La dentisterie cosmétique
En odontologie, l’engouement des patients pour leur esthétique dentaire a connu un accroissement exponentiel ces dernières décennies, aidé en ce sens par le dictat des médiats et autres vecteurs d’idéaux en tout genre. La dentisterie, à travers toutes ses disciplines, a constamment répondu à cette attente, avec des moyens techniques et cliniques plus ou moins évolués mais toujours soucieux du résultat. C’est ainsi que la notion de « dentisterie esthétique et cosmétique » a fait son apparition.
En odontologie, l’engouement des patients pour leur esthétique dentaire a connu un accroissement exponentiel ces dernières décennies, aidé en ce sens par le dictat des médiats et autres vecteurs d’idéaux en tout genre.
La dentisterie, à travers toutes ses disciplines, a constamment répondu à cette attente, avec des moyens techniques et cliniques plus ou moins évolués mais toujours soucieux du résultat.
- C’est ainsi que la notion de « dentisterie esthétique et cosmétique » a fait son apparition.
L’esthétique
Le mot esthétique est dérivé d’un nom grec signifiant la sensation. L’esthétique définit étymologiquement la science du sensible.
- L’esthétique est « la théorie, non de la beauté elle même, mais du jugement qui prétend évaluer avec justesse la beauté, comme la laideur »
Définitions
La dentisterie cosmétique
À l’introduction de son Guide Esthétique, (Paris et Faucher, 2003) Faucher définit la cosmétique par
« art d’embellir »
La dentisterie cosmétique comprend donc l’ensemble des soins entrepris pour améliorer l’attrait d’un sourire, sans nécessairement améliorer la fonction dentaire.
La dentisterie cosmétique comprend donc l’ensemble des soins entrepris pour améliorer l’attrait d’un sourire, sans nécessairement améliorer la fonction dentaire, alors que la dentisterie esthétique incorpore des considérations et des mesures biologiques pour obtenir la forme, la fonction et l’apparence idéale.
La dentisterie cosmétique est donc une pratique spécifique dont les méthodes ne relèvent que de l’esthétique (Savard et coll., 2007). L’esthétique conçue en tant que science du beau interesse tous les domaines de l’odontologie : la dentisterie conservatrice, l’orthodontie, la prothèse, la parodontie, l’implantologie…
- Le XXe siècle a connu de grandes avancées en matière de technologies et de santé et a permis l’essor de l’esthétique dentaire dans les années 19801990. Avec l’émergence de nouveaux besoins, l’esthétique doit de nos jours être considérée comme une thérapeutique globale, avec une anamnèse, un diagnostic et un plan de traitement spécifique pour rétablir un sourire fonctionnel, naturel et pérenne dans le but d’amener le patient à un « état de bien-être physique, mental et social ». (Tirlet, 2004) L’esthétique est aussi devenue un domaine de recherche et une pratique spécifique indissociable de l’odontologie.
Cette évolution amène les praticiens à se poser des questions sur leur exercice, notamment à l’égard des normes esthétiques du sourire. Il est important de se demander si la normalisation du sourire est en accord avec les principes éthiques et la mission de santé du praticien de l’art dentaire, et quelles en sont les limites.
La dentisterie cosmétique
Esthétique buccale naturelle
Les techniques de la dentisterie esthétique ne peuvent être complètement maitrisées que si le clinicien et le prothésiste sont réellement familiarisés avec les principes de base de l’esthétique buccale naturelle
Critères esthétiques fondamentaux :
Le sourire idéal
Critère 1 : la santé gingivale
Composants de base de la gencive saine :
-gencive libre (GL) : couleur rosée, avec une surface mate – sulcus gingival (ligne en pointillés blancs),
- Gencive attachée (AG) : couleur corail rosé et une texture ferme (kératinisée et attachée à l’os alvéolaire sous-jacent) avec un aspect en “peau d’orange” chez 30 à 40 % des adultes.
Jonction muco-gingivale (ligne en pointillés noirs) et muqueuse alvéolaire (AM) : mobile et de couleur rouge foncé
Critère 2 : la fermeture de l’embrasure gingivale
Chez les adultes jeunes avec une gencive saine, les espaces inter dentaires sont fermés par le feston des tissus formant les papilles.
La négligence momentanée de l’hygiène buccale et la maladie parodontale peuvent modifier cette architecture gingivale (c’est-à-dire provoquer la disparition des papilles inter dentaires : Les embrasures déshabitées ou trous noires, représentent une disgrâce esthétique difficilement remédiable
Critère 3 : les axes dentaires
L’axe des dents est incliné de mésial en distal dans le sens inciso-apical. Cette inclinaison semble augmenter des incisives centrales aux canines.
Les variations des axes dentaires et de la ligne médiane sont fréquentes, ce qui ne remet pas forcément en question le résultat esthétique final
Critère 5 : l’équilibre des festons gingivaux
Le feston gingival des incisives latérales est légèrement plus coronaire que celui des incisives centrales et des canines. Cette situation idéale représente le niveau gingival de Classe 1.
Critère 6 : le niveau du contact interdentaire
La situation du contact interdentaire dépend de la position et de la morphologie des dents.
Il est le plus coronaire entre les incisives centrales maxillaires. Il tend à être de plus en plus apical des dents antérieures vers les dents postérieures.
Critère 7 : les dimensions relatives des dents
En raison des variations individuelles de l’usure proximale/incisive, il est difficile d’invoquer des “nombres magiques” pour définir les dimensions correctes des dents.
Il semble que les dimensions générales des dents ne soient pas en rapport avec la taille du sujet. Les dents antérieures maxillaires sont plus larges et plus longues chez les hommes que chez les femmes. Le rapport largeur/longueur coronaire s’est révélé comme étant la référence la plus stable, puisqu’il ne présente que peu de variations selon le sexe ou entre les dents elles-mêmes
Une dent plus lumineuse apparaîtra plus grande et plus proche de l’observateur qu’une dent plus foncée
Les résultats de Sterrett et coll. ainsi que d’autres conclusions, conduisent à l’énoncé des moyennes suivantes pour les dents antérieures maxillaires :
• Les rapports largeur/longueur coronaires des incisives et des canines sont identiques (entre 77 % et 86 %).
La dentisterie cosmétique
Critère 8 : les éléments de base de la forme dentaire
Les incisives centrales et latérales sont destinées à déchirer et trancher, ce qui explique leurs similitudes anatomiques et fonctionnelles. Leurs caractéristiques sont les suivantes:
- face mésiale droite rectiligne,
- angle incisif légèrement arrondi,
- face distale courbe .
- Les angles disto-incisifs sont plus ouverts que les angles mésio-incisifs.
- Le bord libre de Ia couronne peut être irrégulier ou arrondi, mais devient souvent plus net et plus droit avec l’usure fonctionnelle
La typologie de l’incisive est également expliquée par l’anatomie des crêtes interproximales, appelées aussi lignes de transition, qui représentent des surfaces réfléchissantes déterminantes de la perception de la forme
Plusieurs théories ont été avancées pour définir la forme et les dimentions dentaires optimales, en l’absence de données objectives :
- Théorie du tempérament élaborée par Hippocrate : Défini plusieurs tempéraments : le sanguin , le bilieux, le mélancolique et le flegmatique. Les dents doivent reprendre l’aspect et la morphologie caractéristique de ces modèles.
Par exemple :
○ un profil curviligne correspondrait à des dents bombées,
○ un profil plat à des dents plates
En 1914, Leon Williams élabore une nouvelle théorie géométrique, plus efficace. Elle stipule que la forme de l’incisive centrale, correspond à celle du visage, réduite et inversée. Elle décrit quatre types de visages et de dents : carrées, triangulaires, ovoïdes et mixtes(carrée-triangulaire).
- Carré : pourtour rectiligne avec des lignes de transition et des lobes marqués et parallèles.
- Ovoïde : pourtour arrondi avec des lignes de transition douces (peu de lobes) et convergeant en incisif et au collet (forme en “tonneau”).
- Triangulaire : pourtour rectiligne avec des lignes de transition et des lobes marqués et convergeant au collet (inclinaison marquée du contour distal).
Critère 9 : La caractérisation de la dentLa caractérisation implique les phénomènes de réflexion/transmission de la lumière (opalescence, transparence, translucidité) ainsi que les colorations intenses (taches, fissures, lobes dentinaires, zones de dentine infiltrée) et les détails morphologiques (attrition, abrasion). Ces éléments distinctifs déterminent l’âge et la personnalité d’une dent.
- L’opalescence est une propriété optique de l’émail et fait référence à la capacité de transmettre certaines longueurs d’ondes de la lumière naturelle (tons rouge-orangé) et de réfléchir les autres (tons bleu-violet).
- La translucidité définit les nuances que l’on rencontre entre l’opacité complète (comme l’ivoire) et la transparence totale (comme le verre)29. Les dents, et surtout les bords incisifs, montrent des caractéristiques intenses intégrant une grande variété d’effets définis par la translucidité et la transparence.
La dentisterie cosmétique
Critère 10 : l’état de surface
Les éléments déterminants de l’état de surface vestibulaire des dents sont essentiellement horizontaux et verticaux
La composante horizontale est le résultat direct des lignes de croissance (stries de Retzius) qui laissent à la surface de l’émail de fines rayures horizontales appelées aussi périkématies
La composante verticale est définie par la segmentation superficielle de la dent en lobes bien distincts
Critère 11 : la couleur
La couleur est la résultante de quatre éléments :
- la teinte de base : brun, jaune, gris bleuté, rose orangé ;
- la luminosité (ou luminance ou brillance) qui traduit la quantité de noir ou de blanc, et s’exprime par les adjectifs “clair ” ou ” foncé ” ;
- la saturation qui représente la quantité de teinte par unité de surface donc sa dilution. On dit, par exemple qu’une dent est plus saturée au collet qu’au tiers moyen ;
- la translucidité qui est l’aptitude pour un corps à se laisser traverser par la lumière. Elle siège au niveau des bords libres et des contours proximaux.
Il existe d’autres phénomènes physiques qui peuvent modifier la couleur :
- La fluorescence : c’est l’aptitude d’absorber de l’énergie lumineuse (Spectre invisible, UV, soleil) et de la restituer rapidement sous forme de lumière visible fluorescente.
La fluorescence doit être reproduite de façon similaire que sur les dents naturelles afin d’optimise le rendu esthétique.
- L’opalescence est la propriété optique d’un matériau transparent ou translucide qui lui donne un aspect ou une teinte laiteuse, avec des reflets irisés rappelant ceux de l’opale (pierre minérale). C’est aussi la faculté d’un matériau à apparaitre bleuté en lumière réfléchie et orangé en lumière transmise.
- Le métamèrisme : est souvent présenté comme le phénomène par lequel deux surfaces, paraissant de même couleur sous un certain éclairage ou illuminant, et peuvent paraître de couleurs différentes sous un autre éclairage. Un éclairage adapté est nécessaire pour éviter ce phénomène.
Critère 12 : la configuration des bords incisifs
Trois composantes sont à considérer.
La forme générale : Chez un patient adulte ou d’âge moyen, le tracé des bords incisifs est souvent rectiligne ou dessine une courbe inversée qui donne un sourire uniforme et sans personnalité. Chez le patient jeune, les bords incisifs libres ont une forme caractéristique due aux dimensions relatives des dents.
Les angles interincisifs: Les angles mésio- et disto-incisifs ont une grande influence sur la définition de ce qu’on appelle l’espace négatif, c’est-à-dire l’arrière-plan entre les dents maxillaires et mandibuaires lors du rire ou lorsque la bouche est ouverte.
L’épaisseur Des incisives plaisantes présentent un bord fin et délicat. Des bords incisifs épais peuvent faire paraître les dents âgées, artificielles et globuleuses
Critère 13 : la ligne de la lèvre inférieure
Les incisives latérales restent à une distance de 0,5 à 1,5 mm de la lèvre, alors que les incisives
centrales et les canines sont en rapport étroit avec la ligne de la lèvre .
La coïncidence des bords incisifs avec la lèvre inférieure est essentielle à un sourire gracieux. Les contacts proximaux, les bords libres des dents et la lèvre inférieure sont sur des lignes parallèles , ce qui est révélateur d’une situation harmonieuse.
Critère 14 : la symétrie du sourire
La symétrie du sourire fait référence à une situation relativement symétrique des commissures labiales dans le plan vertical, dérivant directement de la ligne bipupillaire. Il s’agit là d’une condition préalable à l’évaluation esthétique du sourire.
Les options thérapeutiques en dentisterie esthétique :
De l’examen au diagnostic en dentisterie esthétique :
Les patients sont devenus plus exigeants et ils acceptent moins facilement n’importe qu’elle restauration sans la juger de manière critique. Ils veulent discuter du plan de traitement et participer à son élaboration.
- Ce sont les différentes techniques à indiquer en fonction de la demande, de l’analyse et du délabrement dentaire.
- Le « gradient thérapeutique » est une approche des traitements esthétiques, élaborée par TIRLET et ATTAL. Ils ont observé une évolution des demandes des patients associée à une explosion des techniques et matériaux qui permettent d‘y répondre.
La dentisterie cosmétique
Les différentes options thérapeutiques
Les actes de dentisterie esthétique répondent à un « gradient thérapeutique » élaborée par TIRLET et ATTAL, qui peuvent être classés sur un axe horizontal, depuis la moins mutilante jusqu’à la plus délabrante, qui prend en compte deux facteurs fondamentaux que sont : le temps et la préservation tissulaire.
L’orthodontie
A l’échelle du Gradient Thérapeutique, l’orthodontie est la première des techniques envisagées. permet un rétablissement de l’harmonie du sourire, de la physiologie et de la fonction du système stomatognathique sans entamer le potentiel vital de l’organe dentaire en lui-même.
L’orthodontie de l’adulte présente comme objectifs :
- Améliorer l’esthétique :
En cas des malpositions dentaires, l’orthodontie est la technique de choix pour satisfaire les patients.
Grâce à la CFAO, on utilise des dispositifs invisibles et réalisés sur mesure.
- Contribuer à la réalisation prothétique : L’orthodontie peut faciliter la réalisation de réhabilitations prothétiques, plus esthétiques, plus fonctionnelles et plus fiables.On pourra réaliser : des réalignements, des redressements de piliers prothétiques, des fermetures de diastèmes, des corrections de courbes occlusales, des levés de supraclusions importantes…
- Obtenir une occlusion fonctionnelle :
L’occlusion physiologique recherchée chez l’adulte est celle qui correspond à un état harmonieux de tolérance mutuelle des différents constituants de l’appareil manducateur, en acceptant quelques variations par rapport à l’occlusion idéale.
La chirurgie parodontale
Le traitement parodontal peut répondre a lui seul a la demande lorsque l’exposition gingivale est peu sévère.
La chirurgie plastique parodontale du sourire gingival consiste en une élongation coronaire, C’est-à-dire l’allongement de la couronne clinique, pouvant être effectuée de différentes façons : une gingivectomie a biseau interne (GBI), avec ou sans résection osseuse et un lambeau positionné apicalement (LPA), avec ou sans résection osseuse.
L’ampleur de la correction parodontale pour le traitement d’un sourire gingival, dépend de l’exposition gingivale du patient au repos, et lors du sourire.
Eclaircissement des dents
Les techniques d’éclaircissement peuvent être efficaces pour éclaircir la couleur de dents atteintes par la fluorose, par l’administration de tétracyclines et par une décoloration superficielle acquise. L’éclaircissement par traitement chimique est le traitement esthétique de choix qui peut être suivi ultérieurement, lorsque cela est nécessaire, par un collage en résine composite ou la mise en place d’une facette en composite ou en céramique.
Microabrasion
La microabrasion amélaire est une technique complémentaire des techniques d‘éclaircissement.
Il s‘agit d‘un traitement physique et chimique destiné à éliminer la partie la plus superficielle de l‘émail dentaire. Cette technique est principalement utilisée dans le cas de déminéralisation de l‘émail provoquant des taches et/ou stries pouvant aller du blanc au brun, le plus souvent dans des cas de fluorose
Méga abrasion
Dans certains cas, il est nécessaire de recourir à ce que l‘on appelle une méga abrasion ou améloplastie, à l‘aide d‘instruments diamantés grains fins montés sur turbine ou sur une pièce à main à ultrasons. Cette action doit rester limitée sous peine de modifier considérablement la morphologie initiale de la dent.
Il est parfois nécessaire de recréer la micro géographie de la surface vestibulaire, notamment chez le patient jeune où la texture de la dent est particulièrement riche.
Les facettes en porcelaine
Ce sont de fines coques fabriquées à partir de porcelaine dentaire robuste, qui sont fixées à la surface visible des dents. Cette solution esthétique polyvalente permet de corriger plusieurs défauts du sourire, notamment :
- Dents ébréchées ou cassées
- Taches ou décolorations
- Dents de forme irrégulière
- Espaces entre les dents
- Dents usées ou inégales
- Dents mal alignées ou tordues
Les restaurations aux composites dentaires
Face à une demande esthétique croissante des patients, l‘usage des composites dentaires s‘est considérablement développé et amélioré ces dernières années. De nouvelles familles sont apparues, d‘autres ont disparues.
La résine composite est exempte de mercure, peu conducteur de chaleur et a des propriétés adhésives. Les techniques dentaires sont devenues moins mutilantes et plus respectueuses des tissus dentaires.
Les restaurations esthétiques en céramique
« La restauration de l‘apparence naturelle d‘un sourire ne peut se concevoir sans l‘utilisation de systèmes tout céramique » John MacLean 1975.
- Depuis le début des années 1980, les systèmes céramo-céramiques n‘ont cessé d‘évoluer. Ils remplacent petit à petit les restaurations céramo-métalliques. Ce type de restauration doit assurer résistance mécanique à long terme, biocompatibilité et apparence naturelle.
La dentisterie cosmétique
Pour rétablir l’esthétique, le praticien proposera le plus souvent :
– Des facettes collées sur de l‘émail uniquement (mini facette et facette)
– Des restaurations partielles recouvrant de l‘émail et de la dentine (facette)
– Couronne tout céramique sur une dent présentant peu de décoloration
– Couronne tout céramique sur une dentine très colorée
L‘étape de la couronne tout céramique est l‘ultime étape sur l‘échelle du gradient thérapeutique de TIRLET et ATTAL.
Les atouts des restaurations céramiques peuvent aussi être de réels obstacles aux taux de survie de la réhabilitation prothétique si l‘opérateur ne maîtrise pas correctement les techniques de préparations et de collages.
Conclusion
La recherche de l‘esthétique en odontologie est tout d‘abord dépendante du sens de l‘observation du médecin-dentiste.
L‘étude des dents naturelles, la connaissance et la compréhension des phénomènes physiques qui régissent la circulation de la lumière ont donné accès à une dimension moderne de la médecine dentaire conservatrice : la biomimétique.
Cette discipline ne concourt pas seulement au développement des matériaux eux-mêmes, elle vise aussi à intégrer les matériaux existants dans une approche rationnelle qui inclue la biologie, la biomécanique et l‘esthétique.