La dentisterie à minima – Hygiène et prévention Dentaire

La dentisterie à minima – Hygiène et prévention Dentaire

Introduction

La dentisterie à minima vise à situer le concept de dentisterie restauratrice à minima dans un cadre non seulement clinique mais global en termes d’odontologie restauratrice. Cliniquement, la dentisterie restauratrice à minima (minimally invasive dentistry) répond à la stricte application du principe du respect systématique des tissus originels.

Une meilleure connaissance du processus carieux, les performances croissantes des systèmes adhésifs et l’apparition de nouveaux outils chirurgicaux sont les raisons qui ont présidé à l’émergence de ce concept.

Outils de Diagnostic et d’Évaluation

Nouveaux Outils

Des nouveaux outils de diagnostic et d’évaluation permettent de reconnaître la lésion carieuse, de renseigner sur sa progression et d’informer sur les risques d’apparition de nouvelles lésions. Parmi ces outils, on trouve :

• Le laser
• Les techniques utilisant la lumière fluorescente
• Les procédés de conductivité électrique
• L’utilisation de modèles prédictifs, comme le diagramme de Bratthall (1996)

Systèmes d’Imagerie

Des systèmes d’imagerie par fluorescence sont proposés pour aider le praticien à réduire les risques de faux positifs et de surtraitement.

DIAGNOdent

Le système DIAGNOdent mesure quantitativement la perte minérale à l’aide d’une émission laser qui mesure en retour la fluorescence des dérivés bactériens inclus dans la dentine infectée. Ce procédé augmente la précision du diagnostic sous réserve :

• D’un nettoyage précautionneux des sillons
• D’un patronage complet des sillons
• D’un étalonnage précis de l’appareil pour éviter les risques de signaux faux positifs d’hyperfluorescence

Ce procédé est peu ou non utilisable sur les sites 2 par manque d’accessibilité.

QLF (Quantitative Light-Induced Fluorescence)

Le système QLF consiste à illuminer la dent avec une lumière bleue et, via un filtre, l’image retour est analysée en valeur de fluorescence. Un logiciel renseigne sur la surface, la profondeur et le volume de la lésion. Ce système offre une sensibilité comprise entre 67 % et 85 %.

DIFOTI (Digital Imaging Fiber Optic Transillumination)

Le procédé DIFOTI est constitué de deux pièces à main (une pour la face occlusale et une pour les faces proximales) et d’un système de mesure de la valeur de la transillumination, qui augmente avec la déminéralisation des tissus.

Critères d’Intervention

Cette thérapeutique ne doit être instaurée qu’après une évaluation approfondie du risque carieux individuel du patient. Les critères d’intervention incluent :

• L’extension dentinaire du processus carieux
• Sa rapidité
• La présence de douleurs
• La nécessité de restaurer la fonction
• Éventuellement, l’esthétique

Problèmes Spécifiques de la Dentisterie à Minima

Intervenir à minima engendre des problèmes spécifiques à plusieurs niveaux :

• Nécessité d’une plus grande acuité dans le diagnostic de la lésion carieuse
• Meilleure connaissance des critères d’élimination de la dentine infectée et de l’antisepsie de la dentine affectée résiduelle
• Adaptation et apprentissage du praticien à des gestes techniques spécifiques
• Distinction de l’efficacité des nouveaux outils entre le traitement chirurgical et la préparation proprement dite
• Obturation de la préparation avec le matériau de choix

Critères d’Élimination de la Dentine Cariée

Les critères cliniques et les données histopathologiques du processus carieux permettant au praticien d’éliminer toute et rien que la dentine cariée demeurent encore trop souvent subjectifs. Cela est d’autant plus problématique dans le cadre de la dentisterie restauratrice à minima que le risque de laisser de la dentine infectée dans les zones difficiles d’accès n’est pas nul. Il est donc absolument nécessaire d’appliquer les phases curatives sur des patients dont le risque carieux est contrôlable.

Procédés d’Exérèse de la Lésion Carieuse

Depuis une dizaine d’années, les procédés d’exérèse de la lésion carieuse se sont multipliés et utilisent des moyens :

• Manuels
• Mécaniques
• Vibratoires
• Chimiques
• Par irradiation (laser)

Exigences des Procédés

Ces procédés doivent être :

• Confortables et faciles d’utilisation
• Sans douleur pour le patient
• D’une efficacité indépendante de la pression exercée
• Ne pas générer de chaleur ni de vibration tout en discriminant les tissus sains des tissus pathologiques

Idéalement, ces techniques devraient également :

• Aider à l’accès et à la visualisation de la zone à traiter
• Minimiser les effets iatrogènes sur le complexe pulpaire et les faces proximales adjacentes
• Avoir une capacité antiseptique en soi, tout en assurant le préconditionnement des tissus dentaires
• Être efficaces quel que soit l’état, l’aspect ou la dureté de surface de la lésion carieuse

Outils du Traitement Chirurgical

Curetage Manuel

Le curetage manuel utilise des instruments en forme de cuillère ou des racleurs de formes variées et spécifiques pour la mise en place du gel et le raclage sélectif de la dentine infectée.

Curetage Chimique

Le Carisolv, constitué de deux gels, est actuellement le produit de référence :

• Premier gel : Contient trois acides aminés (leucine, lysine, acide glutamique), hydroxyde de sodium, chlorure de sodium et carboxyméthylcellulose.
• Deuxième gel : Constitué d’hypochlorite de sodium à 0,95 %.

Une fois mélangés, ils forment un gel incolore pour éviter des dyscolorations secondaires des tissus résiduels. Ce procédé est une technique de choix en dentisterie non invasive. Sur le plan clinique, l’utilisation du gel Carisolv est sans danger, permet une élimination adéquate de la dentine infectée et semble moins douloureuse que l’excavation manuelle classique. Son action antiseptique est notable, et cette technique est plus économe en dentine encore active que le fraisage classique (différence d’environ 50 μm, bien que cliniquement difficile à observer).

Ozonothérapie ou Stérilisation de la Plaie Dentinaire

L’ozone est un agent désinfectant qui agit par destruction, neutralisation ou inhibition de la croissance des micro-organismes et virus, à des concentrations inférieures à celles du chlore, avec une action plus rapide et sans goût ni odeur désagréable. L’ozone est délivré par une unité comme HealOzone (CurOzone, États-Unis). Une pièce à main reliée à l’unité délivre 2100 ppm d’ozone renouvelé 300 fois par seconde sur le tissu à traiter. Une cupule en caoutchouc à usage unique (disponible en cinq dimensions) doit être appliquée intimement sur les tissus à traiter.

Curetage Mécanique

Les nouveautés concernent surtout les microfraises de préparation permettant d’aborder à minima la zone à traiter. Ce sont principalement des fraises boule, poire ou cylindrique à bout arrondi, munies d’un long col fin pour une meilleure visibilité et une meilleure circulation du spray, assurant un refroidissement optimal. La dentine doit être éliminée sous spray à l’aide de fraises boule en carbure de tungstène à double entaille pour limiter les vibrations et l’échauffement.

Curetage par Air-Abrasion

Ce procédé est indiqué en dentisterie restauratrice à minima pour les sites 1 et 3 (hors stade 0), dans les techniques esthétiques de microabrasion, pour améliorer les états de surface dentinaire en vue du collage et dans les réparations intraorales des restaurations. Parmi les systèmes, on trouve :

• Prep K1 (EMS, France)
• Aquacut (Velopex, France)
• Rondoflex (Kavo, Allemagne)

L’effet de dispersion des particules peut entraîner une abrasion de l’émail sain. Certains auteurs recommandent l’application de trois couches de vernis sur la dent pour limiter cet effet délétère. D’autres suggèrent de remplacer les particules d’oxyde d’alumine par des particules de polycarbonates ou un mélange d’alumine-hydroxyapatite moins dur.

Curetage par Sono- et Ultrasonoabrasion

Ces procédés permettent de réaliser des préparations cavitaires complexes (type « tunnel » ou « entonnoir »), des finitions et d’autres formes variées de préparation en fonction du type d’insert. Les techniques sonoabrasives et ultrasonoabrasives s’inscrivent dans l’évolution des concepts en odontologie conservatrice, visant à promouvoir l’économie tissulaire dans le cadre du modèle médical préventif, mais elles se cantonnent surtout à la dentisterie restauratrice à minima.

Méthodologie Adaptée aux Sites Traités

Site 1 / Stade 0

Diagnostic Clinique

• Absence de cavitation
• Tache blanche opaque
• Visible après séchage de l’émail
• Sondage à éviter

Traitement

Utilisation du système DIAGNOdent pour le diagnostic.

Site 1 / Stade 1

Diagnostic Clinique

• Présence d’ombres grises ou d’opacités de surface
• Visible sans séchage de l’émail
• Minicavitation cliniquement décelable
• Sondage prudent

Diagnostic Radiologique

• Radio-clarté sous la jonction émail-dentine
• Confinée au tiers externe de la dentine

Site 1 / Stade 2

Diagnostic Clinique

• Rupture localisée de l’émail et/ou d’ombre grisâtre
• Visible sans aide visuelle
• La lésion ne fragilise pas les structures périphériques

Site 1 / Stade 3

Diagnostic Clinique

• Cavitation franche de l’émail
• Coloration grisâtre étendue
• La lésion fragilise les structures périphériques

Traitement

• Restauration directe

Site 1 / Stade 4

Diagnostic Clinique

• Cavitation améliorodentinaire étendue
• Lésion parapulpaire

Site 2 / Stade 0

Diagnostic Clinique

• Déminéralisation proximale sur la face
• Confirmation à la radiographie
• L’abstention est de règle

Site 2 / Stade 4

Diagnostic Clinique

• Cavitation franche avec effondrement de la crête marginale et destruction associée des cuspides

Traitement (Dent Antérieure)

• Préparation
• Restauration terminée

Site 3 / Stade 1

Traitement

• Inactivation et reminéralisation de la lésion
• Restauration une fois le risque carieux contrôlé, préférer les matériaux bioactifs

Site 3 / Stade 4

Traitement

• Forme atypique, plus étendue en surface qu’en profondeur, avec des zones profondes juxta-pulpaires
• Les bords seront nets et sans biseau
• CVI en première intention ou restauration mixte : CVI en profondeur et au niveau radiculaire ; composites fluides en surface et au niveau coronaire

Techniques de Préparation et Restauration

Accès Direct à la Lésion

• Préparation à l’aide d’un insert hémisphérique ou contre-anglé
• Préparation des bords proximaux avec un insert ultrasonoabrasif (EMS) à surface hêmitravaillante et protection de la face adjacente par une matrice métallique pour protéger les tissus sains

Restauration Directe

• Mise en place de la matrice transparente bloquée à l’aide du coin inter-dentaire
• Injection du matériau de restauration
• Injection de composite fluide chémopolymérisable
• Résultat après polissage avec composite microhybride en surface

La dentisterie à minima – Hygiène et prévention Dentaire

  La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes. Les étudiants en médecine dentaire doivent maîtriser l’anatomie dentaire et les techniques de diagnostic pour exceller. Les praticiens doivent adopter les nouvelles technologies, comme la radiographie numérique, pour améliorer la précision des soins. La prévention, via l’éducation à l’hygiène buccale, reste la pierre angulaire de la pratique dentaire moderne. Les étudiants doivent se familiariser avec la gestion des urgences dentaires, comme les abcès ou les fractures dentaires. La collaboration interdisciplinaire avec d’autres professionnels de santé optimise la prise en charge des patients complexes. La santé bucco-dentaire est essentielle pour le bien-être général, nécessitant une formation rigoureuse et continue des dentistes.  

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