La cicatrisation parodontale : attache, réattache, nouvelle attache et cicatrisation osseuse.
Introduction
L’objectif de la thérapeutique parodontale reconstructrice est la restauration des tissus détruits par la maladie, c’est-à-dire la formation d’un nouveau cément, d’un nouveau desmodonte et d’un nouvel os alvéolaire. Ce résultat idéal semble difficile à obtenir, mais c’est grâce aux remarquables facultés de cicatrisation des tissus parodontaux que le traitement peut se révéler efficace. La connaissance du processus cicatriciel permet au praticien un choix judicieux des techniques chirurgicales.
Définition de la cicatrisation
La cicatrisation est l’ensemble des phénomènes biologiques qui conduisent à la réparation d’un tissu lésé, réalisant sa continuité, avec restitution morphologique et fonctionnelle du tissu concerné.
Terminologie
Afin d’évoquer clairement les différentes cicatrisations, il convient de rappeler les définitions suivantes :
La réattache
Est la réunion d’un tissu conjonctif à la surface d’une racine dentaire sur laquelle subsiste un tissu parodontal physiologiquement viable. Le processus biologique de réparation reconstitue alors l’intégrité structurale et fonctionnelle du tissu concerné.
La nouvelle attache
Est l’union du tissu conjonctif avec une surface radiculaire privée de son système d’attache originel, c’est-à-dire du ligament parodontal. Ce processus se produit par l’insertion de fibres de collagène au sein d’un néo-cément.
La réparation
Est la cicatrisation d’une plaie par des tissus qui ne restaurent pas totalement l’architecture ou la fonction initiale (long épithélium de jonction).
La régénération
Est la reconstitution originale des éléments perdus ou blessés.
La régénération parodontale
C’est la reconstitution de l’appareil d’attache du cément, du ligament et de l’os alvéolaire, autour d’une dent dont le parodonte a été lésé.
Rappel sur l’inflammation
La réaction inflammatoire aiguë constitue la première ligne de défense tissulaire intervenant après une irritation ou une agression.
La réaction inflammatoire chronique peut être considérée comme la seconde ligne de défense.
Schéma de l’inflammation aiguë
- Agression (bactérienne, chimique)
- ↓
- Inflammation
- ↓ Réaction vasculaire
- ↓ Réaction cellulaire
- Isolation du site lésé → élimination de l’agent causal et du tissu altéré
- Cicatrisation
Schéma de l’inflammation chronique
- Agression répétée (présence d’antigène)
- ↓
- Inflammation chronique
- ↓ Réaction immunitaire
- ↓ Réaction non spécifique
- Lymphokines, anticorps, accumulation de monocytes et macrophages
- Identification → isolement → élimination de l’agent causal → cicatrisation
La cicatrisation est la phase finale de la réaction inflammatoire aiguë. Elle intervient lorsque l’agent déclenchant la réponse inflammatoire a été éliminé ou partiellement inactivé. Le principal objectif de la réaction inflammatoire locale est de protéger le tissu exposé contre la pénétration de substances nocives et d’établir des conditions favorables à la régénération ou à la réparation tissulaire.
Classification
Classification de Kramer
Il classe la chirurgie parodontale selon :
- Les tissus concernés
- Le type de chirurgie
- La chronologie thérapeutique
- Le type de cicatrisation
Réattache par réparation
- Épithélium jonctionnel long → adhésion épithéliale ou conjonctive
- Pas de néo-cément
- Pas de néo-ligament
- Peut-être une néo-formation osseuse
- Sulcus gingival dentaire (SGD) un peu plus profond que la normale
Nouvelle attache par régénération
- Épithélium jonctionnel court
- Néo-cément
- Néo-ligament
- Nouvel os
- SGD court
Buts de la cicatrisation
Le but de la cicatrisation parodontale est d’obtenir un système d’attache parodontale constitué d’un épithélium et d’un tissu conjonctif pour aboutir à une herméticité absolue. Retrouver la même position d’attache qu’avant l’intervention, mais souvent cette attache est plus apicale.
Différents types d’attaches
Le type d’attache sera conditionné par l’apport cellulaire au cours de la cicatrisation.
Réattache épithélio-conjonctive
Identique à l’épithélium gingival sain, elle peut s’étendre jusqu’au niveau ou apicalement à la crête osseuse. L’adhérence à la surface radiculaire se fait par l’intermédiaire d’hémi-desmosomes.
Adhérence conjonctive
Fibres conjonctives parallèles à la dent, apicalement à l’épithélium jonctionnel et coronairement à la crête osseuse. Cette attache peut être associée à un épithélium de jonction court ou long.
Pontage fibreux
Réunion des fibres conjonctives du lambeau avec les terminaisons des fibres de collagène de la surface radiculaire. Sur le plan biochimique, cette cicatrisation résulte d’une dépolymérisation des molécules de collagène préexistantes, suivie de leur réorganisation. Ces fibres réorganisées servent de liaison entre le tissu conjonctif et la surface radiculaire.
Nouvelle attache épithélio-conjonctive
Elle correspond à une régénération, c’est-à-dire à une restauration des quatre tissus parodontaux avec rétablissement de la fonction (Stahl, 1979). En parodontie, la régénération reste exceptionnelle, même si des techniques chirurgicales ont tenté d’y parvenir.
Bases biologiques de la cicatrisation
Plaies et cicatrisation
La plaie
Constituée par la rupture de la continuité anatomique et fonctionnelle des tissus vivants (Krawczyle, 1978). Les plaies peuvent provenir de destructions pathologiques, d’agressions chimiques, physiques, thermiques ou d’incisions chirurgicales.
La cicatrisation
Entraîne la guérison d’une plaie, représentée par la restauration sous forme de réattache ou de nouvelle attache.
La cicatrisation parodontale
Elle présente des particularités, car la plaie parodontale est spécifique. Le caillot sépare deux types de tissus : la surface radiculaire d’une part, et le tissu conjonctif, l’épithélium et l’os alvéolaire d’autre part.
- La surface radiculaire est rigide, acellulaire, avasculaire, et n’a pas la faculté de se déplacer vers l’autre berge de la plaie. Ce sont donc les tissus mous qui effectuent un mouvement de migration vers cette berge.
Physiologie de la cicatrisation
Phase préparatrice (phase de détersion)
La séquence immédiate de la blessure est une hémorragie. Le sang coagule rapidement, et le réseau de fibrine qui se forme comble le vide entre les bords de la plaie et les rapproche. Ce pont fragile constitue une armature sur laquelle le tissu de granulation peut s’édifier.
Phase productrice (phase de réparation)
L’édification du tissu de réparation débute avec la multiplication des fibroblastes dans les bords et le fond de la plaie. Lorsque les manifestations inflammatoires s’atténuent, cette phase permet la formation d’un tissu conjonctif dense et régulier.
Modalités cicatricielles des différents tissus parodontaux
Cicatrisation épithélio-conjonctive
Par première intention
La cicatrisation par première intention se réalise en présence d’une incision chirurgicale et comprend deux aspects :
Réparation conjonctive
Se fait en trois phases :
- Phase d’inflammation ou de latence : Survient une vasoconstriction, suivie d’une vasodilatation rapide entraînant la formation d’un caillot de fibrine.
- Phase de formation du tissu de granulation ou phase cellulaire de réparation : Au bout de 3 jours, une néo-vascularisation capillaire forme un réseau dense de vaisseaux dans le tissu conjonctif, accompagnée d’une activité fibroblastique importante renforçant la réparation.
- Phase de maturation tissulaire : Au bout de 7 jours, le système vasculaire est établi, les cellules inflammatoires disparaissent, et une matrice de collagène se forme avec un remodelage fonctionnel des tissus.
Réparation épithéliale
Se caractérise par trois phénomènes : différenciation, prolifération et migration cellulaire.
Par seconde intention
Intervient après une perte de substance, une plaie due à une ulcération, une plaie ouverte ou une destruction consécutive à la maladie parodontale.
- La détersion suppurée : Préalable à la cicatrisation, elle élimine les tissus nécrosés et tout ce qui gêne le bourgeonnement.
- La fermeture : L’organisme fait appel à de nouveaux tissus appelés tissus de granulation. Plus la plaie est exposée, plus les débris à éliminer sont nombreux, et plus la cicatrisation est longue.
Cicatrisation osseuse
Quatre phases principales interviennent dans la cicatrisation de la plaie osseuse :
Phase de comblement
Débute par une réaction inflammatoire, similaire à celle survenant au niveau de la muqueuse.
Phase de résorption
Du 4e au 7e jour, assurée par les ostéoclastes.
Phase ostéoblastique
Du 7e au 28e jour, formation d’un os jeune aux systèmes haversiens en formation.
Phase de maturation
Se poursuit du 28e au 126e jour, et peut durer jusqu’à un an.
Le périoste
La couche interne du périoste est constituée de cellules au repos qui peuvent être réactivées en cellules ostéogéniques par un stimulus.
Chirurgie parodontale et cicatrisation
Le curetage et surfaçage radiculaire
Il y a réparation des cellules épithéliales et du tissu conjonctif par nouvelle attache, avec la formation d’un long épithélium de jonction plus apical et d’une nouvelle attache conjonctive.
Gingivectomie et gingivoplastie
La cicatrisation clinique a lieu après 3 semaines, et l’épithélialisation est complète au bout de 35 jours.
Intervention à lambeaux
Lambeau d’épaisseur totale
La rapidité de la cicatrisation dépend de l’épaisseur du caillot, elle peut durer entre 4 et 5 semaines.
Lambeau d’épaisseur partielle
Le phénomène de résorption-apposition existe, mais il y a une certaine économie osseuse au cours de la cicatrisation.
Les greffes
Greffes épithélio-conjonctives
Un contact direct entre le conjonctif de la greffe et le périoste permet une cicatrisation par première intention.
Cicatrisation par régénération tissulaire guidée (RTG)
La reconstitution des tissus parodontaux reste l’objectif principal en parodontie.
Approfondissement vestibulaire
La cicatrisation se fait par seconde intention.
Frénectomie et frénotomie
La cicatrisation est rapide, de première intention au fond du vestibule, dite « plaie fermée ». L’épithélialisation se fait en une semaine.
Les facteurs influençant la cicatrisation
Pour que la cicatrisation se déroule dans les meilleures conditions, un environnement local favorable est généralement nécessaire.
Facteurs locaux
Facteurs retardant ou inhibiteurs
- Irritation par des micro-organismes de la plaque.
- Manipulation excessive des tissus pendant le traitement.
- Procédés thérapeutiques répétés perturbant l’action inflammatoire.
- Atteinte pulpaire.
- Caillot sanguin épais.
- Traumatisme occlusal.
- Facteurs toxiques exogènes (tabac).
Facteurs accélérant
- Élimination des éléments nécrotiques.
- Caillot le plus réduit.
- Immobilisation de la plaie.
- Bonnes sutures (application parfaite des lambeaux).
- État pulpaire sain.
Facteurs généraux
Facteurs retardant
- Âge : Le processus cicatriciel est plus actif chez les jeunes en raison d’une multiplication cellulaire plus aisée.
- Facteurs nutritionnels : La cicatrisation nécessite un apport suffisant en protéines et vitamines (C et A).
- Facteurs hormonaux : Les glucocorticoïdes ralentissent la cicatrisation en diminuant la collagénèse et la néo-vascularisation.
- Facteurs toxiques : Rôle toxique de l’alcool et du tabac.
- Maladies hématologiques : Hémorragies désorganisant le caillot.
Facteurs favorisants
- Facteurs hormonaux : Progestérone.
- Vitamine A.
- Antibiotiques (protègent la cicatrisation des micro-organismes).
Conclusion
Les techniques thérapeutiques régénératrices ou reconstructrices utilisées à ce jour aboutissent à la formation d’une attache épithéliale longue, accompagnée ou non d’un comblement osseux, plutôt qu’à la formation d’une nouvelle attache conjonctive.
Voici une sélection de livres:
- Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
- Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
- MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
- Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
- Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
- Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
- Endodontie, prothese et parodontologie
- La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
- Parodontologie Relié – 1 novembre 2005
La cicatrisation parodontale : attache, réattache, nouvelle attache et cicatrisation osseuse
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.