La croissance du complexe naso-maxillaire

La croissance du complexe naso-maxillaire

Introduction

Le massif facial est situé au-dessous du crâne. Le squelette crânio-facial est composé de trois entités :

• La base du crâne et la voûte crânienne
• La face supérieure (Le complexe naso-maxillaire)
• La mandibule

Ces deux dernières sont reliées par le système alvéolo-dentaire.

Le complexe naso-maxillaire est formé par treize os fixes, soudés entre eux par des articulations fibreuses appelées sutures (au nombre de sept). Ces 13 os sont :

• Les deux os maxillaires
• Les deux os zygomatiques
• Les deux os nasaux (ou os propres du nez)
• Les deux os palatins
• Les deux os lacrymaux ou unguis
• Les deux cornets nasaux inférieurs
• L’os vomer

Certains os du massif facial contiennent des sinus (cavités aériennes) qui communiquent dans la cavité nasale :

• Les sinus frontaux (se drainant dans le méat nasal moyen)
• Les sinus maxillaires (méat moyen)
• Les sinus sphénoïdaux (méat supérieur)
• Les sinus ethmoïdaux

Croissance du maxillaire supérieur

Rappels anatomiques

Le maxillaire est un os pair (deux os maxillaires) formant l’essentiel du squelette de la face (étage supérieur). Il est constitué d’un corps et de quatre processus :

• Le corps : C’est le principal élément de l’os maxillaire, il a la forme d’une pyramide et participe à la constitution de la cavité orbitaire, des fosses nasales, de la fosse infra-temporale et de la face. Le canal et les foramen infra-orbitaires établissent une communication entre la cavité orbitaire et la face.
• Le processus zygomatique : S’étend latéralement pour s’unir avec le processus maxillaire de l’os zygomatique.
• Le processus frontal : Se dirige vers le haut pour s’unir avec l’os nasal, l’os frontal, l’os ethmoïde et l’os lacrymal.
• Le processus palatin : Forme avec son homonyme controlatéral l’essentiel du palais osseux (les lames horizontales de l’os palatin forment la partie postérieure du palais osseux).
• Le processus alvéolaire : Se situe à la partie inférieure de l’os et sert d’insertion à toutes les dents maxillaires (5 dents déciduales et 8 dents permanentes).

C’est un os pneumatisé creusé d’une cavité sinusienne importante. Il a la particularité de s’unir avec tous les autres os fixes de la face du côté homolatéral et s’unit avec l’os maxillaire controlatéral. Il s’unit également avec les os crâniens (frontal, ethmoïde et sphénoïde).

Croissance prénatale (embryologique)

Le maxillaire supérieur est un os de nature exclusivement membraneuse. Il prend naissance en dehors de la capsule nasale et à son contact vont apparaître deux zones d’ossifications au cours du 2ème mois de la vie intra-utérine.

• Le premier centre, antérieur ou prémaxillaire ou encore incisif, est situé au-dessous de l’orifice nasal, appelé également point A. Le centre prémaxillaire (point A) va donner :
  • En bas : les procès alvéolaires de la région incisive
  • En avant : l’épine nasale antérieure
  • En haut : la partie antérieure de la branche montante
• Le deuxième centre, postérieur ou post-maxillaire, est situé au-dessous de l’orbite, appelé point B. Le centre post-maxillaire (point B) va donner :
  • En bas : les procès alvéolaires de la région canine-prémolaires-molaires
  • En haut : la partie postérieure de la branche montante, le plancher de l’orbite et l’apophyse malaire

Ces deux centres A et B fusionnent presque immédiatement après leur apparition et se réunissent en une lame continue. La zone de soudure est représentée par la suture incisivo-canine.

Croissance post-natale

La croissance en largeur (transversale)

• Croissance suturale : Elle est surtout dominante pendant la vie fœtale, moins pendant les 3 premières années et n’intervient que très peu après 7 ans. L’accroissement en largeur est dû à l’action des sutures sagittales :
  • Suture inter-nasale
  • Suture maxillo-malaire
  • Suture inter-maxillaire et inter-palatine ou suture médio-palatine

Certaines de ces sutures sont pratiquement inactives après l’âge de 5 ans. Cependant, la suture inter-palatine et inter-maxillaire ne sont pas synostosées avant l’âge adulte, jusqu’à environ 25 ans, et permettent donc une action orthopédique.

• Croissance remodelante : Elle est importante après la naissance. Les appositions et résorptions permettent le modelage de l’os maxillaire. Pour la croissance remodelante en largeur, nous assistons à l’élargissement en arrière du palais par l’allongement divergent de l’arcade, au fur et à mesure de l’apparition des dents (molaires) et par apposition osseuse au niveau des tubérosités.

La croissance en hauteur et antéro-postérieure

Ces deux dimensions sont étudiées simultanément en raison de leur interdépendance. La croissance de la face est orientée en bas et en avant et sa direction moyenne fait un angle de 51° par rapport à la ligne SNa.

• Croissance suturale : Elle va avoir lieu grâce aux sutures :
  • Suture temporo-malaire
  • Suture zygomato-malaire
  • Suture maxillo-malaire
  • Suture fronto-maxillaire
  • Suture ptérygo-palatine
  • Suture maxillo-palatine

La suture maxillo-palatine ou palatine transverse est très importante dans la croissance antéro-postérieure au niveau du palais. Elle réalise la quasi-totalité du rattrapage du déplacement en avant du maxillaire. Au cours de la croissance, elle se déplace vers l’arrière avec une activité beaucoup plus importante sur sa berge maxillaire. Ce déplacement peut atteindre 3 cm, de 3 ans à l’âge adulte. Elle se situe, à la naissance, au niveau des deuxièmes molaires temporaires et, à l’âge adulte, au niveau des deuxièmes molaires permanentes.

• Croissance remodelante :
  • Croissance verticale par remodelage : Il faut inclure à la croissance du maxillaire propre, la croissance des procès alvéolaires qui est particulièrement importante. La croissance modelante est importante au niveau maxillaire, particulièrement dans le sens vertical. Elle s’effectue à deux niveaux :
    • Les procès alvéolaires, leur formation et leur développement s’effectuant par :
      • Apposition sur leurs trois faces inférieure, externe et interne dans la région postérieure
      • Apposition sur les faces inférieure et interne de leur partie antérieure
      • La face externe est le siège d’une résorption qui l’abaisse
    • Le palais, parallèlement à la croissance verticale des procès alvéolaires, s’abaisse par résorption au niveau de sa face nasale et apposition sur sa face buccale en maintenant son orientation
  • Croissance antéro-postérieure : À côté de l’apposition tubérositaire, la croissance modelante se manifeste par :
    • La croissance alvéolaire antérieure :
      • Résorption sur la face vestibulaire et apposition sur les faces inférieure et palatine
      • Une apposition à la face postérieure de la lame horizontale du palatin

La croissance des tubérosités

Elle est le siège d’une apposition postérieure, verticale et latérale qui contribue au déplacement antérieur vers l’avant du maxillaire. Pour Enlow, la tubérosité serait un centre de croissance primaire. Cette apposition permet aussi l’évolution des deuxièmes et troisièmes molaires.

Croissance du sinus maxillaire

À la naissance, la gouttière est suffisamment creuse pour que nous puissions parler de sinus, encore minuscule avec une forme ovoïde. C’est seulement par suite de la croissance verticale du complexe naso-maxillaire et des phénomènes de dentition que cette masse osseuse s’agrandit et prend la forme pyramidale définitive.

Croissance des os palatins

Chaque os palatin se développe très précocement dans le tissu membraneux qui tapisse la face interne de la capsule nasale du chondro-crâne :

• Par un centre d’ossification situé dans une région qui correspond à l’angle des deux portions horizontale et verticale du futur palatin
• Pour certains auteurs, il existe plusieurs centres d’ossifications

Croissance des os malaires

Les os malaires, d’origine exclusivement membraneuse, se développent à partir d’un seul point d’ossification, pour d’autres auteurs trois centres. Ils sont situés extérieurement et latéralement par rapport aux maxillaires supérieurs. Ils ont tendance à s’éloigner l’un de l’autre par suite du développement normal de leur support. Ils ont aussi une croissance propre qui s’ajoute à la précédente. La croissance suturale est caractérisée par la prolifération de la suture maxillo-malaire pendant les premières années. Nous assistons aussi à une croissance par apposition au niveau de la face externe de l’os malaire et résorption au niveau de la face interne de l’apophyse zygomatique.

Croissance du vomer

Cet os est formé à la fin du 2ème mois à partir de deux centres d’ossifications dans le tissu membraneux qui entoure le septum nasal cartilagineux. Les deux lames osseuses primitivement constituées à partir de ces deux centres se soudent pour ne former qu’un seul os impair et médian.

Croissance des os lacrymaux (unguis)

Ils se forment au 3ème mois à partir d’un point d’ossification localisé dans le tissu membraneux péricapsulaire.

Croissance des cavités orbitaires

En raison de l’activité de diverses sutures qui la traversent, l’orbite a tendance à augmenter en hauteur pendant les premières années de la vie. La croissance est presque terminée vers 5 ans. La suture fronto-maxillaire et fronto-malaire abaissent le plancher de l’orbite et augmentent la dimension verticale. L’apposition au niveau du plancher s’oppose à la descente du côté interne, de sorte que la partie externe du plancher devient plus basse que la partie interne. La paroi externe subit une résorption produisant un déplacement vers l’extérieur, donc un élargissement de l’orbite.

Croissance des os nasaux

Ils se forment au 3ème mois, à partir d’un ou plusieurs points d’ossifications situés dans le tissu membraneux (conjonctif). La croissance post-natale est caractérisée par une apposition sur les apophyses montantes du maxillaire supérieur, cette zone appositionnelle est placée au-dessus d’une zone de résorption. À l’âge de 10 ans, la partie supérieure de la région nasale coincée entre les orbites ne s’accroît plus, alors que la partie inférieure continue à se développer dans le sens transversal et vertical. Le septum nasal cartilagineux entraîne le déplacement vers l’avant des os propres du nez et serait responsable du positionnement plus antérieur de celui-ci en fin de croissance.

Conclusion

La croissance de la face supérieure est essentiellement suturale et périostée. Ces deux types de croissance sont initialement synchrones, mais la croissance périostée se poursuit plus tardivement. Les effets de ces deux types de croissance s’ajoutent dans le sens vertical contribuant à la descente du palais mais s’opposent dans le sens antéro-postérieur.

En orthopédie dento-faciale, chez l’enfant, le pronostic est essentiellement basé sur l’estimation de la quantité et de la direction de la croissance résiduelle. Ces deux paramètres influencent l’évolution spontanée de la dysmorphose du patient mais aussi déterminent le choix de l’action thérapeutique à mettre en œuvre.

La croissance du complexe naso-maxillaire

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Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier

Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0

Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle

Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles

Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017

La croissance du complexe naso-maxillaire