La CIRRHOSE DU FOIE

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OBJECTIFS

• Savoir diagnostiquer une cirrhose.
• Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
• Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
• Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

1. DIAGNOSTIQUER UNE CIRRHOSE

1. DÉFINITION

L’architecture normale du foie est faite de travées régulières d’hépatocytes, d’espaces portes et de veines centrolobulaires. La cirrhose est définie par une désorganisation diffuse de l’architecture hépatique, avec une fibrose annulaire délimitant des nodules d’hépatocytes en amas, appelés nodules de régénération. La taille des            nodules est en moyenne de l’ordre de 3 mm. 

Toutes les maladies chroniques du foie, quelles qu’en soient les causes, peuvent aboutir à la constitution d’une cirrhose lorsque leur évolution est prolongée. Habituellement, la cirrhose ne se constitue qu’après au moins 10 à 20 ans d’évolution d’une maladie chronique. 

En fonction du stade évolutif et de la cause de la maladie, la taille du foie peut être augmentée, normale ou diminuée (atrophie). Les contours du foie sont irréguliers. Des zones hypertrophiées peuvent coexister avec des zones atrophiées. Il en résulte une dysmorphie, mise en évidence par les examens d’imagerie. La consistance du foie devient ferme ou dure, avec un bord antérieur « tranchant ».

2. LES DIFFÉRENTS STADES ÉVOLUTIFS ET LES COMPLICATIONS DE LA CIRRHOSE

À un stade précoce, les lésions correspondant à la cirrhose existent mais les fonctions hépatiques sont relativement préservées et il n’y a pas de complications graves. Il s’agit d’une cirrhose compensée. À un stade plus avancé, il existe une altération franche des fonctions hépatiques et des complications graves apparaissent. Il s’agit alors d’une cirrhose décompensée.

Les complications graves de la cirrhose peuvent être :

• des hémorragies digestives en rapport avec l’hypertension portale (rupture de varices oesophagiennes et/ou gastriques) ;
• une ascite (généralement associée à des oedèmes) ;
• des infections bactériennes (incluant les infections du liquide d’ascite) ;
• une encéphalopathie ;
• un syndrome hépato-rénal.

En cas d’insuffisance hépatique avancée, une dénutrition et une amyotrophie sont fréquemment associées. Enfin, la cirrhose expose au risque de survenue d’un carcinome hépatocellulaire. Ce risque est de l’ordre de 1 à 5 % par an.

3. DIAGNOSTIC DE LA CIRRHOSE

En pratique, la cirrhose s’accompagne d’anomalies caractéristiques pouvant être mises en évidence par l’examen clinique, par des examens biologiques simples et par des examens d’imagerie. Le plus souvent, le diagnostic de cirrhose peut être raisonnablement établi sans examen histologique du foie sur l’association de signes d’hypertension portale et d’insuffisance hépatique.

1. Examen clinique

            L’examen clinique peut être normal. Cependant, on observe fréquemment :

• des signes d’insuffisance hépatocellulaire :

• angiomes stellaires prédominant à la partie supérieure du thorax,
• érythrose palmaire,
• ongles blancs,
• ictère conjonctival ou cutané,
• foetor hépatique,
• chez l’homme, hypogonadisme ;
• et des signes d’hypertension portale :

• ascite,
• dilatation des veines sous-cutanées abdominales (circulation veineuse collatérale),
• splénomégalie.

Lorsque le foie est palpable, il est de consistance ferme ou dure avec un bord inférieur irrégulier. En cas d’encéphalopathie, on peut observer un asterixis, une confusion ou, à un stade plus avancé, des troubles de la vigilance.

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2. Anomalies biologiques

Les tests hépatiques peuvent être normaux. Toutefois, il existe fréquemment une élévation des transaminases (ASAT, ALAT). Il peut exister une élévation de l’activité des phosphatases alcalines et de la Gamma glutamyl transférase.

La bilirubinémie peut être normale ou élevée. Dans la plupart des cas, l’élévation de la bilirubine prédomine sur la bilirubine conjuguée.

L’insuffisance hépatique se traduit par une diminution des facteurs de coagulation (taux de prothrombine et facteur V). L’International Normalized Ratio est élevé. À un stade avancé, l’insuffisance hépatique s’accompagne également d’une diminution de l’albuminémie.

L’hypertension portale s’accompagne d’un hypersplénisme avec une diminution fluctuante et modérée des plaquettes et des leucocytes. Une anémie modérée est fréquente. En cas d’ascite volumineuse, il existe fréquemment une hyponatrémie.

En cas de cirrhose secondaire à une consommation excessive d’alcool, on observe une macrocytose ainsi qu’un bloc β-γ sur l’électrophorèse des protides . Une importante élévation de la ferritinémie peut être observée qui ne traduit pas la présence d’une hémochromatose génétique associée. La saturation de la transferrine est inférieure à 60 %.

3. Examens d’imagerie et endoscopie

L’échographie est l’examen d’imagerie de première intention. Elle doit être systématique. Les anomalies échographiques associées à la cirrhose sont une irrégularité des contours du foie, une dysmorphie avec une atrophie de certains secteurs (souvent le lobe droit) et une hypertrophie d’autres secteurs (souvent le lobe gauche), une ascite, une augmentation de la taille de la rate, la présence de voies de dérivation veineuses collatérales (fig. 19.1).

En cas de stéatose associée, le parenchyme hépatique a un aspect hyperéchogène. Cet aspect peut être inhomogène.

Des macronodules de régénération peuvent être visibles au sein du parenchyme hépatique.

En cas d’hypertension portale sévère, le flux sanguin peut être inversé dans la veine porte (flux hépatofuge).

La tomodensitométrie et l’Imagerie par résonance magnétique sont des examens de seconde intention. Ils n’ont pas d’intérêt majeur pour le simple diagnostic de la cirrhose.

En dehors des examens d’imagerie, la mise en évidence de signes d’hypertension portale par la gastroscopie (varices oesophagiennes) est un argument fort en faveur d’une cirrhose s’il existe une maladie chronique du foie.

Fig. 19.1. Aspect de cirrhose sur un examen tomodensitométrique avec une dysmorphie, des contours bosselés du foie et une ascite

4. Examen histologique

L’examen histologique permet d’affirmer l’existence d’une cirrhose (fig. 19.2). Il peut être obtenu à partir d’une biopsie percutanée si le taux de prothrombine est supérieur à 50 %, si les plaquettes sont supérieures à 50 × 109/L et s’il n’existe pas d’ascite volumineuse. Dans les autres cas, la biopsie doit de préférence être réalisée par voie transjugulaire afin de limiter le risque d’hémorragie.

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5. Alternatives non invasives à la biopsie

Le degré de fibrose hépatique peut être estimé par une combinaison de tests biologiques sanguins (Fibrotest®) ou l’élastométrie (Fibroscan®). Le Fibrotest® donne une estimation semi quantitative du degré de fibrose. L’élastométrie repose sur l’analyse d’une onde d’ultrasons propagée au foie par une sonde comparable à une sonde d’échographie. Ces deux tests n’ont pas été validés pour toutes les causes de cirrhose.

1. DIAGNOSTIC DE LA CAUSE DE LA CIRRHOSE

Les causes les plus habituelles de cirrhose sont énumérées dans le tableau 19.I.

Tableau 19.I. Causes de cirrhose chez l’adulte

1. Diagnostic et appréciation de la gravité

L’hémorragie digestive par rupture de varices oesophagiennes se manifeste par une hématémèse et/ou un melaena, associés à une anémie aiguë (diminution du taux d’hémoglobine). L’examen montre une pâleur cutanée et muqueuse. Il existe également une tachycardie. L’absence de tachycardie suggère la prise de bêta-bloquants. En cas d’hémorragie massive, il peut exister une hypotension voire un état de choc avec des marbrures. En l’absence d’extériorisation du saignement, on doit chercher le melaena par un toucher rectal.

La gravité de l’hémorragie est estimée par la baisse de la pression artérielle, la tachycardie, l’augmentation de la fréquence respiratoire et les troubles de la conscience. L’hématocrite mesuré très précocement (lors de la prise en charge au domicile par exemple) peut sous-estimer la gravité de l’hémorragie.

2. Prise en charge d’une hémorragie digestive liée à l’hypertension portale

1. Mesures générales

Les malades cirrhotiques qui ont une hémorragie digestive haute doivent être transférés               dans une unité de soins intensifs ou de réanimation.

Poser une ou deux voies veineuses périphériques de bon calibre puis à effectuer un remplissage vasculaire avec comme objectif d’obtenir une pression artérielle moyenne         aux alentours de 80 mmHg. On peut utiliser soit des cristalloïdes (sérum salé par exemple) soit des colloïdes. 

Une transfusion est justifiée en cas de mauvaise tolérance de l’anémie ou si l’hématocrite est inférieur à 25 % et/ou si le taux d’hémoglobine est inférieur à 7 g/dL. L’objectif de la transfusion est d’obtenir un hématocrite entre 25 et 30 % et un taux d’hémoglobine supérieur à 7 g/dL.

Il est recommandé de mettre en place une sonde nasogastrique. Elle a pour objectif de vérifier la présence de sang dans l’estomac .

La correction des troubles de l’hémostase par des transfusions de plasma frais congelé          ou d’autres produits dérivés du sang n’est pas recommandée.

2. Traitement vaso-actif

Un traitement vaso-actif destiné à réduire la pression portale doit être institué en urgence. 

Ce traitement doit être administré entre 2 et 5 jours après l’admission. Au-delà de cette phase précoce, un relais doit être pris par des bêta-bloquants au long cours.

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3. Antibioprophylaxie

Une antibioprophylaxie systématique réduit significativement la mortalité. 

4. Endoscopie

Une endoscopie digestive haute est indispensable pour établir la cause du saignement 

L’endoscopie peut être diagnostique (visualisation des varices oesophagiennes, d’une hémorragie active ou d’un clou plaquettaire adhérant à une varice comme témoin d’une hémorragie récente) ou thérapeutique, permettant l’arrêt d’une hémorragie active.

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2. Prise en charge de l’encéphalopathie

L’encéphalopathie résulte d’une part de l’insuffisance hépatique et d’autre part des shunts veineux porto-systémiques. Une encéphalopathie sévère peut survenir chez un patient cirrhotique même s’il n’existe pas d’insuffisance hépatique notable.

 Les facteurs déclenchants les plus fréquents sont :

• les infections bactériennes ;
• les hémorragies digestives ;
• la prise de médicaments sédatifs ;
• l’insuffisance rénale ;
• l’hyponatrémie profonde.

La première étape de la prise en charge consiste à chercher l’un de ces facteurs déclenchants et à le corriger.

L’encéphalopathie peut s’accompagner de troubles de la vigilance allant jusqu’au coma profond. En cas de doute, il peut être justifié de réaliser un examen tomodensitométrique cérébral afin d’écarter une cause organique (hémorragie ou ischémie).

En cas de troubles de la conscience, la prise en charge consiste essentiellement à prévenir l’inhalation du contenu gastrique par la mise en place d’une sonde nasogastrique et la position demi-assise. Si malgré ces mesures, un encombrement et une hypoxémie sévère apparaissent (ce qui est rare), l’intubation et la ventilation assistée peuvent être nécessaires.

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3. Prise en charge de l’infection du liquide d’ascite

L’infection du liquide d’ascite survient chez 10 à 30 % des malades hospitalisés avec une ascite cirrhotique. Elle peut se manifester par :

• une fièvre ;
• des douleurs abdominales ;
• une diarrhée ;
• une hyperleucocytose ;
• une encéphalopathie.

Au stade initial, l’infection peut être asymptomatique, d’où la nécessité de faire une ponction exploratrice systématique à chaque poussée d’ascite.

Le diagnostic repose sur la ponction exploratrice d’ascite qui montre un taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 250/mm3. L’examen direct est rarement positif. La culture n’est pas toujours positive. Toutefois, les germes le plus souvent en cause sont des entérobactéries. La bactériascitie est définie par une culture positive avec un taux de polynucléaires neutrophiles inférieur à 250/mm3 dans l’ascite. Le traitement repose sur l’administration d’antibiotiques et une perfusion d’albumine. Les schémas suivants sont recommandés :

• céfotaxime, 1 g × 4/j IV ;
• amoxicilline-acide clavulanique, 1 g – 0,125 g × 3/j avec un relais oral possible au bout de 24 heures ;
• ofloxacine, 200 mg/j per os ou intraveineux.

La durée du traitement est de 5 à 7 jours. L’albumine doit être administrée à la dose de 1,5 g/kg le premier jour puis 1 g/kg le troisième jour.

4. Prise en charge du syndrome hépatorénal

Le syndrome hépatorénal correspond à une insuffisance rénale de type fonctionnel, apparaissant à un stade avancé de la cirrhose et qui n’est pas corrigée par le remplissage vasculaire. Le syndrome hépatorénal s’observe le plus souvent chez des malades qui ont une insuffisance hépatique sévère (taux de prothrombine < 50 %) et une ascite réfractaire. Il se manifeste par une oligurie, une augmentation rapide de la créatininémie et de l’urée ainsi qu’une natriurèse effondrée. Le pronostic du syndrome hépatorénal est mauvais avec une espérance de vie de quelques semaines.

Par définition, le syndrome hépatorénal n’est pas corrigé par l’expansion volémique. Un remplissage vasculaire efficace est un préalable indispensable avant de porter le diagnostic de syndrome hépatorénal.

2. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
   1. TRAITEMENT DE LA CAUSE

1. Cirrhose alcoolique et hépatite alcoolique

Les éléments de gravité chez un patient ayant une cirrhose alcoolique résultent plus souvent de l’existence d’une hépatite alcoolique surajoutée à la cirrhose qu’à la cirrhose en elle-même. Outre la consommation récente de quantités excessives d’alcool, les arguments qui suggèrent l’existence d’une hépatite alcoolique sont l’ictère, l’élévation modérée des transaminases prédominant sur les ASAT et une hyperleucocytose. Il peut exister une fièvre.

La première étape de la prise en charge est l’arrêt de l’alcool. En cas d’hépatite alcoolique grave, après recherche de contre indications infectieuses, une corticothérapie (prednisolone, 40 mg/j pendant 4 semaines) est recommandée (après avoir écarté la possibilité d’une infection évolutive) car elle améliore le pronostic. Il est préférable de réaliser une biopsie hépatique pour confirmer le diagnostic d’hépatite alcoolique.

Toutefois, la biopsie n’est pas indispensable pour initier le traitement. L’amélioration des manifestations après l’arrêt de l’alcool et/ou la corticothérapie est lente. Elle peut nécessiter 3 à 6 mois.

2. Cirrhose secondaire à une hépatite chronique B

La réplication virale doit être quantifiée par une recherche d’ADN du virus B dans le sérum. Un traitement antiviral doit être débuté chez les malades dont la réplication virale est élevée. En cas de cirrhose décompensée, l’arrêt de la réplication du virus B par les traitements antiviraux peut s’accompagner d’une régression des complications et du retour au stade de cirrhose compensée. Comme pour l’hépatite alcoolique, l’amélioration est lente.

3. Cirrhose secondaire à une hépatite chronique C

Le traitement antiviral de référence repose sur l’association d’interféron pégylé et de ribavirine. Toutefois, en cas de cirrhose, l’intérêt d’un traitement antiviral est limité pour les raisons suivantes :

• l’efficacité de cette association pour interrompre la réplication du virus C est plus faible chez les malades cirrhotiques que chez les non cirrhotiques ;
• la tolérance du traitement est moins bonne ;
• en raison des effets secondaires fréquents, il est souvent impossible d’administrer les doses optimales d’interféron pégylé et de ribavirine, ce qui contribue à limiter l’efficacité du traitement.
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En cas de cirrhose décompensée, l’administration d’un traitement antiviral est déconseillée en raison d’un risque élevé d’aggravation de l’insuffisance hépatique. Au total, le traitement antiviral a peu de chances d’aboutir à une amélioration des manifestations. L’arrêt complet de la consommation d’alcool est indispensable. L’alcool contribue en effet à l’aggravation des lésions.

4. Autres causes de cirrhose

En cas de stéatohépatite non alcoolique, des mesures destinées à obtenir un contrôle de la surcharge pondérale, du diabète et de la dyslipidémie sont recommandées. 

Il n’existe pas de traitement spécifique de la cirrhose biliaire primitive et de la cholangite sclérosante primitive. En cas de cirrhose biliaire primitive, l’administration d’acides biliaires (acide urso-désoxycholique) est recommandée. L’effet des acides biliaires est cependant limité.

En cas d’hépatite auto-immune, l’association de corticoïdes et d’azathioprine est recommandée lorsque la maladie est active.

Le diagnostic d’hémochromatose implique l’initiation d’une déplétion en fer par des saignées. Le diagnostic de syndrome de Budd-Chiari (obstruction des veines hépatiques) justifie l’initiation d’un traitement anticoagulant. Enfin, le diagnostic de maladie de Wilson (exceptionnelle) impose l’administration de chélateurs du cuivre (D- pénicillamine) qui, dans ce cas précis, peuvent s’accompagner d’une amélioration

notable.

2. Traitement de l’ascite et des œdèmes
3. Prise en charge de l’ascite tendue

L’ascite tendue est traitée par une ponction évacuatrice. Outre le caractère tendu de l’ascite, la ponction évacuatrice est motivée par la gêne fonctionnelle. La ponction évacuatrice doit être accompagnée d’un examen cytobactériologique. Il n’y a pas d’obstacle à l’évacuation complète de l’ascite en une seule séance, même si le volume est supérieur à 5 litres. En revanche, des mécanismes complexes font que l’évacuation de l’ascite est suivie d’une activation des systèmes antinatriurétiques et d’une dysfonction circulatoire, contribuant à la détérioration de la fonction rénale. Ce dysfonctionnement doit être prévenu par une expansion volémique. Au-delà de 2 litres d’ascite évacuée, on recommande la perfusion de 500 mL de colloïdes par 2 litres d’ascite évacuée. L’administration d’albumine humaine (14 g pour 2 litres d’ascite évacués) est une alternative.

Toutefois, elle est plus coûteuse. En dehors de l’infection du liquide d’ascite, sa supériorité par rapport aux colloïdes de synthèse n’est pas démontrée.

2. Traitement des poussées d’ascite

Le traitement repose sur le régime désodé et les diurétiques. Un régime désodé peu restrictif (2 à 3 g de sel par jour) doit être préféré à un régime plus restrictif qui risque d’être mal suivi et de conduire à une restriction alimentaire.

Les diurétiques peuvent être associés d’emblée au régime désodé. Le diurétique de première intention est la spironolactone avec une dose initiale de 75 mg/j. On peut augmenter la dose jusqu’à 300 mg/j en fonction de la réponse, mesurée par la perte de poids et la natriurèse. En l’absence de réponse suffisante avec la spironolactone, on peut associer du furosémide en débutant à la posologie de 40 mg/j. La dose de furosémide peut être augmentée. Il est recommandé de ne pas dépasser 120 mg/j.

L’efficacité du traitement de l’ascite est jugée par la diminution du périmètre abdominal, la diminution de la gêne fonctionnelle et la perte de poids. Lorsque l’ascite est indétectable par l’examen clinique, l’échographie peut être utile pour confirmer sa disparition. L’institution d’un traitement par des diurétiques impose une surveillance régulière de l’ionogramme sanguin dans le but de rechercher une hyponatrémie sévère, une augmentation de la créatininémie, une hyperkaliémie ou une hypokaliémie. Un ionogramme sanguin doit être réalisé au moins toutes les 2 semaines après l’initiation du traitement. Lorsque le traitement est équilibré, la surveillance peut être espacée.

Le traitement des oedèmes est le même que celui de l’ascite. L’évolution des oedèmes est parallèle à celle de l’ascite.

3. Traitement de l’ascite réfractaire

L’ascite réfractaire est définie par une ascite qui persiste ou récidive malgré un traitement médical optimal. 

Les différentes options thérapeutiques sont les ponctions évacuatrices itératives, le shunt porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS), les dérivations péritonéo-jugulaires chirurgicales et la transplantation hépatique.

4. Hernie ombilicale

La hernie ombilicale est une des complications fréquentes de l’ascite réfractaire. Les risques principaux sont l’étranglement herniaire et la rupture.

3. Encéphalopathie chronique

L’encéphalopathie chronique est une complication rare de la cirrhose. Elle survient préférentiellement chez les malades qui ont développé de volumineuses dérivations porto-systémiques spontanées, qui ont reçu un TIPS ou qui ont une insuffisance rénale chronique concomitante. 

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4. Prise en charge des comorbidités

Les comorbidités sont fréquentes chez les patients cirrhotiques. Elles peuvent être liées aux conséquences de la consommation excessive d’alcool, au tabagisme, à la surcharge pondérale voire à une toxicomanie active ou passée.

Chez les malades qui ont une cirrhose alcoolique et/ou qui ont eu un tabagisme, il est recommandé de réaliser un bilan détaillé ORL et oesophagien afin de chercher des lésions pré-néoplasiques ou néoplasiques. Un bilan cardiovasculaire doit également être

réalisé chez les malades tabagiques. Le cas échéant, la prise en charge d’un diabète doit être optimisée.

5. Orientation vers la transplantation

La transplantation hépatique reste le seul traitement radical et durable en cas de cirrhose décompensée et sans possibilité d’amélioration des fonctions hépatiques par un traitement spécifique. 

Les principales complications qui doivent conduire à envisager une transplantation sont :

• une insuffisance hépatique sévère avec une diminution du taux de prothrombine au- dessous de 50 % (ou une élévation de l’INR au-dessus de 1,7) ;
• un ictère ;
• une ascite réfractaire ;
• une infection du liquide d’ascite ;
• des épisodes répétés d’encéphalopathie ;
• une encéphalopathie chronique ;
• des épisodes répétés d’hémorragie digestive malgré un traitement adapté.

Chez les malades qui ont une cirrhose alcoolique, la transplantation n’est en principe envisagée qu’après 6 mois d’arrêt complet de l’alcool (afin de s’assurer que l’insuffisance hépatique ne s’améliore pas spontanément).

En cas de cirrhose virale B avec une réplication virale significative, un traitement antiviral est un préalable indispensable.

Indépendamment des complications de la cirrhose énumérées ci-dessus, l’apparition d’un carcinome hépatocellulaire de petite taille constitue également une indication possible de transplantation hépatique.

Les principales contre-indications à la transplantation sont l’âge avancé (au-delà de 65- 70 ans), une affection extrahépatique grave, non traitable et qui constitue un risque opératoire notable, un antécédent récent de cancer autre qu’hépatique, des troubles psychologiques ou psychiatriques qui compromettraient le suivi.

Les couronnes dentaires sont utilisées pour restaurer la forme et la fonction d’une dent abîmée.
Le bruxisme, ou grincement des dents, peut causer une usure prématurée et nécessite souvent le port d’une gouttière la nuit.
Les abcès dentaires sont des infections douloureuses qui nécessitent un traitement rapide pour éviter des complications. La greffe de gencive est une intervention chirurgicale qui permet de traiter les récessions gingivales. Les dentistes utilisent des matériaux composites pour les obturations, car ils s’adaptent à la couleur naturelle des dents.
Une alimentation riche en sucre augmente le risque de développer des caries dentaires.
Les soins dentaires pédiatriques sont essentiels pour établir de bonnes habitudes d’hygiène dès le plus jeune âge.
 

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