La couronne coulée : étapes cliniques / Prothèse Dentaire

La couronne coulée : étapes cliniques / Prothèse Dentaire

I. Définition

La couronne coulée, ou couronne métallique de revêtement, est un artifice prothétique qui consiste à recouvrir entièrement la partie coronaire d’une dent préalablement taillée à l’aide d’une instrumentation spécifique afin de lui redonner une morphologie adaptée à ses besoins.

II. Concept actuel de la couronne coulée

Historiquement, le concept de la couronne coulée a connu une évolution très lente (près de deux siècles) avant d’aboutir à la forme actuelle. De nos jours, la technique, rigoureusement codifiée, obéit à des règles claires et suit des étapes cliniques et de laboratoire simples, avec une mise en œuvre facile. Cette relative facilité est le résultat d’une meilleure connaissance des principes biologiques et mécaniques, ainsi que des progrès dans la technique des matériaux et du matériel.

III. Avantages et inconvénients

Avantages

• Résistante, solide
• Bien tolérée par la gencive marginale
• Peu mutilante pour les tissus dentaires
• Coût peu élevé
• Construction au laboratoire facile

Inconvénient

• Inesthétique (métal)

IV. Indications et contre-indications

IV.A. Indications

• Principalement indiquée pour protéger les tissus dentaires reconstitués avec des parois fragiles (cavités complexes)
• Améliorer la fonction occlusale sur une dent postérieure dont la face occlusale n’engrène pas physiologiquement avec les antagonistes (malposition)
• Indiquée comme support de crochet en prothèse partielle adjointe à titre préventif dans une bouche sensible à la carie
• Pour restaurer la face occlusale des dents égressées dont la hauteur doit être réduite (rétablissement d’un plan d’occlusion)
• Indiquée comme moyen d’ancrage de ponts (bridge) et comme support d’attachement intra- ou extra-coronaire dans le cas de liaison avec des prothèses adjointes

IV.B. Contre-indications

• Lésions apicales ou péri-apicales difficiles à traiter et à stabiliser
• Lésions intra-radiculaires (furcations), surtout maxillaires, car à la mandibule, l’hémisection de la dent permet de garder l’une des deux racines
• Lyse osseuse diminuant le rapport couronne clinique-racine
• Parodontolyse non stabilisée
• Reconstitutions importantes sur des racines faibles ou courtes
• Fractures radiculaires en bec de flûte (pointue) avec absence d’herméticité
• Dans le cas d’une hauteur coronaire faible au sein d’une occlusion serrée
• Dans le voisinage d’une dent incluse en évolution ou surnuméraire

V. Facteurs cliniques

V.A. Examen clinique

Minutieux et complet, il permettra de noter :

• La résistance et le volume des parois résiduelles (si la dent est cariée)
• Le degré de mobilité de la dent et la qualité de la sertissure (manchon) gingivale périphérique (gencive marginale)
• La position de la dent sur l’arcade (égression ou version, usure)

V.B. Examen radiographique

Un cliché rétro-alvéolaire demeure obligatoire car il renseigne sur :

• La relation couronne-racine
• La qualité des obturations canalaires éventuelles si la dent est dévitalisée
• Les zones apicales et péri-apicales
• La furcation
• La disposition et le volume de la chambre pulpaire
• La présence de dents incluses, de racines résiduelles, de fractures radiculaires
• Le niveau de la longueur des racines
• La trabéculation de l’os alvéolaire (la qualité)

V.C. Examen des modèles d’études

Les modèles d’étude permettent :

• D’affiner le protocole opératoire
• De juger le parallélisme de l’axe d’insertion de la ou des couronnes
• Le niveau et la forme des collets
• La morphologie de la dent considérée
• La mise en occlusion des deux modèles renseigne sur la qualité de l’engrainement au niveau de la dent concernée, surtout du côté lingual

VI. La préparation clinique

La préparation (la taille) consiste à réduire les surfaces coronaires cliniques d’un certain volume de tissu (émail, dentine) afin de les séparer des dents adjacentes et antagonistes pour y interposer l’élément prothétique. Pour la couronne coulée, cette réduction est économe (alliages beaucoup plus résistants sous de faibles épaisseurs).

La technique de préparation actuelle résulte de l’évolution des instruments. Le remplacement des instruments diamantés cylindriques par des fraises diamantées coniques et en carbure de tungstène (fraises à finir ou à polir) a été déterminant pour la rigueur et la facilité de la technique. La conicité des fraises prédétermine la dépouille de la préparation. Les fraises nouvelles permettent de réaliser des limites cervicales oblongues en congé tout en respectant la gencive marginale grâce à leurs tailles et leur profil. Ce congé ogival permet d’obtenir une restauration de forme régulière, bien adaptée, sans créer de sur-contour.

VI.A. Technique de taille de la dent

Nous prenons la molaire inférieure comme modèle. L’instrumentation sera citée selon la phase de la taille et la face considérée.

• Si la dent est vitale, une anesthésie locorégionale est pratiquée tout au long de la taille.
• Il faut travailler selon l’axe d’insertion choisi sous refroidissement par eau pulsée pour éviter de nuire à la santé des tissus, surtout pulpaires (risque de nécrose).

VI.A.a. Réduction des faces proximales

La qualité d’un moignon réside surtout dans la préparation des faces proximales (rétention). Ces faces proximales ne doivent pas avoir trop de dépouille (3 à 5°). La taille consiste à supprimer les points de contact avec les dents voisines ainsi que les bombés anatomiques de ces faces.

Pour ce faire :

• Une fraise tronconique fine montée sur turbine amorce la réduction verticale dans un sens vestibulo-lingual, puis dans un sens linguo-vestibulaire, jusqu’à la suppression du point de contact mésial, puis distal.
• En aucun cas, les dents voisines ne doivent être touchées ; sinon, protection par une matrice métallique.
• Une fraise conique plus grosse donnera ensuite l’orientation générale des faces mésiales et distales en augmentant la séparation avec les dents adjacentes et en fixant le degré de convergence vers la face occlusale (dépouille) de 3 à 10° en fonction de la hauteur coronaire.

VI.A.b. Réduction de la face occlusale

L’objectif est de désengrener cette face occlusale en créant un espace suffisant, 1 mm par rapport aux dents antagonistes, pour l’épaisseur du métal. Une meulette (fraise) diamantée est dirigée vers le centre de la face occlusale (sillon mésio-distal) en respectant l’inclinaison des cuspides (pente cuspidienne). Les passages successifs de la fraise mésio-distalement, du côté vestibulaire et du côté lingual, doivent aboutir à une réduction uniforme qui garde l’apparence générale de l’inclinaison concave de la face occlusale.

VI.A.c. Réduction des faces vestibulaires et linguales

Les angles de raccordement vestibulo-mésial, vestibulo-lingual, linguo-mésial et linguo-distal sont arrondis à l’aide d’une fraise conique à bout rond, réunissant ainsi les faces vestibulaires et linguales aux faces proximales.

VI.A.d. Chanfreinage des bords externes de la face occlusale

Le bord périphérique de la face occlusale, réunissant cette dernière aux faces latérales (vestibulaire, linguale, mésiale, distale), sera chanfreiné et arrondi à l’aide d’une fraise conique à bout arrondi. Le chanfrein sera plus large sur le versant externe des cuspides d’appui (vestibulaires pour la molaire inférieure) pour obtenir une morphologie correcte de la couronne coulée.

VI.A.e. Finition de la limite cervicale

Une fraise conique à bout rond ou une fraise conique oblongue à bout arrondi permet de finir la limite cervicale sous forme de congé (ou quart de rond) à un niveau juxta-gingival du côté vestibulaire (si la hauteur coronaire est suffisante), du côté lingual et au niveau des faces proximales. Le congé sera périphérique, d’une largeur comprise entre 0,4 et 0,6 mm.

VI.A.f. Polissage du moignon

Les surfaces taillées sont rugueuses (tirage lors de la prise d’empreinte). Leur polissage est indispensable et se fera avec :

• Des fraises à finir en carbure de tungstène multilame
• Des cônes et meulettes en caoutchouc ou en silicone (sur contre-angle), utilisées sans refroidissement

VI.B. Couronne provisoire

Le moignon, qu’il soit pulpé ou non, doit être protégé par une couronne provisoire qui :

• Protège les tissus dentaires meurtris du milieu salivaire
• Évite les mouvements des moignons et des dents voisines
• Maintient les limites gingivales à leur niveau et les comprime légèrement pour éverser la gencive marginale
• Permet, dans une séance ultérieure (2 à 3 jours après), une empreinte précise de la limite cervicale

Cette protection provisoire s’obtient :

• À l’aide de couronnes métalliques préfabriquées (ION-3M) en alliage Sn-Ag
• À l’aide de couronnes en résine polycarboxylate préformées

VII. Prise d’empreinte

Les matériaux à empreinte actuels de la famille des élastomères (polyéthers, thiocols, silicones) permettent d’obtenir d’excellentes empreintes dans la précision et la stabilité dimensionnelle. L’empreinte a pour but de fournir une bonne définition et une bonne lecture des limites et des formes cervicales.

VII.A. Empreinte globale directe (WASH-TECH)

Après dépose de la couronne provisoire, il faut nettoyer soigneusement le moignon et le sulcus. Si l’éversion gingivale par la couronne provisoire est insuffisante, le positionnement d’un fil imprégné d’une solution astringente et hémostatique au fond du sillon gingivo-dentaire permet d’obtenir, en deux minutes, un élargissement du sulcus. Cela permettra au matériau à empreinte de fuser au-delà de la limite cervicale (congé) pour donner une réplique exacte.

VII.B. Empreinte rebasée (OPTOSIL-COLTOFLAX)

Le principe de l’empreinte rebasée est simple :

• Une première empreinte est réalisée à l’aide d’un élastomère de haute viscosité, chargé dans un porte-empreinte de série.
• Après prise complète, l’empreinte est retirée, rincée, contrôlée, puis ses bords sont raccourcis.
• La languette marginale gingivale du moignon est éliminée au bistouri, et des évents (ouvertures) latéraux d’évacuation sont créés en partant des faces vestibulaires et linguales de la préparation.
• Le moignon et l’empreinte sont séchés, puis l’élastomère de basse viscosité ou fluide (type Xantopren bleu ou Delicron) est injecté à l’aide d’une seringue spéciale, d’abord dans l’empreinte, puis sur le moignon en bouche et autour des limites cervicales (méthode par injection).
• L’empreinte est replacée en bouche et centrée avec précision sur l’arcade, maintenue par une pression digitale assez forte pendant quelques secondes.
• La prise d’empreinte du matériau de rebasage dure 4 à 6 minutes.
• L’empreinte est ensuite retirée, rincée et séchée.

VII.C. Empreinte antagoniste

Une empreinte de l’arcade antagoniste est prise à l’alginate. Elle permettra de construire au laboratoire la couronne coulée en position occlusale physiologique, aussi bien en position d’intercuspidation maximale (PIM) qu’en excentrée.

VIII. Scellement

La couronne coulée, après essayage en bouche et retouches éventuelles, doit être scellée d’abord provisoirement à l’aide de ciment provisoire (ZnO, TEMP-BOND) pendant une semaine. À l’issue, le scellement définitif peut intervenir grâce à un ciment aux verres ionomères enrichi au fluor, qui est actuellement le matériau de choix pour la fixation définitive des ancrages sur les moignons, qu’ils soient pulpés ou dépulpés.

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