La Dentisterie Préventive et/ou non invasive : Techniques de Passivation, de Reminéralisation et Approches Cavitaires
- DEFINITIONS
- La prévention : l’ensemble des mesures visant à éviter ou à réduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents
- Le model chirurgical invasif : La carie : lésion doit être traitée chirurgicalement en éliminant les structures dentaires déminéralisées et en les remplaçant par un matériau inerte sensé restituer à la dent son aspect initial, sa forme et sa fonction
- Le model médical préventif : La carie : maladie infectieuse
- LE CONCEPT SI/STA
Le concept SISTA a été proposé par J.J LASFARGUES, Fondé sur la classification de MOUNT et HUME, En conservant comme caractéristique principale la détermination des lésions carieuses par
- Site de cariosusceptibilité « SI » et
- Stade d’évolution « STA »
| Tailles Sites | 1 : Minimale | 2 : Modérée | 3 : Large | 4 : Étendue |
| 1. Puits/sillon | 1.1 | 1.2 | 1.3 | 1.4 |
| 2. Zone de contact | 2.1 | 2.2 | 2.3 | 2.4 |
| 3. Cervical | 3.1 | 3.2 | 3.3 | 3.4 |
Classification des lésions carieuses selon « MOUNT et HUME »
Ce concept est basé sur les éléments suivants :
- Classification des lésions carieuses par leur site et leur progression.
- Diagnostic précoce de la lésion carieuse.
- Traitement chirurgical le moins invasif des lésions carieuses.
- Reminéralisation des lésions réversibles.
- Préparation et restauration cavitaire en respectant les tissus biologiques et le comportement biomécanique de la dent, par la création de minicavités.
- Prévention de la maladie carieuse.
Il introduit pour chacun des trois sites, un stade initial (stade 0), qui correspond à une lésion diagnostiquée nécessitant un traitement strictement non invasif.
- Des soins préventifs non invasifs.
- Des soins opératoires a minima.
- Des soins restaurateurs plus conventionnels.
- Les trois sites de cariosusceptibilité :
Communs aux dents antérieures et postérieures.
- Les cinq stades d’évolution des lésions :
Site 1 / Stade 0
Diagnostic clinique
Site 1 / Stade 1
Diagnostic clinique
Site 1 / Stade 3
Diagnostic clinique
Site 1 / Stade 4
Diagnostic clinique
Site 2 / Stade 0
Diagnostic clinique
seule ou associée à une radioclarté confinée à la jonction amélo-dentinaire
Site 2 / Stade 1
Diagnostic clinique
Site 2 / Stade 2
Diagnostic clinique
Site 2 / Stade 3
Diagnostic clinique
Il est aisé :
- Du fait de la cavitation franche de l’émail proximal si la crête est effondrée,
- Du fait de la présence d’un cerne grisâtre due à l’extension de la dentine ramollie sous la crête marginale avant l’effondrement de celle-ci.
Image radioclaire nette évocatrice de la latéralisation de la lésion sur toute la hauteur proximale, étendue au 1/3 interne de la dentine, et présente une proximité pulpoaxiale
Site 2 / Stade 4
Diagnostic clinique
Site 3 / Stade 1
Diagnostic clinique
Site 3 / Stade 2
Diagnostic clinique
Site 3 / Stade 2
Diagnostic clinique
Site 3 / Stade 2
Diagnostic clinique
Site 3 / Stade 2
Diagnostic clinique
- Les trois principes de base du concept si /sta :
Cette nouvelle classification n’a de sens que si elle est utilisée dans le respect des principes modernes de dentisterie restauratrice. Ces principes sont au nombre de trois :
- Le principe d’économie tissulaire
La notion de dentisterie adhésive et préventive suppose
- La conservation maximale des structures saines, et
- La préservation des tissus résiduels :
La meilleure garantie de longévité de la dent naturelle restaurée.
La meilleure façon d’obéir à ce principe passe par des choix d’accès à la lésion, qui offre non seulement une économie tissulaire en quantité, mais aussi en qualité.
Toutes les structures conservées contribuent à la solidité résiduelle de la dent, particulièrement les crêtes marginales des dents par leur structure de piliers
- Le principe d’adhésion
La capacité à réaliser sur l’émail et la dentine une adhésion assez puissante et durable dans le milieu buccal est le fondement de la révolution qui affecte les concepts traditionnels de la dentisterie restauratrice
L’évolution des systèmes adhésifs permet l’obtention de résultats de 02 ordres :
- L’adhésion à l’émail
L’émail est constitué de 96 % de matière minérale « cristaux d’Hydroxyapatite », 4 % d’eau et peu de matière organique, donc c’est une structure assez homogène qui facilite l’adhésion.
L’adhésion à l’émail est obtenue en altérant sa surface par mordançage à l’acide orthophosphorique à 37 % durant 30 secondes.
Le mordançage induit une rugosité microscopique de surface, permettant ainsi d’augmenter la surface de collage, d’augmenter l’énergie de surface, créant des microreliefs où la résine de collage y pénètre, assurant l’adhésion par « clavetage mécanique ».
- L’adhésion à la dentine
L’adhésion à la dentine est difficile Car sa surface ne permet pas de créer les microreliefs semblables à ceux obtenus au niveau de l’émail après attaque de l’acide, de plus la présence d’un fluide plasmatique au niveau des tubuli bloque la progression de l’adhésif hydrophobe, sachant que la clé de l’adhésion réside dans la possibilité de pénétrer les tubuli dentinaires par l’adhésif.
- Autre problème
Le mordançage va permettre :
- D’éliminer la boue,
- D’ouvrir les tubuli,
- D’exposer une trame de fibres de collagène résultant de la déminéralisation de la dentine sous-jacente
Ces fibres de collagène jouent un rôle extrêmement important dans la formation de ce que l’on appelle la « couche hybride ».
Cette couche hybride fournit une couche élastique entre le tissu dentaire et le matériau de restauration, contribuant :
- Le principe de bio-intégration
- L’APPROCHE MODERNE DE PLANIFICATION DU TRAITEMENT
Phase prophylactique
- Motivation à l’hygiène bucco-dentaire
- Traitements mécaniques des lésions actives
- Contrôle de la plaque bactérienne en utilisant des agents antibactériens
- Scellement des puits et fissures
- Modification du comportement alimentaire en donnant des conseils diététiques
- L’EVALUATION DU RISQUE CARIEUX
- LA DENTISTERIE PREVENTIVE
A. La prophylaxie
- L’hygiène buccodentaire
Le fil dentaire, bâtonnets interdentaires, brossettes interdentaires, le gratte-langue, les hydropulseurs, les gommes à mâcher…
- Fluoration des eaux
La fluoration de l’eau de boisson : est Un moyen sûr, Économique, Le plus efficace, Le plus équitable et le plus efficient pour prévenir la carie dentaire chez les enfants, les adolescents et les adultes.
- Une concentration optimale de fluorure de 0,8 à 1mg/l est recommandée
- Ne pas dépasser les concentrations maximales : les 1,5 mg/l.
- Diminution de l’apport en sucre
Les caries évoluent avec la consommation d’hydrate de carbone et cessent avec elles. la consommation fréquente et excessive de boissons sucrées demeure un facteur de risque
partiellement responsable du taux élevé de lésions carieuses chez les adolescents et les jeunes adultes
Les facteurs diététiques :
- La fréquence de prise d’aliments (facteur prépondérant),
- Les qualités d’adhésion de la nourriture aux surfaces dentaires,
- La présence de facteurs protecteurs dans la nourriture (Ca, F)
- Le type d’hydrates de carbone consommés.
- Scellement des puits et fissures
Indications du scellement : Passent par l’évaluation du Risque Carieux Individuel Les indications de scellement de sillons ont évolué avec les années ;
- 1970, l’indication concernait tous les patients,
- 1980, on ne réalisait pas de scellement de sillons chez le patient polycarié,
- 1990, on se limitait aux patients à risque carieux moyen ou élevé.
La HAS et la SFOP recommandent d’évaluer, dans un premier temps le risque carieux
L’évaluation du RCI se fait après
- Le patient appartient à la catégorie (faible, modérée, élevée)
Les résines traditionnelles dites « sealants » Les résines composites ultra-fluides
Sealants : les plus utilisées avec un mordançage à l’acide phosphorique
Elles peuvent être ou non à relargage de fluor (un impact sur cario-incidence avec charges ou non (censée augmenter la résistance à l’usure)
Les matériaux dits bioactifs
Les sealants à base de Ciments Verre-Ionomères
Ces matériaux sont censés, par leur action antibactérienne et leurs propriétés reminéralisantes, avoir une action dans la prévention des caries
L’examen clinique minutieux de la dent, nettoyée et séchée, de préférence avec des optiques grossissantes sous un éclairage adéquat.
L‘efficacité des scellements des puits et des fissures dépend de leur rétention complète et de leur étanchéité dans le temps.
Ces deux conditions varient en fonction du protocole de mise en place des matériaux.
Protocole : 8 étapes
L‘efficacité des scellements des puits et des fissures dépend de leur rétention complète et de leur étanchéité dans le temps. Ces deux conditions varient en fonction du protocole de mise en place des matériaux.
- La surface à sceller doit être nettoyée avec une brossette sèche ou avec l’utilisation d’un aéro-polisseur
- L’isolation durant la pose de l’agent de scellement reste le facteur primordial de réussite, comme pour tout collage.
- Mordançage à l’acide orthophosphorique est ensuite effectué pendant au moins 15 secondes.
- Rinçage minutieux d’une durée équivalente
- Séchage jusqu’à l’obtention d’un émail blanc crayeux.
- Pose d’un adhésif pour améliorer la rétention.
- Pose du matériau de scellement strictement limitée à l’anatomie des sillons.
- Après polymérisation, la rétention est contrôlée à l’aide d’une sonde puis le champ opératoire est retiré.
En cas de suspicion de carie irréversible (atteinte de la dentine), une étape supplémentaire s’impose : Il s’agit de l’ouverture des puits et fissures.
- Dès lors, il est recommandé d’utiliser un système adhésif et un composite fluide.
- Il ne s’agit plus d’un Scellement des puits et des fissures mais d’une restauration adhésive.
- Suivi : Le scellement des puits et des fissures s’intègre dans une démarche globale de prévention qui nécessite une surveillance régulière, variable en fonction du RCI
B. La reminéralisation ou la réversion des lésions débutantes
- Principe et objectif
L’émail et la dentine sont constitués en majeure partie d’apatite.
Sur le plan chimique, la surface de la dent est en situation d’échange permanent avec son environnement : la salive, la plaque et tout ce qui entre dans la bouche. Des substances de
l’émail dentaire sont libérées et des substances sont absorbées dans la dent et incorporées dans la structure cristalline de l’émail.
- Pour que les dents restent intactes, il ne faut pas qu’elles perdent plus de matière qu’elles n’en regagnent.
- Un équilibre favorable pour les dents doit être maintenu.
- Grâce à ses propriétés, le fluorure influence cet équilibre en faveur des dents
- Action du fluor
Le fluor joue un rôle déterminant dans le processus de déminéralisation-reminéralisation. Il est la pierre angulaire de la gestion non invasive des lésions carieuses non cavitaires
- Formation de la fluoroapatite moins soluble que l’hydroxyapatite ;
- Inhibition de la déminéralisation ;
- Amélioration de la reminéralisation ;
- Inhibition du métabolisme bactérien ;
- Réduction de la perméabilité de la structure dentaire ;
- Inhibition de la formation de la plaque dentaire.
- Utilisation des fluorures
Dentifrice : Quel que soit le niveau de risque carieux de l’enfant, la mesure la plus efficace de prévention des lésions carieuses repose sur un brossage au minimum biquotidien des dents avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l’âge.
Bain de bouche et gouttière fluorée : Les rince-bouche et gel fluorés thérapeutiques peuvent constituer une mesure préventive supplémentaire. Ils sont utilisés qu’à partir de six ans et seulement sur recommandation du professionnel
C. La technique de passivation
- Adhésifs et vernis : Ces vernis qui adhèrent à l’émail pendant quelques semaines ont été introduits pour remplacer les applications topiques de fluor.
L’avantage : relarguer lentement du fluor sur une longue période de temps donc Ils favorisent la reminéralisation des lésions débutantes de l’émail.
Son efficacité est maximale quand on réalise tous les ans 03 applications/semaine
(7000 ppm). Son incorporation et sa rétention sur l’émail sont supérieures à celles du Duraphat®
- Gels fluorés
- Ciment Verre Ionomère
Les deux propriétés les plus importantes du CVI dans le cadre d’une odontologie à minima sont son adhésion naturelle aux surfaces dentaires et sa libération d’ions fluorures.
- Le scellement des puits et fissures
- Le traitement des lésions de stade 1,
- Ils participent la reminéralisation des tissus reminéralisables
- Résine composite fluide : utilisées pour le scellement des puits et fissures et pour le traitement des lésions de stade 1, ils participent la reminéralisation des tissus reminéralisables
- LA DENTISTERIE NON INVASIVE : APPROCHE CAVITAIRE
Site 1 / Stade 1
Cette lésion concerne la face occlusale des dents postérieures ou tout-puits sur une autre face. La lésion peut être révélée à partir d’un examen clinique, radiographique, ou par transillumination.
Ces examens objectivent une atteinte amélodentinaire d’une partie du sillon ou du puits concerné par le processus carieux.
L’étendue de la lésion reste limitée, laissant intact la plus grande partie des sillons.
Des portions de sillon sont susceptibles d’être atteintes par une extension ultérieure du processus carieux ; Elles nécessitent alors une protection par scellement.
Un accès ponctuel à la lésion carieuse est réalisé à l’aide d’une fraise diamantée très fine
Une ouverture suffisante de l’émail est nécessaire afin de déterminer toute l’étendue de la lésion.
Une restauration de petite taille peut être supportée de façon fiable par les structures dentaires résiduelles, et ceci d’autant plus que le matériau de restauration utilisé est un matériau adhésif.
Les verres ionomères sont des matériaux de choix en raison de leurs propriétés d’adhésion et de relargage de fluor. Le matériau utilisé, verre ionomère autopolymérisable ou hybride, doit être radioopaque.
La cavité nécessite un conditionnement par mordançage avec de l’acide polyacrylique à 10% afin de garantir une adhésion optimale.
La mise en place du matériau de restauration par injection est préférable pour assurer une meilleure adaptation du matériau dans le fond de la cavité.
Site 1 / Stade 2
Cette catégorie de lésion comprend les lésions nouvelles, mais également les restaurations existantes défectueuses, particulièrement les amalgames prophylactiques impliquant l’ensemble du réseau fissuraire.
L’élimination de l’ancienne restauration est effectuée avec une fraise en carbure de tungstène travaillant à grande vitesse tout en prenant soin de ne pas agrandir la cavité plus que nécessaire.
L’exploration de l’étendue de la lésion est ensuite réalisée à l’aide d’une fraise diamantée cylindro-conique ou cylindrique travaillant à vitesse intermédiaire sous jet d’air-eau.
L’éviction des tissus cariés sur les parois est obtenue en utilisant de petites fraises rondes
Les verres ionomères sont des matériaux particulièrement adaptés pour ce type de restauration ; ces matériaux sont susceptibles de renforcer l’émail non soutenu et peuvent être recouverts d’une résine composite lorsque l’importance de la charge occlusale l’exige.
La mise en place d’une protection dentinaire à l’hydroxyde de calcium n’est pas nécessaire. Une fois la cavité préparée, le matériau de restauration est injecté en commençant par le fond de la cavité.
Un mordançage de l’émail est effectué pendant 15 secondes ; Un rinçage abondant suivi d’un séchage léger
Le comblement cavitaire est ensuite obtenu par un montage couche par couche de la résine composite. Après photopolymérisation, l’occlusion est ajustée, et la restauration est polie si nécessaire
Site 1 / Stade 3
Cette catégorie de lésion comprend les lésions nouvelles, mais également les restaurations existantes défectueuses, particulièrement les amalgames prophylactiques impliquant l’ensemble du réseau fissuraire
L’éviction de la dentine ramollie des parois cavitaires est réalisée en utilisant des fraises rondes.
La dentine juxtapulpaire déminéralisée ne doit pas être totalement éliminée afin d’éviter tout risque d’exposition pulpaire.
La mise en place d’un coiffage pulpaire indirect est recommandée.
L’accès occlusal est réalisé à minima avec une petite fraise cylindrique diamantée.
Le nettoyage des parois dentinaires minées par la carie est obtenu à l’aide d’une fraise ronde de taille appropriée
La cavité peut être scellée provisoirement avec un verre ionomère pour une durée minimale de 12 semaines
La forme de la cavité sera ensuite rectifiée lors de la réalisation de la restauration définitive. La restauration définitive est ainsi réalisée
Site 1 / Stade 4
Les lésions regroupées dans cette catégorie sont caractérisées par une cavitation très étendue qui
atteint les molaires.
L’extension du processus carieux entraîne un effondrement d’une ou de plusieurs cuspides, ce qui rend complexe la réalisation de la restauration à l’aide d’un matériau plastique
La préparation cavitaire est identique à celle proposée pour les lésions précédentes.
L’accès occlusal de la lésion est réalisé en utilisant une fraise cylindrique diamantée travaillant à vitesse intermédiaire
L’exérèse de la dentine ramollie est effectuée à l’aide d’une fraise ronde
Site 2 / Stade 1
La lésion initiale débute dans l’émail immédiatement sous l’aire de contact interproximale et s’étend en direction vestibulaire ou linguale
La lésion n’atteint ni l’aire de contact proximal, ni la crête marginale ou l’angle incisif ; l’atteinte de ces structures signe une lésion de Taille 2
L’élimination de la dentine infectée sous-jacente et le scellement de la lésion par un verre ionomère relarguant du fluor peut provoquer une reminéralisation de la paroi proximale atteinte
Devant une cavitation franche de l’émail, une cavité de type tunnel, ultra-conservatrice de direction occluso-proximale, est préférée afin de préserver au maximum la paroi proximale et de réaliser une obturation limitant au maximum la rétention de plaque
L’ensemble de ces considérations s’appliquent aussi bien aux dents postérieures qu’aux dents antérieures.
En fonction de la situation de ces lésions par rapport à la crête marginale ou de la présence d’une lésion sur la dent adjacente, trois approches différentes sont à envisager :
Fossette marginale occlusale ou tunnel : Lorsque la lésion proximale est située à plus de 2,5 mm en deçà de la crête marginale, une approche simple et conservatrice consiste à réaliser une cavité tunnellisée occlusoproximale au travers de la fossette marginale occlusale située médialement par rapport à la crête marginale correspondante.
Cavité hémisphérique : Lorsque la lésion proximale est trop proche de la crête marginale et que la technique de tunnellisation risque d’affaiblir cette crête au point qu’elle ne peut être préservée, un accès occlusal au travers même du bord marginal est préféré. Ce concept de cavité hémisphérique est utilisé pour les dents antérieures
Cavité proximale : Lorsque la dent adjacente présente une lésion de Site 2, Taille 3 ou Taille 4 nécessitant une préparation concernant la totalité de la face proximale, un accès direct à la lésion par abord proximal devient possible. La surface occlusale est ainsi préservée et une cavité ultra- conservatrice, cherchant à éliminer uniquement les tissus cariés, peut être réalisée. Ceci préserve l’intégralité de la crête marginale
Site 2 / Stade 2
Une lésion proximale peut être relativement importante avant d’être détectée, la crête marginale concernée particulièrement affaiblie et la face proximale minée par le processus carieux
L’accès à la cavité s’effectue depuis la face occlusale au niveau de la fossette marginale à l’aide d’une fraise boule ou poire diamantée à basse vitesse.
Un biseau est recommandé au niveau proximal et cervical permettant de majorer l’étanchéité périphérique à l’aide des inserts sonoabrasifs, plutôt qu’à l’aide des fraises qui risquent de mutiler la dent voisine.
Si 02 lésions proximales coexistent sur une même dent, les préparations seront distinctes, on évitera de les réunir par une préparation occlusale.
L’obturation est effectuée à l’aide d’un composite microhybride par stratification en technique directe
Si une restauration en résine composite est choisie, cette dernière doit toujours être montée couche par couche à partir d’un fond de cavité en verre ionomère
Dans le secteur antérieur, à ce stade, l’accès à la lésion est réalisé par la face linguale de préférence avec conservation de l’émail vestibulaire.
En général, l’émail proximal est éliminé mais le contact interproximal est facilement respecté.
Site 2 / Stade 3
La perte de la face proximale se traduit par une cavité plus vaste. L’émail cervical est très fin voire inexistant.
Toutes les solutions sont envisageables : composite direct, inlays-onlays.
Si la technique directe est préconisée, on pourra privilégier la technique sandwich ouvert. Cependant les techniques indirectes sont plus adaptées à reproduire l’anatomie proximale et obtenir une bonne étanchéité
Site 2 / Stade 4
En absence de symptomatologie, la pulpe doit être conservée surtout chez les jeunes enfants. La restauration s’effectue par technique indirecte.
Site 3 / Stade 1
Accès ponctuel de la lésion, l’émail périphérique déminéralisé est conservé.
Le biseautage des bords est optionnel avec les CVI, recommandé avec les composites. Préférer les matériaux bioactifs pour la restauration si le risque carieux persiste
Site 3 / Stade 2
Accès direct.
Cavité plus étendue avec des limites amélaires coronaires et dentinaires radiculaires. Préférer les matériaux bioactifs
Site 3 / Stade 3
Cavité plus étendue en surface qu’en profondeur.
La restauration est effectuée de préférence à l’aide de matériaux bioactifs, dans ce cas le biseau est inutile.
Il est possible d’envisager une restauration mixte, CVI en profondeur, composite fluide en surface.
Site 3 / Stade 4
La préparation sera atypique, plus étendue en surface qu’en profondeur avec des zones profondes juxta-pulpaires.
Bords nets sans biseautage. Restauration temporaire avec du CVI.
Restauration prothétique après dépulpation
La Dentisterie Préventive et/ou non invasive : Techniques de Passivation, de Reminéralisation et Approches Cavitaires
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
La Dentisterie Préventive et/ou non invasive : Techniques de Passivation, de Reminéralisation et Approches Cavitaires
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.