La limite cervicale
I. Introduction
Il est essentiel que toutes les restaurations prothétiques respectent l’environnement parodontal, ce qui nécessite une parfaite cohabitation et une véritable harmonie pour assurer leur pérennité. Ces deux structures se rencontrent au niveau de la limite cervicale qui doit être précise et stable pour conférer une résistance et une esthétique satisfaisante aux restaurations.
II. Définitions
1. La limite cervicale
Elle représente l’extrémité dans le sens occluso-apical de la préparation. Considérée comme le lieu de rencontre et de cohabitation du tissu dentaire, du tissu gingival, de l’attache épithéliale et du matériau prothétique, baignée par le fluide gingival.
Elle a pour rôle :
- Augmentation de la résistance de la pièce prothétique grâce à l’épaisseur du matériau
- Réalisation d’un joint étanche et hermétique
- Réalisation d’une solution de continuité de l’extrados de la pièce prothétique au niveau cervical avec la dent sans débordement
- Permettre un repérage et une lisibilité parfaite de la limite tant en clinique qu’au laboratoire
- Permettre une intégration biologique, physiologique et esthétique de la restauration prothétique
2. Sillon gingivo-dentaire
Le sillon gingivo-dentaire est un espace en forme de V compris entre la gencive libre et la dent. Sa profondeur est comprise entre 0,5 et 2 mm, il comporte :
- Une paroi gingivale
- Une paroi dentaire
- Un fond : épithélium jonctionnel ou attache épithéliale constituant une frontière entre le milieu interne et le milieu externe
3. Espace biologique
Compris entre le fond du sulcus et le sommet de la crête osseuse alvéolaire, sa valeur moyenne est de 2,04 mm. Il comprend : une attache épithéliale et une attache conjonctive. Il constitue la zone rouge qu’il faut respecter sans jamais le franchir.
Graphique :
- Ligne biologique
- Tissue biologique
- Sulcus
- Parcois
- Granule
- Espace biologique
4. Le profil d’émergence
Il correspond à l’inclinaison de la surface dentaire par rapport au grand axe de la dent au niveau gingival. Une émergence dans le prolongement de la surface radiculaire est plus favorable à la santé parodontale.
La plupart des dents ont un profil d’émergence au niveau de la jonction émail-cément qui est dans le prolongement de la zone radiculaire. Cet angle β est l’intersection entre le profil d’émergence (ligne b) avec le grand axe longitudinal de la dent (ligne a).
5. Le joint dento-prothétique
C’est l’espace créé entre l’intrados d’une restauration prothétique fixée et la surface de la dent préparée. La faible épaisseur de ce joint au niveau des limites périphériques de la prothèse est un gage de qualité.
a. Le joint céramique-dent
Dans ce cas, l’alliage ne va pas jusqu’à la ligne de finition et c’est de la céramique cosmétique, apposée directement sur la limite cervicale, qui établit le joint dento-prothétique.
b. Le joint alliage-dent
- Soit l’alliage se poursuit jusqu’au bord marginal de la restauration pour finir sous la forme d’un ruban métallique.
- Fin : finition en collier métallique
- Épais : finition en bandeau métallique
- Soit l’alliage s’affine jusqu’au bord pour se finir en lame de couteau. C’est la finition en lame de couteau.
c. Le joint alliage-céramique-dent
La préparation de Weiss, et celle de Kuwata réalisant un congé quart de rond ou un chanfrein large à 140° permet une finition triangulaire : joint céramique-métal-dent.
d. Le joint mixte
Ce type de joint s’adresse aux préparations qui présentent une limite supra et intra-sulculaire. Elles associent un joint céramique-dent sur la face vestibulaire, et un joint métallique sur les autres faces.
III. Les différents types de limites cervicales
A. Selon la forme
1. Mise de dépouille : Convergence de 5° à 10°
Avantages :
- La préparation est moins mutilante
- Réalisation facile
Inconvénients :
- Cette limite n’est plus indiquée
- Minceur du métal sous-jacent
- Ne permet pas l’utilisation de matériau cosmétique
- Illisible sur modèle
- Risque de surcontour
2. Tracé
D’élaboration facile, très économe, cependant elle est non recommandée car elle ne permet pas une épaisseur suffisante pour la prothèse. La majorité des auteurs s’accordent à dire qu’aujourd’hui cette limite n’est plus justifiée : une apparente économie tissulaire se paie par une réelle imprécision des limites au laboratoire et par une possible surdimension de la prothèse qui induit une agression parodontale chronique inacceptable. Utilisé lors de la réalisation d’inlay, onlay, inlay core.
3. Congé
C’est une moulure concave en ¼ de cercle ou ¼ d’ovale (ballon de rugby), il peut être chanfreiné ou pas.
Avantages :
- Permet une meilleure répartition des contraintes
- Lisible
- Résistance de l’infrastructure
- Meilleur écoulement du ciment
- Meilleur coulabilité du métal
Indications :
- Couronne coulée
- CIV en résine
4. L’épaulement
C’est un large méplat formant une limite nette.
Avantages :
- Ménage suffisamment de place pour le matériau synthétique
- Meilleur écoulement du ciment de scellement
- Lisible
- Résistance des bords synthétiques
Inconvénients :
- Cependant très mutilante
Indications :
- Couronne céramo-céramique
- Couronne jacket en céramique
- Couronne à incrustation vestibulaire en céramique
- Couronne métallo-céramique
Il présente trois variantes :
- Épaulement à angle obtus : 135°
- Épaulement à angle droit : 90°
- Épaulement à angle interne arrondi
Différents types de limite cervicale :
- A : La mise de dépouille
- B : La trace
- C : Épaulement à 135°
- D : Épaulement à 90°
- E : Épaulement droit à angle interne arrondi
- F : Congé quart d’ovale
- G : Congé quart de rond
B. Selon la situation
Sur le plan clinique, la situation d’une ligne de finition s’exprime par rapport à la gencive marginale.
1. Limite supra-gingivale : 2 mm au-dessus du rebord gingival
Avantages :
- Aucun risque de lésion gingivale
- Bonne visibilité
- Facilité d’ajustage et de finition
- Économie de tissu dentaire
- Contrôle aisé de la jonction dento-prothétique
Inconvénients :
- Inesthétique
Indications :
- Dent postérieure
- Hauteur coronaire suffisante
- Gencive attachée minime
- Qualité de contrôle de l’hygiène excellente
2. Limite juxta-gingivale : Même niveau que le rebord gingival
Avantages :
- Sans risque de lésion de l’attache
- Accessibilité au brossage
Inconvénients :
- Passe rapidement à la situation supra-gingivale.
Indications :
- Bonne hygiène
- En présence de parodonte stabilisé
- Chez patients jeunes
3. Limite sous-gingivale
Avantages :
- Esthétique
Inconvénients :
- Réalisation délicate
- Risque de lésion de l’attache
- Difficulté de polissage du joint de collage
Indications :
- Dent antérieure
- Dyschromie des piliers dépulpés
- Parodonte sain, stabilisé
- Sensibilité radiculaire
- Perte de substance dentaire
C. Critères de choix
Le choix est sous la dépendance directe de :
- Situation clinique : hauteur coronaire, type du parodonte, secteur antérieur ou postérieur
- Type de restauration
- Exigence esthétique
Qualités requises pour la limite cervicale :
- Une meilleure coulabilité du métal
- Un échappement aisé du ciment de scellement (forme arrondie)
- Meilleure qualité du joint
- Bonne assise pour l’infrastructure pour une meilleure résistance du contour cervical prothétique
- Pouvoir loger l’infrastructure métallique et le matériau cosmétique (rendu esthétique optimal et respect de la vitalité pulpaire)
- Un meilleur enregistrement lors de l’empreinte (fluage du matériau)
VI. Techniques d’accès aux limites cervicales
1. Définition
Après la préparation des dents piliers, l’accès aux limites cervicales des préparations, obtenu par un élargissement temporaire et réversible du sulcus, est une étape incontournable dans la réalisation d’une empreinte de prothèse fixée.
2. Buts
- Obtenir dans l’empreinte la réplique exacte de la ligne de finition cervicale de la préparation
- Permet au matériau à empreinte de passer au-delà de cette limite cervicale
- Une bonne lecture au laboratoire
- Une meilleure adaptation et finition du joint dent-prothèse
3. Techniques d’accès aux limites cervicales
A. Technique par déflexion gingivale
1. Déflexion par cordonnets
Cette méthode consiste à mettre en place dans le sulcus 1 ou 2 cordonnets qui vont écarter mécaniquement la gencive libre ; cette action mécanique peut être associée à une action chimique par l’imprégnation du cordonnet par une solution astringente, vasoconstrictrice et hémostatique telle que : chlorure d’aluminium ou adrénaline.
| Points positifs | Points négatifs |
|---|---|
| ● Technique atraumatique ● Rôle de protection de l’attache épithéliale ● Instrumentation peu coûteuse ● Indiquée dans de nombreuses situations cliniques | ● Nécessité d’une profondeur sulculaire minimale ● Méthode longue dans le cas de préparations multiples ● Anesthésie parfois nécessaire |
2. Déflexion par le système EXPASYL
Ce concept consiste à injecter en intra-sulculaire d’une pâte à base de kaolin contenant du chlorure d’aluminium. L’introduction d’une pâte dans le sulcus engendre une double action :
- Elle repousse de façon mécanique la gencive marginale
- Elle exerce une action astringente et hémostatique par la présence de chlorure d’aluminium
Protocole opératoire :
| Points positifs | Points négatifs |
|---|---|
| ● Aucune agressivité vis-à-vis du parodonte ● Aucune anesthésie n’est nécessaire ● Protocole opératoire rapide ● Effet hémostatique ● Possibilité d’association avec d’autres techniques d’accès aux limites ● Absence de contre-indications absolues | ● Risque d’injection dans un site ne permettant pas de rinçage ● Matériel et matériau spécifique |
3. Déflexion médiate par utilisation de prothèse provisoire
Pendant les étapes de laboratoire, la protection du moignon par le biais d’une prothèse provisoire va entraîner une action déflectrice de la gencive marginale. Elle consiste à légèrement surdimensionner la zone cervicale des prothèses transitoires pour provoquer une déflexion horizontale de la gencive libre permettant un bon enregistrement. Indiqué surtout dans le cas de forme anatomique tourmentée.
| Points positifs | Points négatifs |
|---|---|
| ● Intérêt majeur cas de profils anatomiques complexes dans la zone cervicale ● Réalisation simultanée des objectifs de la prothèse transitoire et de l’accès aux limites ● Préparations multiples | ● Manque de contrôle ● Résultats inconstants ● Séance clinique supplémentaire pour la prise d’empreinte |
B. Techniques d’accès par éviction gingivale
Elles consistent à éliminer les premières couches cellulaires épithéliales sur le versant interne de la gencive libre.
1. Electrochirurgie
Elle fait appel à l’utilisation de haute fréquence de courants ; après sondage du sulcus, l’électrode maintenue en permanence au contact de la dent parcourt d’un mouvement régulier l’ensemble du sillon gingivo-dentaire sans marquer de temps d’arrêt pour éviter toute calcination tissulaire. En règle générale, un seul passage suffit, l’anesthésie est obligatoire.
| Points positifs | Points négatifs |
|---|---|
| ● Résultats constants ● Méthode rapide ● Peu ou pas de saignements ● Utilisée dans le cas des préparations multiples ● Compatible avec tous les types d’empreinte ● Parfaitement adaptée aux anatomies cervicales tourmentées | ● Contre-indication formelle chez les porteurs de pacemaker ● Maîtrise gestuelle obligatoire ● Risque de rétraction gingivale dans certaines situations cliniques ● Anesthésie obligatoire ● Matériel spécifique |
L’élargissement du sulcus à l’aide de l’électro-chirurgie doit être mené avec prudence. La périphérie d’une dent est réalisée en quatre passages : vestibulaire, mésial, lingual et distal.
2. Curetage rotatif
Simultanément, il permet l’éviction d’une faible épaisseur de l’épithélium interne de la gencive libre et terminer la préparation de dent pilier. Le curetage rotatif peut être précédé par la mise en place d’un cordonnet de faible diamètre pour protéger l’attache épithéliale et diminuer le risque hémorragique.
| Points positifs | Points négatifs |
|---|---|
| ● Réalise simultanément la finition de la préparation et l’accès aux limites ● Technique rapide ● Adaptée aux préparations multiples ● Cicatrisation rapide sans rétraction réactionnelle | ● Problème de visibilité ● Le geste opératoire doit être parfaitement contrôlé ● Risque hémorragique ● Anesthésie souvent obligatoire |
V. Conclusion
Le choix d’une limite cervicale, de sa localisation et de la technique d’accès à son niveau découlent d’une analyse clinique rigoureuse de l’environnement parodontal des dents supports.
La limite cervicale
Les dents de sagesse peuvent comprimer les nerfs si elles ne sont pas extraites.
Les couronnes dentaires en zircone sont à la fois solides et esthétiques.
Les gencives qui reculent exposent les racines et augmentent la sensibilité dentaire.
Les gencives qui reculent exposent les racines et augmentent la sensibilité dentaire.
Les aligneurs transparents sont une solution pratique pour redresser les dents discrètement.
Les obturations en composite s’adaptent à la couleur naturelle des dents.
Les brossettes interdentaires préviennent les inflammations des gencives.
Une alimentation équilibrée réduit le risque de caries et de maladies gingivales.
La limite cervicale
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.