La pharmacologie endodontique
Introduction
Depuis des décennies, de nombreux agents thérapeutiques ont été proposés pour répondre aux objectifs endodontiques : parage canalaire, contrôle de l’infection et maîtrise de la douleur. Si beaucoup ont disparu de notre arsenal thérapeutique, d’autres résistent à l’épreuve du temps et ont même vu leurs indications se multiplier au fur et à mesure de l’avancement des recherches et des résultats cliniques obtenus.
L’évolution des concepts et des techniques endodontiques a considérablement réduit la pharmacologie endodontique. Elle se limite actuellement à quelques solutions d’irrigation et produits à usage médical. Leur choix tient compte des objectifs recherchés, ainsi que de la qualité et des contraintes des substances utilisées
1. Traitement endodontique et pharmacologie
– La méthode d’assainissement des canaux radiculaires associe en per-opératoire,deux composantes inter-dépendantes mécaniques (l’instrumentation) et physico-chimique (l’irrigation).
– Le maintien de l’assainissement canalaire est assuré par une obturation définitive du cône obtenu (après la préparation canalaire).
– Lorsque l’obturation définitive est différée, il peut être indiqué d’avoir recours à la mise en place de matériaux temporaires d’obturation dont l’objectif est de maintenir ou d’optimiser la désinfection canalaire par une médication en inter-séance.
2. Médicaments pré-opératoires:
Les médicaments utilisés en pré-opératoires en endodontie englobent : Les anesthésique et les produits d’escarrification (voir cours: Insensibilisation dentaire en odontologie)
3. Médicaments per-opératoires
3.1. Les solutions d’irrigation endodontiques
Le rôle de l’irrigation en endodontie est double. L’irrigation doit avoir
• une action physique, qui est essentielle afin d’aider à l’élimination des débris organiques et minéraux ainsi que des micro-organismes. La mise en suspension des débris évite leur sédimentation et un blocage potentiel du canal radiculaire. L’irrigation permet en outre une lubrification des instruments qui facilite leur nettoyage et maintient leur efficacité de coupe
- Une action chimique combinant :
- Une bonne efficacité antibactérienne,
- Une bonne action solvante sur les débris organiques,
- Une absence de cytotoxicité pour le péri-apex.
À l’évidence, cette dernière propriété s’avère difficilement compatible avec les deux premières, expliquant par-là les recommandations d’utiliser des solutions d’hypochlorite de sodium peu concentrées ou de recourir à d’autres produits.
De nombreux auteurs ont abouti à la conclusion qu’aucune solution seule ne remplit l’ensemble des conditions requises, mais que l’association de deux ou plusieurs solutions pour l’irrigation canalaire pourrait permettre d’obtenir le résultat souhaité (Koskin1980, Baumgartner1980).
- Les propriétés minimales requises sont :
- Une action solvante les débris organiques pulpaires et de la boue dentinaire,
- Une action antiseptique.
a. Dérivés chlorés :
Ce sont des antibactériens et antiseptiques par voie locale. · L’hypochlorite de sodium, utilisé à des concentrations de 1 à 5%, il reste la solution d’irrigation de choix en endodontie, de formule chimique “NaOCl”· Possède un faible cout et une action éclaircissante.
La conservation de ces solutions doit se faire à l’abri de la lumière des contenants opaques et à l’abri de la chaleur. C’est pour cette raison qu’il est recommandé d’utiliser des préparations fraichement réalisées
Le NaOCl est l’un des agents les plus populaires et largement utilisés en endodontie en raison de son activité antibactérienne et de sa capacité à dissoudre les tissus nécrosés.
Il possède un large spectre antibactérien et son efficacité a pu être démontrée sur les bactéries, les spores, les levures et les virus
Cette action est due à sa capacité d’oxydation et d’hydrolyse des protéines cellulaires et son hypertonicité permet, par diffusion, l’évacuation les fluides cellulaires.
- Les limites
– Agent instable, toxique à haute concentration
– Absence d’action chélatante [par absence d’action solvante sur la substance minérale]
b. Chélateurs :
Sont des acides faibles, qui réagissent avec la partie minérale des parois dentinaires.
Ils ont une certaine affinité aux ions de calcium.
Les principales solutions sont :
- EDTA (Ethyl Di-amine Tétra Acétique),
- Acide citrique.
Les composés à base d’EDTA ont une action solvante sur la fraction minérale mais pas sur les tissus organiques.
Ils n’ont pas de propriétés antibactériennes. Ils sont des compléments indispensables de l’hypochlorite de sodium mais leur efficacité est fonction de la concentration et du PH de la solution.
La pharmacologie endodontique
- Ethylène diamine tétra acétique acide [EDTA]
C’est la solution chélatante la plus connue en endodontie, à 17% permet de. Il est principalement utilisé sous forme de gel [Glyed…] ou de solution liquide.
L’EDTA est utilisé pour éliminer toute la partie minérale donc inorganique de la ≪ smear-layer ≫ formé lors de la préparation canalaire.
Il nécessite pour cela un temps de contact minimum de 1 minute.
- Les limites
- Absence d’action solvante sur la substance organique
- Interaction avec hypochlorite de sodium
- Diminution de la micro-dureté dentinaire
c. Famille des biguanides
- Chlorhexidine :
La Chlorhexidine (CHX) est depuis de nombreuses années utilisée en parodontie pour son pouvoir antiseptique sur les anaérobies. C’est sous la forme de digluconate de chlorhexidine qu’elle est présentée comme irrigant endo-canalaire.
- Propriétés :
-L’activité antibactérienne est intéressante et elle ne présente pas ou peu de toxicité cellulaire.
-Elle est active sur les anaérobies Gram négatif (les plus fréquentes et les plus pathogènes de la flore endodontique) ,
-Activité antifongique sur Candida albicans,
-La chlorhexidine est bactéricide à forte concentration et elle exerce une action antimicrobienne rémanente. · Elle est moins toxique que l’hypochlorite de sodium, mais elle n’a pas de pouvoir solvant.
Nb: Son association avec l’hypochlorite de sodium n’est pas compatible.
d. Agents oxydants
- Peroxyde d’hydrogène :
- Eau oxygénée de formule chimique H2O2, représente l’agent oxydant le plus utilisé en endodontie.
- Propriétés :
- Action solvante: les propriétés solvantes sont quasiment nulles mais il a une bonne action hémostatique.
- Action antiseptique, son action est brève et rapidement neutralisé par les débris organiques
e. Solutions annexes :
L’eau distillé et le sérum physiologique : Elles ne possèdent aucune propriété antibactérienne, ni solvante, elles n’ont pas d’effet toxique et n’entraine pas d’effet secondaire. Agissent uniquement par lavage mécanique avec mise en suspension et évacuation des débris. Leur indication principale reste le rinçage final.
3.2. Les matériaux de retraitement endodontique:(les solvants)
– Ils s’avèrent tous irritants pour les muqueuses et la peau et toxiques donc ils doivent être utilisés avec prudence ,lorsque le retrait du matériau d’obturation est difficile avec la seule instrumentation.
– Après nettoyage de la cavité d’accès et localisation des canaux, il est conseillé de mettre quelques gouttes de solvant à l’aide d’une pipette dans la chambre et de dégager les entrées canalaires, puis de désobturer avec une lime manuelle ou mécanisée, en renouvelant le solvant à la demande jusqu’à ce que l’extrémité de l’obturation soit atteinte
a. Les solvants des pâtes à base d’eugénate :
- Eugénol : est antiseptique et analgésique. Il est un constituant de nombreux produits destinés à l’obturation canalaire et il s’avère efficace comme solvant pour dissoudre ou du moins ramollir le ciment à composition, dans laquelle l’eugénol figure.
- Richloréthyléne, tétrachloréthyléne ( endosolve-E, Eugesolv, Desoclusol).
- Huile essentielles (citron, orange).
La pharmacologie endodontique
b. Les solvants de la gutta percha:
- Chloroforme
- Essence de térébentine.
- Eucalyptol
- Halothane
4. Médicaments en inter séance
4.1. Objectifs du temps inter séance :
L’état actuel des connaissances en endodontie privilégie le traitement endodontique en un temps. L’impossibilité de conduire la triade endodontique (Cleaning-Shaping-Filing) en une seule séance, peut cependant se présenter, dans plusieurs circonstances. Dans ces conditions, l’utilisation de médicaments intra canalaires peut, ou a pu, être indiquée à des fins antalgiques et/ou antiseptiques.
4.2. Les médicaments antalgiques :
La prise en charge de la douleur endodontique est toujours multifactorielle et vise les composantes algiques tant périphériques que centrales.
Il est alors nécessaire d’associer à la fois les procédures endodontiques et pharmacologiques.
4.2.1. Nécrosants :
Arsénieux : L’anhydride arsénieux (As2 O3) puissants cytotoxiques, les sels d’arsenic agissaient en provoquant,, une réaction inflammatoire fugace et extrêmement douloureuse, du tissu au contact duquel ils étaient placés.
Non arsénieux : tel que Le formaldéhyde (C H2O)
En alternative aux arsénieux, le formaldéhyde a été utilisé notamment du fait, a priori, d’une moindre cytotoxicité.
Le formaldéhyde provoque une coagulation cytoplasmique des éléments cellulaires au contact desquels il est placé. Le formaldéhyde n’est aussi actuellement.
4.2.2. Les antalgiques pulpaires:
Le chef de file de ces médicaments est représenté par le phénol(C6H5OH). Plusieurs formulations contiennent du phénol pur, ou de ses dérivés. L’activité antalgique du phénol et de ses dérivés résulte de l’inhibition du métabolisme de l’acide arachidonique à partir des phospholipides membranaires au cours de l’inflammation aigue. Des études ont montré que même lorsqu’il est placé au contact pulpaire, le phénol et ses dérivés n’a pas d’action sédative significative.
4.2.3. Les antiseptiques:
L’objectif de la médication inter-séance est de prévenir la croissance et la multiplication des germes qui auraient pu persister dans le système canalaire Cette médication ne doit pas être utilisée qu’après un parage canalaire avec irrigation et ne se substitue pas à ces étapes. Cette étape est rarement nécessaire après pulpectomie et préparation endo-canalaire d’une dent à pulpe vitale
a. Acétate de métacrésyl
L’acétate de métacrésyl appartient à la classe pharmacothérapeutique des antibactériens par voie locale. Cette molécule est contenue seule sous forme d’une solution d’acétate demétacrésyl à 20% et en association avec le parachlorephénol(Endotine) ou en association avec l’acétate de déxaméthasone et le parachlorophenol (Mepacyl). Les données de littérature et les études cliniques sont pauvres quant à ces éventuelles propriétés ou efficacité antibactériennes ou antiseptique en endodontie.
b. La chlorhexidine
c. L’hydroxyde de calcium: Parmi les médications intra-canalaires temporaires, l’hydroxyde de calcium proposé dès 1920 par Hermann occupe, aujourd’hui encore, une place de choix.
L’hydroxyde de calcium de formule Ca(OH)2, encore appelé chaux hydratée, chaux délitée ou chaux éteinte, provient du mélange de chaux vive (CaO) et d’eau. C’est une fine poudre cristalline, blanche et instable Son pH est voisin de 12,4. Ce produit alcalin est donc agressif, mais sa faible solubilité dans l’eau s’oppose à la diffusion alcaline toxique. L’hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de préparation magistrale ou commerciale. La préparation magistrale est un mélange de poudre d’hydroxyde de calcium pur avec du sérum physiologique ou de l’eau distillée. Cette préparation, qui a la même radio-opacité que la dentine, est condensée dans le canal.
5.Matériaux d’obturation canalaire definitive(cours tecchniques d’obturation canalaires)
Conclusion
Il existe toute une panoplie de produit pharmacologique à usage endoodontique. Il convient donc, de les connaitre pour savoir quand et comment les utiliser.
La pharmacologie endodontique
Les dents fissurées peuvent être consolidées avec des techniques modernes.
Les maladies des gencives peuvent être évitées avec un bon brossage.
Les implants dentaires s’intègrent à l’os pour une solution durable.
Les dents jaunies peuvent être éclaircies grâce à un blanchiment professionnel.
Les radiographies dentaires révèlent les problèmes invisibles à l’œil nu.
Les dents sensibles bénéficient de dentifrices spécifiques.
Une alimentation pauvre en sucre protège contre les caries.