La nécrose pulpaire (gangrène pulpaire)
- Introduction:
L’infection du canal radiculaire de la dent, associée à la mortification totale de la pulpe, est un état pathologique appelé : « nécrose pulpaire »
De ce fait, toute dent qui ne répond pas aux tests cliniques de vitalité pulpaire est considérée comme dent mortifiée, non vivante.
Deux éventualités peuvent se produire suivant que la mortification de la pulpe est consécutive à un processus aseptique ou septique :
- dans le 1er cas, on parlera de « nécrobiose » dans laquelle la mortification interviendra sans présence de germes pathogènes.
- dans le 2ème cas, on parlera de « gangrène pulpaire » dans laquelle la mortification est la conséquence d’une atteinte microbienne.
- Terminologie:
La nécrose : c’est la mortification d’un tissu s’accompagnant de sa destruction.
La nécrobiose pulpaire : nécrose totale stérile, aseptique d’origine ischémique et /ou toxique.
La gangrène pulpaire: nécrose totale septique.
Le phénomène d’anachorèse : C’est le développement de germes dans un tissu pulpaire déjà nécrosé, entrainant la transformation d’une nécrose aseptique en gangrène.
- La nécrose pulpaire aseptique : nécrobiose
Etiologies :
Les causes traumatiques:
Un traumatisme sévère lors d’une chute ou d’un traitement orthodontique soumettant les dents à des forces exagérées est susceptible d’entrainer une contusion et par conséquent la rupture brusque du paquet vasculo-nerveux.
Les causes thermiques : Une température qui dépasse les limites de
tolérance tissulaire provoque toujours des dommages au niveau de l’ensemble pulpo-dentinaire.
Les causes chimiques :
Certains produits dentaires ainsi que les produits à visée médicamenteuse ne sont pas biocompatibles et sont donc des sources d’irritation.
- La nécrose pulpaire septique (gangrène pulpaire) :
Etiologies :
L’inoculation septique locale de la pulpe peut être d’origine coronaire ou radiculaire (et plus particulièrement apicale).
Coronaire :
Elle fait suite à l’exposition dentinaire par la carie mais aussi par abrasion, fêlures, fractures.
L’absence ou le manque d’étanchéité des obturations coronaires conduit souvent à une nécrose pulpaire à bas bruit.
Radiculaire :
L’infection pulpaire peut trouver son origine dans une poche parodontale, elle donne lieu à une pulpite « ascendante » pouvant aboutir à une nécrose pulpaire.
L’inoculation septique d’une pulpe préalablement nécrosée (nécrobiose), à partir d’un état bactériémique dans la circulation sanguine desmodontale et apicale, par anachorèse.
- Les différents types de gangrène pulpaire :
Gangrène ouverte :
Il existe, après trépanation spontanée, une communication entre la cavité pulpaire et le milieu buccal (salive et flore buccale).
Elle est humide. Elle évolue dans un milieu aérobie bien que l’aérobiose disparaisse progressivement au fur et à mesure de la profondeur du canal où les conditions d’anaérobiose deviennent prépondérantes.
Gangrène fermée :
Il n’existe pas de communication entre la cavité pulpaire et le milieu buccal, elle est sèche.
Forme intermédiaire : « indirectement ouverte » :
Elle existe lorsque l’orifice de trépanation de la chambre pulpaire est fermé par un opercule de dentine cariée et décalcifiée.
Cliniquement, cette gangrène est « fermée » avec impossibilité de drainage spontané vers la cavité buccale, mais, bactériologiquement, elle est « ouverte » car la structure canaliculaire de la dentine décalcifiée permet l’imprégnation salivaire de la pulpe. Donc elle est assimilée biologiquement à une gangrène ouverte mais cliniquement à une gangrène fermée.
Elle peut être humide ou sèche.
- Bactériologie des gangrènes pulpaires :
Les gangrènes pulpaires, quelque soit leur origine, il s’agit d’une flore polymorphe la plus part du temps, rarement d’une flore particulière, mais jamais spécifique de l’infection pulpaire.
D’une manière générale, la flore canalaire varie selon les conditions écologiques. Elle est quantitativement plus réduite dans les gangrènes fermées que dans les gangrènes ouvertes.
La flore des gangrènes ouvertes :
Elle est sensiblement la même que la flore buccale puisque la cavité pulpaire est ouverte sur le milieu buccal et baigne dans la salive.
On retrouve :
- les streptocoques (hémolytiques, viridans, mitis…)
- les entérocoques (faecalis et liquefaciens). (Les germes aérobies et anaérobies facultatifs).
-le lactobacille
La flore de la gangrène fermée (sèche) :
Il y a moins de germes dans une gangrènes sèche que dans une gangrène humide.
Les anaérobies constituent l’essentiel de la flore des gangrènes fermées (près de 50 %).
Bactéries gram+:clostridium, corynebacterium……….. Bactéries gram –: spirochètes, actinomycètes,
- Biochimie des gangrènes pulpaires : Quelle que soit la nature du milieu canalaire infecté, les germes, par les enzymes qu’ils libèrent, vont entrainer, par voie catabolique, la destruction de la pulpe par le biais de deux phénomènes :
La glycolyse La protéolyse
-La glycolyse :
La voie aérobie est celle du cycle carboxylique de Krebs qui se déroule en milieu acide.
Les fermentations lactiques et alcooliques constituent le terme de la dégradation des glucides en milieu aérobie, alcalin ou acide.
Les produits de catabolisme des hydrates de carbone, en aérobie ou en anaérobie, sont essentiellement :
Acides : lactique, acétique Alcool
CO2 H2O
La protéolyse :
Il y a d’abord libération d’acides aminés, puis ceux-ci sont catabolisés par deux voies différentes :
Désamination en milieu alcalin. Décarboxylation en milieu acide.
Pour aboutir à la formation de déchets organiques: Aminoacides
Amines basiques volatiles Ammoniac (NH3)
CO2.
La putrescine et la cadavérine :
Qui sont responsables de l’odeur nauséabonde qui se dégage du canal lors de l’ouverture.
Les métabolismes accessoires :
Nitrification : C’est la conversion de l’ammoniac en nitrite, et du nitrite en nitrates.
Métabolisme du soufre Métabolismes des lipides
Les mesures de PH du tissu gangrené après catabolisme microbien sont les suivantes :
Gangrène ouverte : PH entre 6.6 et 6.8 Gangrène fermée : PH entre 8,2 et 8,4
Les gangrènes indirectement ouverte leur PH est acide 8-Symptomatologie et diagnostic clinique :
Il n y’a aucune symptomatologie. La percussion est négative.
La dent ne répond pas aux tests de sensibilité pulpaire. Absence de signe radiologique.
L’inspection montre une modification importante de la teinte due à une précipitation et à l’imprégnation des tissus durs, surtout de la dentine, par décomposition et libération des pigments sanguins.
Présence d’odeur putride, nauséabonde à l’ouverture de la dent.
La nécrose pulpaire (gangrène pulpaire)
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