LA PERICARDITE AIGUE

LA PERICARDITE AIGUE

Objectif du cours :

• Savoir reconnaitre les principaux signes cliniques d’une péricardite aigue.
• Les principes de recherche d’une étiologie dont dépendra l’attitude thérapeutique.

1. Définition : 

• C’est une inflammation aiguë du péricarde s’accompagnant ou non d’un épanchement péricardique. 

2. Rappel anatomique :

Le péricarde se compose de

• Péricarde pariétal : sac fibreux solide conique qui contient le coeur et la racine des gros vaisseaux.
• Péricarde viscéral ou épicarde : membrane séreuse qui recouvre la totalité du myocarde des quatre cavités, de finesse transparente expliquant la participation épicardique aux lésions du myocarde.
• Une cavité normalement virtuelle, entre les deux feuillets, tout autour du cœur.
• Le liquide péricardique reste normalement de quantité très réduite (20 cm3). Clair, eau de roche, il apparaît comme un ultrafiltrat du plasma, avec peu de protéines (2 g %) et une pression osmotique faible.

3. Diagnostic :

• Il repose sur la triade classique associant douleur, fièvre et modifications électrocardiographiques. 

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1. Clinique :
   1. Signes fonctionnels :

• Douleur thoracique précordiale ou rétrosternale, souvent brutale et violente, simulant parfois la douleur angineuse mais :
  • Durée prolongée. Non sensible aux dérivés nitrés.
  • Augmente à l’inspiration profonde et à la toux, voire la déglutition d’où dysphagie.
  • S’irradie dans le dos, parfois à la région gauche sus-claviculaire en « bretelle » 
  • Varie avec la position et soulagée par la position penchée en avant
  • Améliorée par les anti- inflammatoires
• La dyspnée, elle est le plus souvent modérée, type polypnée superficielle.
• Les signes médiastinaux : 
  • Ils ne se voient que dans les épanchements péricardiques abondants.
  • Hoquet et dysphagie.

2. Les signes généraux :

• Fièvre Modérée avec des signes évoquant une virose (rhinopharyngite, Myalgies) dans les jours précédents.
• Autres signes en fonction de la cause : amaigrissement, sueurs, arthralgies…

3. Les signes physiques :

• Faire le diagnostic :
  • Frottement péricardique pathognomonique mais inconstant, réalisant un bruit systolo-diastolique, superficiel, mesocardiaque, localisé n’irradiant pas, d’intensité variable, fugace, modifié par la position et la pression du stéthoscope, persiste en apnée, timbre variable.
  • Il faut répéter les auscultations soigneuses.
  • Assourdissement des bruits cardiaques à la pointe.
  • Diminution du choc de pointe
  • Tachycardie modérée
• Rechercher des signes de mauvaise tolérance (Cf. tamponnade) :
  • Tableau d’insuffisance cardiaque droite (hépatomégalie, RHJ)
  • Pouls, pression artérielle
• Rechercher des arguments d’orientation étiologique :
  • L’examen pulmonaire recherche des signes d’épanchement pleural.
  • Examen de la peau, ORL, des articulations, des aires ganglionnaires et des seins.

2. ECG :

• Les signes ECG sont fréquents, précoces et labiles d’où la nécessité de répéter les tracés, et intéressent essentiellement le segment ST et l’onde T, l’évolution se fait en 4 stades de Holzmann :
  • Stade I (<24h) : sus décalage de segment ST concave vers le haut.
  • Stade II (<48h): retour de ST à la ligne isoélectrique avec aplatissement des ondes T  
  • Stade III (<7j): inversion généralisées des ondes T  
  • Stade IV (<2mois): retour de  l’ECG à l’état normal.
• Un ECG normal n’élimine pas le diagnostic  

3. Radiographie thoracique :

• Radiographie normale en cas de péricardite sèche.
• Epanchement abondant :
  • Cardiomégalie symétrique en carafe ou théière.
  • Pédicule vasculaire élargie et court.

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4. Échocardiographie :

Elle peut permet de :

• Mettre en évidence un épanchement péricardique :
  • Décollement systolodiastolique des deux feuillets du péricarde sous forme d’un espace libre d’écho entre l’épicarde et le péricarde. 

• Permet de quantifier l’épanchement de façon approximative :
  • Le mode 2D permet de mettre en évidence les EP cloisonnés ou enkystés
• Surveiller l’évolution.
• Rechercher les signes de mauvaise tolérance (Cf. tamponnade)
• Retrouver parfois des arguments en faveur du diagnostic étiologique.

5. Le scanner thoracique et l’IRM :

• Peuvent facilement mettre en évidence l’épanchement péricardique.
• Sont parfois utiles dans la recherche d’une étiologie.

6. Examens biologiques :
   1. Bilan systématique : 

• NFS –groupage, hématocrite, plaquettes
• Urée et créatinine plasmatiques, ionogramme sanguin
• Glycémie, Labstix
• VS, CRP, ASLO.
• IDR a la tuberculine 10 ui.

2. Autres examens :

• En fonction du contexte 
• Sérologie virale
• T3, T4, TSHus
• Examens immunologiques.

7. La ponction/biopsie péricardique :

• Elle est parfois guidée par pericardoscopie ou echcardiographie.
• Elle permet l’analyse histologique, biochimique, et par PCR du liquide et d’affirmer le diagnostic étiologique.
• Indications de ponction/ biopsie péricardique :
  • Obligatoire en urgence en cas de tamponnade.
  • Épanchement abondant ou récidivant.
  • Suspicion de péricardite tuberculeuse, purulente ou néoplasique.  
  • Dans un but diagnostique si les examens non invasifs sont non concluants.

4. Drainage chirurgical. 

Représente le geste d’urgence en cas de tamponnade péricardique.

5. Biopsie péricardique.

• L’intérêt essentiel de la biopsie du péricarde est d’établir l’étiologie de l’affection causale.

6. Diagnostic différentiel :

• Devant une douleur thoracique :
  • Infarctus du myocarde
  • Embolie pulmonaire
  • Dissection aortique 
  • Pneumopathie aigue…
• Devant la cardiomégalie : cardiomyopathies

7. Etiologies :
   1. Péricardite aiguë idiopathique :
      1. Diagnostic :

• Elle représente l’étiologie la plus fréquente.
• Un contexte viral a pu être retrouvé à l’interrogatoire 
• Leur évolution est le plus souvent spontanément favorable, n’évoluant que très rarement vers une constriction et encore plus exceptionnellement vers la tamponnade.
• La particularité de ces péricardites est d’être récidivante.

2. La péricardite virale :
   1. Diagnostic :

• Le diagnostic de certitude de péricardite ne peut se faire que par l’analyse par PCR du liquide ou du tissu péricardique
• Une élévation des anticorps sériques sur 2 prélèvements à un mois d’intervalle est très évocatrice du diagnostic.
• Les virus le plus souvent en cause sont : coxsackie B, CMV, Le virus de la grippe, de la mononucléose infectieuse, adénovirus, entérovirus, échovirus.
• Leur évolution est le plus souvent spontanément favorable, n’évoluant que très rarement vers une constriction et encore plus exceptionnellement vers la tamponnade.

3. La péricardite tuberculeuse :
   1. Diagnostic :

• C’est une péricardite subaiguë liquidienne abondante. 
• Elle est rarement secondaire à une diffusion hématogène du BK, il s’agit d’une contamination de proche en proche ou d’une contamination lymphogène. 
• Le début clinique insidieux : Fièvre, altération de l’état général, les douleurs thoraciques peuvent être absentes.
• Parfois une tamponnade cardiaque inaugurale.
• On devra rechercher la notion de tuberculose dans l’entourage.
• Les anomalies pulmonaires radiologiques sont fréquentes (lésions tuberculeuses évolutives ou séquellaires). 
• L’IDRt est positive (> 10 mm en l’absence de cicatrice vaccinale, > 15 mm si cicatrice vaccinale). Une IDRt négative n’élimine pas le diagnostic.
• L’évolution vers la péricardite constrictive est fréquente.

4. La péricardite purulente : 

• L’étiologie la plus grave après les cancers péricardiques, avec une mortalité dépassant encore 35 %
• Toute péricardite de n’importe quelle origine (collagénose, urémie, diabète, infarctus myocardique …) peut passer à la purulence.
• Le tableau est beaucoup plus torpide, dominé par la fièvre et les autres signes généraux, avec peu d’éléments attirant l’attention vers le péricarde.
• Les germes en cause sont le plus souvent le staphylocoque doré et les bacilles Gram-.

5. La péricardite néoplasique :

• Il peut s’agir d’une tumeur maligne péricardique primitive ou d’envahissement secondaire du péricarde métastatique.
• Le plus souvent péricardite hémorragique avec épanchement important, altération de l’état général, signes de compression cardiaque et parfois tamponnade. 

6. La péricardite de l’insuffisance rénale chronique :

• La survenue d’une péricardite aiguë dans ce cadre représente une indication d’épuration d’urgence, qui peut faire rétrocéder l’exsudation.
• Le traitement repose sur une augmentation de la fréquence et de la durée des dialyses.

7. Péricardite post-traumatique :

• Traumatismes fermés du thorax : peuvent provoquer un hémopéricarde immédiat très grave, 

LA PERICARDITE AIGUE

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