La cicatrisation parodontale Attache, réattache, nouvelle attache
Plan
-Introduction
1-Définition de la cicatrisation
2-Quelques définitions
-Réattache
-Nouvelle attache
-Réparation
-Régénération
-Comblement osseux
-Ostéogenèse
-Osteoinduction
-Osteoconduction
3-Facteurs influençant la cicatrisation
-Nature de l’agent traumatisant
-Conditions locales
-Conditions générales
4-analyse du processus de cicatrisation
-Cicatrisation par première intention
-Cicatrisation par seconde intention
5-potentiel régénérateur des structures parodontales
6-cicatrisation après thérapeutiques parodontales
-Cicatrisation après détartrage curetage
-Cicatrisation après gingivectomie
-Cicatrisation après approfondissement vestibulaire
-Cicatrisation après Frenectomie
-Cicatrisation après Greffe
-Cicatrisation après chirurgie osseuse
-Cicatrisation après régénération tissulaire guidée
Conclusion
Bibliographie
La cicatrisation parodontale Attache, réattache, nouvelle attache
Introduction : l’objectif final que la thérapeutique parodontale doit atteindre est non seulement l’arrêt de l’évolution de la maladie parodontale progressive mais également la restitution des parties détruites de l’appareil de soutien.
1-Définition de la cicatrisation: la cicatrisation est la guérison d’une plaie, c’est-à-dire un processus dynamique intéressant l’ensemble des tissus de l’organisme et tendant à restaurer leur anatomie et leur fonction.
2-Quelques définitions :
-Réattache : c’est la réunion du tissu conjonctif à la dent après séparation de ces deux éléments par incision ou blessure.
-Nouvelle attache : c’est la réunion du tissu conjonctif à une surface radiculaire exposée en raison de l’évolution du processus pathologique. La nouvelle attache est la cicatrisation qui se produit lors du traitement chirurgicale d’une poche parodontale.
-Réparation : processus biologique au cours duquel la continuité tissulaire est rétablie par des néoformations qui ne restaurent cependant pas de façon complète l’architecture et/ou la fonction des tissus lésés.
-Régénération : processus biologique par lequel l’architecture et la fonction des tissus lésés au cours d’un processus pathologique sont complètement restaurées.
-Attache rampante (creeping attachement): elle correspond à la migration coronaire de la gencive marginale le long d’une racine dentaire présentant une récession et traitée pour cela. Ce phénomène est inconstant et observé dans les mois qui suivent une chirurgie mucco-gingivale. Il intervient entre 1mois et 1an après l’intervention.
-Comblement osseux : c’est la restauration clinique du tissu osseux dans une lésion parodontale.
-Ostéogenèse : est le phénomène par lequel le nouvel os est formé par les cellules de formation osseuse ostéoblastes et pré ostéoblastes, et grâce aux facteurs de croissance ostéogénique contenu dans le matériel greffé.
-Ostéoconduction : dans l’ostéocoduction, le matériaux ne contribue pas à la formation de nouvel os directement, mais sert de support à la formation osseuse, qui se fait à partir de l’os naturel adjacent.
-Osteoinduction : c’est la propriété ou la capacité d’un matériau, d’une molécule d’induire la formation d’un tissu osseux dans un site ectopique non osseux (sous-cutané par exemple).
3-Facteurs influençant la cicatrisation : le temps de cicatrisation est variable d’un individu à l’autre. Certains facteurs physiologiques peuvent modifier la durée et la qualité de la cicatrisation, des manifestations pathologiques générales peuvent également modifier la guérison. La cicatrisation dépend de trois catégories de facteurs :
1-Nature de l’agent traumatisant : l’agent causal peut être mécanique, physique, chimique, bactérien ou électrique. La nature de cet agent modifie sensiblement les conditions, de cicatrisation.
2-Les conditions générales :
-Les possibilités de cicatrisation sont inversement proportionnelles à l’âge de l’individu.
-les sujets de race noire cicatrisent plus rapidement que les sujets de race blanche.
-certaines familles ont des possibilités de cicatrisation plus élevées que d’autres.
-les sujets diabétiques cicatrisent plus lentement que les sujets non diabétiques.
-un régime alimentaire carencé peut gêner le processus de cicatrisation.
-les troubles hormonaux ont une action défavorable.
3-Les conditions locales : nous prendrons les conditions rencontrées au niveau du parodonte. Le rôle de l’équilibre bactérien, du régime alimentaire, de l’état de la denture et surtout de l’hygiène est très important.
a-caractéristiques de la plaie :
-Siège : une corrélation entre l’épaisseur de l’épithélium et la cicatrisation se vérifie toujours.
-L’état des tissus, au moment de l’intervention : un traumatisme, une nécrose, un abcès chronique gênent la cicatrisation.
-Les pressions exercées sur les tissus, en voie de cicatrisation, sont défavorables.
-la stase vasculaire et l’ischémie sont défavorables.
b-nature et technique de l’intervention :
-les interventions cicatrisant par seconde intention, demanderont plus de temps et seront exposées à des complications plus fréquentes que les interventions à bords suturés.
-la durée de l’intervention sera aussi courte que possible.
-les anesthésiques locaux peuvent provoquer des réactions vasculaires défavorables.
-l’hémorragie est très défavorable, elle gène l’organisation tissulaire et peut apporter des cicatrisations hyperplasiques.
4-Analyse du processus de cicatrisation :
Cicatrisation parodontale par première intention : pour qu’une plaie cicatrise par première intention, un certains nombre de conditions doivent être réunis :
-les lèvres de la plaie doivent être exactement réunies
-l’hémostase doit être parfaite
-le parage de la plaie opératoire suffisant
Réparation conjonctive : la réparation conjonctive peut être divisée en trois phases :
- La phase d’inflammation ou de latence (0à4j):
-correspond au recrutement des phagocytes (neutrophiles et macrophages)
-une vasoconstriction suivie d’une vasodilatation rapide entraine la formation d’un caillot de fibrine (coagulation)
-la migration des neutrophiles est maximale au bout de 24H
-les macrophages assurent la détersion de la plaie plus tardivement (3H-10j)
-apparition des fibroblastes.
La cicatrisation parodontale Attache, réattache, nouvelle attache
- La phase de formation du tissu de granulation ou phase cellulaire de réparation (4-9j) :
-néo vascularisation capillaire
-activité fibroblastique intense (maximum de fibroblastes entre 6et7j)
-la cicatrisation clinique est au 9eme jour.
Cette phase correspond à une contraction centripète intense des berges de la plaie due à des myofibroblastes riches en matériel contractile.
- La phase de maturation (à partir du 9emejours)
-formation d’une nouvelle matrice collagène
-remodelage fonctionnel des tissus
-au bout de 30j, la plaie est macroscopiquement normale
Réparation épithéliale : comprend quatre phases
La différenciation (0-24h). Les cellules basales des berges de la plaie se différencient, on observe l’apparition de micro filaments contractiles dans le cytoplasme.
La migration (12-24H). Les berges de la plaie migrent sur l’armature de fibrine
La prolifération (12-48h) il y’a prolifération cellulaire
La maturation .Elle se traduit par une kératinisation et une réorganisation des différentes couches cellulaires.
Cicatrisation par seconde intention : le processus biologique de cicatrisation reste le même dans ces grandes phases, on peut noter quelques modifications. On obtient une cicatrisation par seconde intention chaque fois qu’une perte de substance empêche la réunion des bords de la plaie ou bien encore, lorsque des complications infectieuses surgissent sur une plaie suturée amenant la désunion de la plaie. Ce qui domine la cicatrisation par seconde intention est le risque d’infection secondaire. Elle correspond à une perte de substance variable. Elle comprend trois phases distinctes.
–la détersion suppurée : cette phase inflammatoire et vasculaire, aboutit à l’élimination des tissus nécrosés par clivage enzymatique par les cellules inflammatoires et bactériennes.
–le bourgeonnement : on observe une prolifération des fibroblastes. Le fond de la plaie bourgeonne et donne histologiquement un tissu de granulation fibreux transitoire : le bourgeon charnu (symbole de la cicatrisation par seconde intention). Ce bourgeon comble peu à peu la hauteur de la perte de substance. Sa surface diminue grâce au rapprochement progressif des berges de la plaie.
–l’épithélialisation : c’est la fermeture de la plaie, se fait à partir des berges en couvrant le tissu de granulation qui comble la perte de substance. Cette phase est caractérisée par la rétraction cicatricielle liée à la contraction des myofibroblastes (riches en actine et en myosine)
5-Potentiel régénérateur des structures parodontales : plusieurs types de cicatrisation peuvent intervenir en fonction du tissu qui assure la coaptation parodonte-dent
-L’épithélium long de jonction est la situation la plus habituellement rencontrée.
-L’adaptation conjonctive sans formation de fibres gingivo-dentaires (manchon fibreux sous l’épithélium de jonction)
-L’ankylose lorsque le tissu osseux colonise la surface dentaire, entrainant une rhyzalyse et la perte de l’organe dentaire.
-La régénération parodontale qui est le but recherché par les techniques de RTG avec obtention d’un nouveau système d’attache par formation d’un nouveau cément, d’un nouveau ligament et d’un nouveau tissu osseux.
6-Cicatrisation après thérapeutique parodontales
Cicatrisation après détartrage et curetage: la restitution et l’épithélialisation se font dans les deux à sept jours qui suivent. Les fibres de collagène immatures apparaissent dans les 21jours qui suivent le traitement. Les fibres gingivales saines qui ont été coupées par inadvertance au cours du détartrage du polissage radiculaire et du curetage, ainsi que les déchirures de l’épithélium sulculaires et de l’attache épithéliale sont réparées au cours du processus de cicatrisation.
La cicatrisation parodontale Attache, réattache, nouvelle attache
Cicatrisation après gingivectomie :
-Apres gingivectomie à biseau externe(GBE) :l’épithélialisation de la surface est généralement achevée après une période de temps qui varie entre 5 et 14 jours. La cicatrisation d’une plaie de gingivectomie s’achève en 4à5semaines, bien qu’a l’inspection clinique la surface de la gencive puisse sembler déjà cicatrisée après environ 14jours. La cicatrisation après gingivectomie à biseau externe se fait par seconde intention.
-Apres gingivectomie à biseau interne(GBI) : elle se fait par première intention.
Cicatrisation après vestibuloplastie : après la technique de dénudation ou du lambeau d’épaisseur partielle, la zone cruentée est recouverte de tissu de granulation provenant des espaces médullaires, du périoste laissé en place et de la gencive ainsi que de la muqueuse alvéolaire environnante.
Cicatrisation après frenectomie : la cicatrisation est de 1ere intention au fond du vestibule, elle est par contre de seconde intention au niveau du triangle (insertion du frein) ou la fenestration a été effectuée. L’épithélialisation se fait en une semaine.
Cicatrisation après greffes gingivales : exemple de greffe épithélio-conjonctive :
-Site donneur : il s’agit d’une cicatrisation par seconde intention : l’épithélialisation à partir des berges de la plaie est complète au bout d’environ 2 semaines pour un greffon de moyenne importance. La cicatrisation clinique est terminée au bout d’un mois et demi à deux mois.
-Site receveur : contrairement au site donneur, le site receveur cicatrise par première intention. La cicatrisation clinique est généralement est généralement plus rapide qu’au niveau du site donneur.
Cicatrisation après chirurgie osseuse : la phase de cicatrisation s’accompagne systématiquement d’une résorption postopératoire de l’os alvéolaire en hauteur et en épaisseur. La cicatrisation et la maturation de l’os sont plus longues après ostéoplastie que lors d’une simple exposition osseuse dans le cadre d’une chirurgie d’accès.
Cicatrisation après régénération tissulaire guidée : la technique de régénération tissulaire guidée permet de recréer les structures parodontales dégradées par la maladie, c’est-à-dire un nouveau cément, un nouvel os, un nouveau ligament et une nouvelle attache conjonctive.
Conclusion : la cicatrisation est un processus dynamique prolongé pendant plusieurs semaines, dont le résultat final dépendra de la qualité de l’intervention, des facteurs locaux environnants et du terrain général sur lequel l’acte chirurgical aura été réalisé.
Bibliographie :
-BERCY. TENENBAUM Parodontologie du diagnostic à la pratique préface de Pierre Lewansky de Boeck-université.
-Francois Vigouroux Guide pratique de chirurgie parodontale Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
-Jan Lindhe manuel de parodontologie clinique édition cdp
-J.J.BARRELLE Simon HIRSH Introduction à la parodontologie publication AGECD depot légal 2e trimestre 1973.
-Irving Glickman
-Philippe Bouchard parodontologie dentisterie implantaire volume 1 médecine parodontale Lavoisier Médecine
Une bonne hygiène bucco-dentaire Le détartrage régulier chez le dentiste La pose d’un implant dentaire Les radiographies dentaires Le blanchiment dentaire Une consultation chez le dentiste Le dentiste utilise une anesthésie locale pour minimiser la douleur