservatrice
• L’endodontie de A à Z: Traitement et retraitement
• Guide clinique d’odontologie
• Guide d’odontologie pédiatrique, 3e édition: La clinique par la preuve
• La photographie en odontologie: Des bases fondamentales à la clinique : objectifs, matériel et conseils pratique

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