La cicatrisation parodontale : attache, réattache, nouvelle attache et cicatrisation osseuse

La cicatrisation parodontale : attache, réattache, nouvelle attache et cicatrisation osseuse.

1. Introduction:

L’objectif de la thérapeutique parodontale reconstructrice est la restauration des tissus détruit par la maladie, c.à.D. la formation d’un nouveau cement, d’un nouveau desmodonte et d’un nouvel os alvéolaire, ce résultat idéal semble en effet difficile à obtenir mais c’est grâce aux remarquables facultés de la cicatrisation des tissus parodontaux que le traitement peut se révéler efficace et la connaissance du processus cicatriciel permet au praticien un choix judicieux des techniques chirurgicales. 

2. définition de la cicatrisation :

La cicatrisation est l’ensemble des phénomènes biologiques, qui conduisent à la réparation d’un tissu lésé, réalisant sa continuité, avec restitution morphologique et fonctionnelle du tissu concerné.  

3. Terminologie :

Afin d’évoquer clairement les différentes cicatrisations, il convient de rappeler les définitions suivantes :

1. La réattache : 

Est la réunion d’un tissu conjonctif à la surface d’une racine dentaire sur laquelle subsiste un tissu parodontal physiologiquement viable, le processus biologique de réparation reconstitue alors l’intégrité structurale et fonctionnelle du tissu concerné.

2. La nouvelle attache : 

Est l’union du tissu conjonctif avec une surface radiculaire privée de son système d’attache originel, c.à.d du ligament parodontal ; ce processus se produit par l’insertion de fibres de collagènes au sein d’un néo-cement.

3. La réparation : 

Est la cicatrisation d’une plaie par des tissus qui ne restaurant pas totalement l’architecture ou la fonction initiale (long épithélium de jonction)

4. La régénération : est la reconstitution originale des éléments perdus ou blessés.

5. La régénération parodontale : 

C’est la reconstitution de l’appareil d’attache du cement, du ligament et de l’os alvéolaire, autour d’une dent dont le parodonte à été lésé.

4. Rappel sur l’inflammation :

La réaction inflammatoire aiguë constitue la 1^ère ligne de défense tissulaire intervenant après une irritation ou une agression.

La réaction inflammatoire chronique peut être considérée comme la seconde ligne de défense.

      ⎧                              Agression ( B, chimique )

       ⎢ ↓

       ⎢                                   Inflammation  

      ⎨                                  ↓                    ↓

       ⎢                  Réaction vasculaire     Réaction cellulaire

       ⎢     ⇒ Isolation du site lésé → élimination de l’agent causal et du tissu altéré         

      ⎩     → cicatrisation .

      ⎧                            Agression répétée ( présence Ag ) 

       ⎢                                              ↓

       ⎢                                 Inflammation chronique 

       ⎢                                 ↓                                  ↓

      ⎨                  Réaction immunitaire         Réaction non spécifique 

      ⎪                   ↓                     ↓                                  ↓

      ⎪         Lymphokines          Ac                         Accumulation de 

      ⎪                                                                Monocytes et macrophages

• ⇒ Identification → isolement → élimination de l’agent causal →cicatrisation

La cicatrisation est la phase finale de la réaction inflammatoire aiguë, elle intervient lorsque l’agent déclenchant la réponse inflammatoire à été éliminer ou partiellement inactiver, le principal objectif de la réaction inflammatoire locale est de protéger le tissu exposé contre la pénétration de substances nocives ainsi que d’établir des conditions favorables à la régénération ou la réparation tissulaire.

5. Classification :

Classification de KRAMER : Il classe la chirurgie parodontale :

• En fonction des tissus concernés 
• En fonction du type de chirurgie
• En fonction de la chirurgie
• En fonction de la chronologie thérapeutique
• En fonction du type de cicatrisation :
• Réattache par réparation :

• Epithélium jonctionnel long → adhésion épithéliale ou conjonctive 
• Pas de néo-cement
• Pas néo-ligament 
• Peut être une néo-formation osseuse 
• SGD un peu plus profond que la normale 
• Nouvelle attache par régénération :  

• Epithélium jonctionnel court
• Néo-cement
• Néo-ligament
• Nouvelle os 
• SGD court

6. Buts de la cicatrisation :

Le but de la cicatrisation parodontale est d’obtenir un système d’attache parodontale constitué d’un épithélium et d’un tissu conjonctif pour aboutir à une herméticité absolue.

Retrouver la même position d’attache qu’avant l’intervention mais souvent cette attache est plus apicale. 

7. Différents types d’attaches :

Le type d’attache sera conditionné par l’apport cellulaire au cours de la cicatrisation.

1. Réattache épithélio-conjonctive :

Identique à l’épithélium gingival sain, il peut s’étendre jusqu’au niveau ou apicalement à la crête osseuse. L’adhérence à la surface radiculaire se fait par l’intermédiaire d’hémi-desmosomes.

2. Adhérence conjonctive :

Fibres conjonctives parallèles à la dent apicalement à l’épithélium jonctionnel et coronairement à la crête osseuse.

Cette attache peut être associée à un épithélium de jonction court ou long.

3. Pontage fibreux :

Réunion des fibres conjonctives du lambeau avec les terminaisons des fibres de collagène de la surface radiculaire.

Sur le plan biochimique cette cicatrisation serait le résultat d’une dépolymérisation des molécules de collagène pré-existant suivie de leur réorganisation, ces fibres réorganisées serviraient de liaison entre le tissu conjonctif et la surface radiculaire.

4. Nouvelle attache épithélio-conjonctive :

Elle correspond à une régénération c’est à dire à une restauration des quatre tissus parodontaux avec rétablissement de la fonction (Stahl, 1979) En parodontie la régénération reste exceptionnelle même si des techniques chirurgicales ont tenté d’y parvenir.

8. Bases biologiques de la cicatrisation :

8.1. Plaies et cicatrisation :

• La plaie : 

Est constituée par la rupture de la continuité anatomique et fonctionnelle des tissus vivants (KRAWCZYLE 1978)

Les plaies peuvent trouver leur origine dans les destructions pathologiques, agression chimique, physique ou thermique ou lors d’une incision chirurgicale.

• La cicatrisation : 

Entraîne la guérison d’une plaie, elle est représentée par la restauration sous forme de réattache ou de nouvelle attache.

• La cicatrisation parodontale : 

Elle à des particularités, car la plaie parodontale est spécifique. Le caillot sépare deux sortes de tissus ; la surface radiculaire d’une part, le tissu conjonctif, l’épithélium et l’os alvéolaire d’autre part.

⮞ La surface radiculaire est rigide, acellulaire, avasculaire, elle n’a pas la faculté de se déplacer vers l’autre berge de la plaie ; c’est donc l’ensemble des tissus moues qui effectue un mouvement de migration vers cette berge.

2. Physiologie de la cicatrisation :
   1. La phase préparatrice (phase de détersion) :

La séquence immédiate de la blessure est une hémorragie, le sang coagule rapidement, le réseau de fibrine qui se forme comble le vide entre les bords de la plaie et les rapprochent. Ce pont est fragile mais réalise une armature sur laquelle va pouvoir s’édifier le tissu de granulation.

2. La phase productrice (phase réparation) :

L’édification du tissu de réparation débute avec la multiplication des fibroblastes dans les bords et dans le fond de la plaie, lorsque les manifestations de type inflammatoire sont atténuées cette phase productrice permet la formation d’un tissu conjonctif dense et régulier.

9. Modalités cicatricielles des différents tissus parodontaux :
10. Cicatrisation éphithélio-conjonctive :

• Par 1^er intention : la cicatrisation par 1^er intention se réalise en présence d’une incision chirurgicale elle comprend deux aspects :

• Réparation conjonctive : se fait en trois phases : 

→ Phase d’inflammation ou de latence : au cours de laquelle survient une vasoconstriction, suivie d’une vasodilatation rapide entraînant la formation d’un caillot de fibrine     

→ Phase de formation du tissu de granulation ou phase cellulaire de réparation : se fait au bout de 3 jours, il y a une néo-vascularisation capillaire entraînant la formation d’un réseau dense de vaisseaux dans le tissu conjonctif et une activité fibroblastique importante renforçant la réparation.

→ Phase de maturation tissulaire : se réalise au bout de 7 jours, le système vasculaire est établi, il n’y a plus de cellules inflammatoires, en-revanche on observe la formation d’une matrice de collagène avec un remodelage fonctionnel des tissus.

La cicatrisation parodontale : attache, réattache, nouvelle attache et cicatrisation osseuse

• Réparation épithéliale : 

Se caractérise par 3 phénomènes : différenciation, prolifération et migration cellulaire.

• Cicatrisation par seconde intention :

Elle intervient après une perte de substance, une plaie due à une ulcération ou plaie ouverte ou après une destruction consécutive à la maladie parodontale.

• La détersion suppurée : Est le préalable à la cicatrisation, elle élimine tous les tissus nécrosés et tout ce qui gêne le bourgeonnement.
• La fermeture : Pour obtenir la fermeture de la plaie, l’organisme fera appel à de nouveaux tissus appelés tissus de granulation. 

Plus la plaie sera exposée, plus les débris à éliminer seront nombreux et de plus la cicatrisation sera longue.

2. Cicatrisation osseuse :

4 phases principales interviennent dans la cicatrisation de la plaie osseuse :

• Phase de comblement :

Débute par une réaction inflammatoire selon le même processus survenant au niveau de la muqueuse.

• phase de résorption : du 4^ème au 7^ème jour ; assurée par les ostéoclastes.
• Phase ostéoblastique : du 7^ème au 28^ème jour

Formation d’un os jeune aux systèmes haversiens en formation.

• Phase de maturation :

Se poursuit du 28^ème au 126^ème jour, elle se poursuit même pendant un an.

3. le périoste :

La couche interne du périoste est constituée de cellules au repos qui peuvent être réactivées en cellules ostéogénique par un stimulus.

10. Chirurgie parodontale et cicatrisation :
    1. Le curetage et surfaçage radiculaire :

Il y a réparation des cellules épithéliale et du tissu conjonctif par nouvelle attache, avec la formation d’un long épithélium de jonction plus apicalement et d’une nouvelle attache conjonctive.

2. Gingivectomie et gingivoplastie:

La cicatrisation clinique a lieu après 3 semaines, la fin de l’épithélialisation au bout de 35 jours.

3. Intervention à lambeaux :

a- Lambeau d’épaisseur totale : La rapidité de la cicatrisation dépend de l’épaisseur du caillot, elle peut durer entre 4 et 5 semaines.

b- Lambeau d’épaisseur partielle : Le phénomène de résorption apposition existe, mais dans ce cas il y’a une certaine économie osseuse au cours de la cicatrisation.

4. Les greffes :

a- Les greffes épithélio-conjonctives : Dans ce type d’intervention, il y’a au cours de la cicatrisation, un contact direct entre le conjonctif de la greffe et le périoste, c’est une cicatrisation par première intention. 

b- La cicatrisation par RTG : La reconstitution des tissus parodontaux reste l’objectif principal en parodontie.

5. Approfondissement vestibulaire : La cicatrisation se fait par seconde intention. 

6. La frénectomie et frénotomie :  

La cicatrisation est rapide de 1^er intention au fond du vestibule, c’est une cicatrisation dite « plaie fermée » 

L’épithélialisation se fait en une semaine.

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11. Les facteurs influençant la cicatrisation :

Pour que la cicatrisation se déroule dans les meilleures conditions et arrive à ses fins, un environnement local est généralement bénéfique est nécessaire.

1. Facteurs locaux :

a- Facteurs retardant ou inhibiteurs : 

• Irritation pas des micro-organismes de la plaque.
• Manipulation excessive des tissus pendant le traitement.
• Procédés thérapeutiques répétés qui perturbent l’organisme de l’action inflammatoire au cours du processus cicatriciel.
• Atteinte pulpaire.
• Caillot sanguin épais.
• Traumatisme occlusal.
• Facteurs toxiques exogènes ; tabac.

b- Facteurs accélérant :

• Elimination parfois des éléments nécrotiques.
• Caillot le plus réduit.
• Immobilisation de la plaie au cours de la cicatrisation.
• Bonnes sutures (application parfaites des lambeaux)
• Etat pulpaire sain.

2. Facteurs généraux :

Dans une même espèce, la marche du processus cicatriciel est variable d’un individu à un autre.

a- Facteurs retardant :

• Age : le processus cicatriciel est plus actif chez les sujets jeunes car la multiplication cellulaire se fait plus aisément. 
• Facteurs nutritionnels : L’intense activité cellulaire mise en jeu par la cicatrisation nécessite un apport protidique et vitaminique (vitamine C et A) suffisants. 
• Facteurs hormonaux : Les glucocorticoïdes ralentissent la cicatrisation en diminuant la collagénèse et la néo-vascularisation.
• Facteurs toxiques : rôle toxique de l’alcool et du  tabac.
• Maladies hématologiques : hémorragie (désorganisation du caillot) 

b- Facteurs favorisants :

• Facteurs hormonaux : progestérone 
• Vitamine A
• Antibiotique (permettent le déroulement de la cicatrisation à l’abri des micro-organismes)

12. Conclusion :

Les techniques thérapeutiques régénératrices ou reconstructrices utilisées à ce jour aboutissent à la formation d’une attache épithéliale longue accompagnée ou non d’un comblement osseux plutôt qu’à la formation d’une nouvelle attache conjonctive.  

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