LA PERICARDITE AIGUE

La Péricardite Aiguë

Objectif du cours

• Savoir reconnaître les principaux signes cliniques d’une péricardite aiguë.
• Connaître les principes de recherche d’une étiologie dont dépendra l’attitude thérapeutique.

Définition

C’est une inflammation aiguë du péricarde s’accompagnant ou non d’un épanchement péricardique.

Rappel anatomique

Le péricarde se compose de :

• Péricarde pariétal : sac fibreux solide conique qui contient le cœur et la racine des gros vaisseaux.
• Péricarde viscéral ou épicarde : membrane séreuse qui recouvre la totalité du myocarde des quatre cavités, de finesse transparente expliquant la participation épicardique aux lésions du myocarde.
• Cavité péricardique : une cavité normalement virtuelle, située entre les deux feuillets, tout autour du cœur.
• Liquide péricardique : reste normalement de quantité très réduite (20 cm³). Clair, de type « eau de roche », il apparaît comme un ultrafiltrat du plasma, avec peu de protéines (2 g %) et une pression osmotique faible.

Diagnostic

Il repose sur la triade classique associant :

• Douleur,
• Fièvre,
• Modifications électrocardiographiques.

Clinique

Signes fonctionnels

Douleur thoracique

• Localisation : précordiale ou rétrosternale.
• Caractéristiques :
• Souvent brutale et violente, simulant parfois la douleur angineuse.
• Durée prolongée, non sensible aux dérivés nitrés.
• Augmente à l’inspiration profonde, à la toux, voire à la déglutition (dysphagie).
• S’irradie dans le dos, parfois à la région gauche sus-claviculaire en « bretelle ».
• Varie avec la position, soulagée par la position penchée en avant.
• Améliorée par les anti-inflammatoires.
• Dyspnée : le plus souvent modérée, type polypnée superficielle.

Signes médiastinaux

• Observés uniquement dans les épanchements péricardiques abondants :
• Hoquet,
• Dysphagie.

Signes généraux

• Fièvre : modérée, souvent accompagnée de signes évoquant une virose (rhinopharyngite, myalgies) dans les jours précédents.
• Autres signes (en fonction de la cause) : amaigrissement, sueurs, arthralgies, etc.

Signes physiques

Faire le diagnostic

• Frottement péricardique :
• Pathognomonique mais inconstant.
• Bruit systolo-diastolique, superficiel, mésocardiaque, localisé, n’irradiant pas.
• Intensité variable, fugace, modifié par la position et la pression du stéthoscope.
• Persiste en apnée, timbre variable.
• Nécessite des auscultations répétées et soigneuses.
• Autres signes :
• Assourdissement des bruits cardiaques à la pointe.
• Diminution du choc de pointe.
• Tachycardie modérée.
• Rechercher des signes de mauvaise tolérance (cf. tamponnade) :
• Tableau d’insuffisance cardiaque droite (hépatomégalie, reflux hépato-jugulaire).
• Pouls, pression artérielle.

Arguments d’orientation étiologique

• Examen pulmonaire : recherche de signes d’épanchement pleural.
• Examen de la peau, ORL, articulations, aires ganglionnaires, seins.

Examens complémentaires

Électrocardiogramme (ECG)

• Les signes ECG sont fréquents, précoces et labiles, nécessitant des tracés répétés.
• Évolution en 4 stades de Holzmann :

1. Stade I (< 24h) : sus-décalage du segment ST concave vers le haut.
2. Stade II (< 48h) : retour du segment ST à la ligne isoélectrique avec aplatissement des ondes T.
3. Stade III (< 7j) : inversion généralisée des ondes T.
4. Stade IV (< 2 mois) : retour de l’ECG à l’état normal.

• Note : un ECG normal n’élimine pas le diagnostic.

Radiographie thoracique

• Péricardite sèche : radiographie normale.
• Épanchement abondant :
• Cardiomégalie symétrique en forme de carafe ou théière.
• Pédicule vasculaire élargi et court.

Échocardiographie

• Permet de :
• Mettre en évidence un épanchement péricardique : décollement systolo-diastolique des deux feuillets du péricarde sous forme d’un espace libre d’écho entre l’épicarde et le péricarde.
• Quantifier l’épanchement de façon approximative.
• Identifier les épanchements cloisonnés ou enkystés (en mode 2D).
• Surveiller l’évolution.
• Rechercher les signes de mauvaise tolérance (cf. tamponnade).
• Retrouver parfois des arguments en faveur du diagnostic étiologique.

Scanner thoracique et IRM

• Permettent de :
• Mettre en évidence l’épanchement péricardique.
• Être utiles dans la recherche d’une étiologie.

Examens biologiques

Bilan systématique

• Numération formule sanguine (NFS), groupage, hématocrite, plaquettes.
• Urée et créatinine plasmatiques, ionogramme sanguin.
• Glycémie, Labstix.
• Vitesse de sédimentation (VS), protéine C-réactive (CRP), antistreptolysine O (ASLO).
• Intradermoréaction à la tuberculine (IDR) à 10 UI.

Autres examens (en fonction du contexte)

• Sérologie virale.
• T3, T4, TSH ultrasensible.
• Examens immunologiques.

Ponction/biopsie péricardique

• Modalités :
• Parfois guidée par péricardoscopie ou échocardiographie.
• Permet l’analyse histologique, biochimique et par PCR du liquide pour affirmer le diagnostic étiologique.
• Indications :
• Obligatoire en urgence en cas de tamponnade.
• Épanchement abondant ou récidivant.
• Suspicion de péricardite tuberculeuse, purulente ou néoplasique.
• Dans un but diagnostique si les examens non invasifs sont non concluants.
• Drainage chirurgical (geste d’urgence en cas de tamponnade).
• Biopsie péricardique :
• Intérêt essentiel : établir l’étiologie de l’affection causale.

Diagnostic différentiel

Devant une douleur thoracique

• Infarctus du myocarde.
• Embolie pulmonaire.
• Dissection aortique.
• Pneumopathie aiguë, etc.

Devant une cardiomégalie

• Cardiomyopathies.

Étiologies

Péricardite aiguë idiopathique

• Diagnostic :
• Étiologie la plus fréquente.
• Contexte viral souvent retrouvé à l’interrogatoire.
• Évolution :
• Spontanément favorable, évolue rarement vers une constriction et exceptionnellement vers une tamponnade.
• Particularité : récidivante.

Péricardite virale

• Diagnostic :
• Diagnostic de certitude par analyse par PCR du liquide ou tissu péricardique.
• Élévation des anticorps sériques sur deux prélèvements à un mois d’intervalle très évocatrice.
• Virus en cause : coxsackie B, CMV, virus de la grippe, mononucléose infectieuse, adénovirus, entérovirus, échovirus.
• Évolution : spontanément favorable, rarement vers une constriction, exceptionnellement vers une tamponnade.

Péricardite tuberculeuse

• Diagnostic :
• Péricardite subaiguë liquidienne abondante.
• Rarement secondaire à une diffusion hématogène du BK (bacille de Koch), souvent par contamination de proche en proche ou lymphogène.
• Début clinique insidieux : fièvre, altération de l’état général, douleurs thoraciques parfois absentes.
• Possibilité de tamponnade cardiaque inaugurale.
• Rechercher une notion de tuberculose dans l’entourage.
• Anomalies pulmonaires radiologiques fréquentes (lésions tuberculeuses évolutives ou séquellaires).
• IDR positive (> 10 mm sans cicatrice vaccinale, > 15 mm avec cicatrice vaccinale). Une IDR négative n’élimine pas le diagnostic.
• Évolution : fréquente vers une péricardite constrictive.

Péricardite purulente

• Gravité : étiologie la plus grave après les cancers péricardiques, avec une mortalité dépassant 35 %.
• Caractéristiques :
• Toute péricardite (collagénose, urémie, diabète, infarctus myocardique, etc.) peut devenir purulente.
• Tableau torpide, dominé par la fièvre et les signes généraux, avec peu d’éléments attirant l’attention sur le péricarde.
• Germes en cause : le plus souvent staphylocoque doré et bacilles Gram-.

Péricardite néoplasique

• Types :
• Tumeur maligne péricardique primitive ou envahissement secondaire métastatique.
• Caractéristiques :
• Péricardite hémorragique avec épanchement important.
• Altération de l’état général, signes de compression cardiaque, parfois tamponnade.

Péricardite de l’insuffisance rénale chronique

• Contexte :
• Indication d’épuration d’urgence, qui peut faire rétrocéder l’exsudation.
• Traitement : augmentation de la fréquence et de la durée des dialyses.

Péricardite post-traumatique

• Cause : traumatismes fermés du thorax.
• Conséquences : peuvent provoquer un hémopéricarde immédiat très grave.

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Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

 

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