La cicatrisation parodontale Attache, réattache, nouvelle attache

La cicatrisation parodontale Attache, réattache, nouvelle attache

Introduction

L’objectif final de la thérapeutique parodontale est non seulement d’arrêter l’évolution de la maladie parodontale progressive, mais également de restituer les parties détruites de l’appareil de soutien.

Définition de la cicatrisation

La cicatrisation est la guérison d’une plaie, c’est-à-dire un processus dynamique intéressant l’ensemble des tissus de l’organisme et tendant à restaurer leur anatomie et leur fonction.

Quelques définitions

Réattache

C’est la réunion du tissu conjonctif à la dent après séparation de ces deux éléments par incision ou blessure.

Nouvelle attache

C’est la réunion du tissu conjonctif à une surface radiculaire exposée en raison de l’évolution du processus pathologique. La nouvelle attache est la cicatrisation qui se produit lors du traitement chirurgical d’une poche parodontale.

Réparation

Processus biologique au cours duquel la continuité tissulaire est rétablie par des néoformations qui ne restaurent cependant pas de façon complète l’architecture et/ou la fonction des tissus lésés.

Régénération

Processus biologique par lequel l’architecture et la fonction des tissus lésés au cours d’un processus pathologique sont complètement restaurées.

Attache rampante (creeping attachment)

Elle correspond à la migration coronaire de la gencive marginale le long d’une racine dentaire présentant une récession et traitée pour cela. Ce phénomène est inconstant et observé dans les mois qui suivent une chirurgie mucco-gingivale. Il intervient entre 1 mois et 1 an après l’intervention.

Comblement osseux

C’est la restauration clinique du tissu osseux dans une lésion parodontale.

Ostéogenèse

Phénomène par lequel le nouvel os est formé par les cellules de formation osseuse (ostéoblastes et pré-ostéoblastes), et grâce aux facteurs de croissance ostéogénique contenus dans le matériel greffé.

Ostéoconduction

Dans l’ostéoconduction, le matériau ne contribue pas directement à la formation de nouvel os, mais sert de support à la formation osseuse, qui se fait à partir de l’os naturel adjacent.

Ostéoinduction

Propriété ou capacité d’un matériau ou d’une molécule d’induire la formation d’un tissu osseux dans un site ectopique non osseux (sous-cutané, par exemple).

Facteurs influençant la cicatrisation

Le temps de cicatrisation varie d’un individu à l’autre. Certains facteurs physiologiques peuvent modifier la durée et la qualité de la cicatrisation, et des manifestations pathologiques générales peuvent également influencer la guérison. La cicatrisation dépend de trois catégories de facteurs :

Nature de l’agent traumatisant

L’agent causal peut être mécanique, physique, chimique, bactérien ou électrique. La nature de cet agent modifie sensiblement les conditions de cicatrisation.

Les conditions générales

• Les possibilités de cicatrisation sont inversement proportionnelles à l’âge de l’individu.
• Les sujets de race noire cicatrisent plus rapidement que les sujets de race blanche.
• Certaines familles ont des possibilités de cicatrisation plus élevées que d’autres.
• Les sujets diabétiques cicatrisent plus lentement que les sujets non diabétiques.
• Un régime alimentaire carencé peut gêner le processus de cicatrisation.
• Les troubles hormonaux ont une action défavorable.

Les conditions locales

Nous prendrons en compte les conditions rencontrées au niveau du parodonte. Le rôle de l’équilibre bactérien, du régime alimentaire, de l’état de la denture et surtout de l’hygiène est très important.

Caractéristiques de la plaie

• Siège : Une corrélation entre l’épaisseur de l’épithélium et la cicatrisation se vérifie toujours.
• État des tissus au moment de l’intervention : Un traumatisme, une nécrose, un abcès chronique gênent la cicatrisation.
• Pressions exercées sur les tissus : Les pressions exercées sur les tissus en voie de cicatrisation sont défavorables.
• Stase vasculaire et ischémie : Ces conditions sont défavorables.

Nature et technique de l’intervention

• Les interventions cicatrisant par seconde intention demanderont plus de temps et seront exposées à des complications plus fréquentes que les interventions à bords suturés.
• La durée de l’intervention sera aussi courte que possible.
• Les anesthésiques locaux peuvent provoquer des réactions vasculaires défavorables.
• L’haemorragie est très défavorable, elle gêne l’organisation tissulaire et peut entraîner des cicatrisations hyperplasiques.

Analyse du processus de cicatrisation

Cicatrisation parodontale par première intention

Pour qu’une plaie cicatrise par première intention, un certain nombre de conditions doivent être réunies :

• Les lèvres de la plaie doivent être exactement réunies.
• L’hémostase doit être parfaite.
• Le parage de la plaie opératoire doit être suffisant.

Réparation conjonctive

La réparation conjonctive peut être divisée en trois phases :

Phase d’inflammation ou de latence (0 à 4 jours)

• Correspond au recrutement des phagocytes (neutrophiles et macrophages).
• Une vasoconstriction suivie d’une vasodilatation rapide entraîne la formation d’un caillot de fibrine (coagulation).
• La migration des neutrophiles est maximale au bout de 24 heures.
• Les macrophages assurent la détersion de la plaie plus tardivement (3 heures à 10 jours).
• Apparition des fibroblastes.

Phase de formation du tissu de granulation ou phase cellulaire de réparation (4 à 9 jours)

• Néo-vascularisation capillaire.
• Activité fibroblastique intense (maximum de fibroblastes entre 6 et 7 jours).
• La cicatrisation clinique est observée au 9e jour.
• Cette phase correspond à une contraction centripète intense des berges de la plaie due à des myofibroblastes riches en matériel contractile.

Phase de maturation (à partir du 9e jour)

• Formation d’une nouvelle matrice collagène.
• Remodelage fonctionnel des tissus.
• Au bout de 30 jours, la plaie est macroscopiquement normale.

Réparation épithéliale

La réparation épithéliale comprend quatre phases :

• Différenciation (0 à 24 heures) : Les cellules basales des berges de la plaie se différencient, on observe l’apparition de micro-filaments contractiles dans le cytoplasme.
• Migration (12 à 24 heures) : Les berges de la plaie migrent sur l’armature de fibrine.
• Prolifération (12 à 48 heures) : Il y a prolifération cellulaire.
• Maturation : Elle se traduit par une kératinisation et une réorganisation des différentes couches cellulaires.

Cicatrisation par seconde intention

Le processus biologique de cicatrisation reste le même dans ses grandes phases, mais on peut noter quelques modifications. On obtient une cicatrisation par seconde intention chaque fois qu’une perte de substance empêche la réunion des bords de la plaie ou lorsque des complications infectieuses surviennent sur une plaie suturée, entraînant la désunion de la plaie. Ce qui domine la cicatrisation par seconde intention est le risque d’infection secondaire. Elle correspond à une perte de substance variable. Elle comprend trois phases distinctes :

Détersion suppurée

Cette phase inflammatoire et vasculaire aboutit à l’élimination des tissus nécrosés par clivage enzymatique par les cellules inflammatoires et bactériennes.

Bourgeonnement

On observe une prolifération des fibroblastes. Le fond de la plaie bourgeonne et donne histologiquement un tissu de granulation fibreux transitoire : le bourgeon charnu (symbole de la cicatrisation par seconde intention). Ce bourgeon comble peu à peu la hauteur de la perte de substance. Sa surface diminue grâce au rapprochement progressif des berges de la plaie.

Épithélialisation

C’est la fermeture de la plaie, qui se fait à partir des berges en couvrant le tissu de granulation qui comble la perte de substance. Cette phase est caractérisée par la rétraction cicatricielle liée à la contraction des myofibroblastes (riches en actine et en myosine).

Potentiel régénérateur des structures parodontales

Plusieurs types de cicatrisation peuvent intervenir en fonction du tissu qui assure la coaptation parodonte-dent :

• Épithélium long de jonction : C’est la situation la plus habituellement rencontrée.
• Adaptation conjonctive sans formation de fibres gingivo-dentaires : Manchons fibreux sous10. Ankylose : Lorsque le tissu osseux colonise la surface dentaire, entraînant une rhyzalyse et la perte de l’organe dentaire.
• Régénération parodontale : C’est le but recherché par les techniques de régénération tissulaire guidée (RTG) avec obtention d’un nouveau système d’attache par formation d’un nouveau cément, d’un nouveau ligament et d’un nouveau tissu osseux.

Cicatrisation après thérapeutiques parodontales

Cicatrisation après détartrage et curetage

La restitution et l’épithélialisation se font dans les 2 à 7 jours qui suivent. Les fibres de collagène immatures apparaissent dans les 21 jours qui suivent le traitement. Les fibres gingivales saines coupées par inadvertance au cours du détartrage, du polissage radiculaire et du curetage, ainsi que les déchirures de l’épithélium sulculaire et de l’attache épithéliale, sont réparées au cours du processus de cicatrisation.

Cicatrisation après gingivectomie

• Après gingivectomie à biseau externe (GBE) : L’épithélialisation de la surface est généralement achevée après une période de temps qui varie entre 5 et 14 jours. La cicatrisation d’une plaie de gingivectomie s’achève en 4 à 5 semaines, bien qu’à l’inspection clinique, la surface de la gencive puisse sembler déjà cicatrisée après environ 14 jours. La cicatrisation après gingivectomie à biseau externe se fait par seconde intention.
• Après gingivectomie à biseau interne (GBI) : Elle se fait par première intention.

Cicatrisation après vestibuloplastie

Après la technique de dénudation ou du lambeau d’épaisseur partielle, la zone cruentée est recouverte de tissu de granulation provenant des espaces médullaires, du périoste laissé en place et de la gencive ainsi que de la muqueuse alvéolaire environnante.

Cicatrisation après frénectomie

La cicatrisation est de première intention au fond du vestibule, mais elle est de seconde intention au niveau du triangle (insertion du frein) où la fenestration a été effectuée. L’épithélialisation se fait en une semaine.

Cicatrisation après greffes gingivales

Exemple de greffe épithélio-conjonctive :

• Site donneur : Il s’agit d’une cicatrisation par seconde intention. L’épithélialisation à partir des berges de la plaie est complète au bout d’environ 2 semaines pour un greffon de moyenne importance. La cicatrisation clinique est terminée au bout d’un mois et demi à deux mois.
• Site receveur : Contrairement au site donneur, le site receveur cicatrise par première intention. La cicatrisation clinique est généralement plus rapide qu’au niveau du site donneur.

Cicatrisation après chirurgie osseuse

La phase de cicatrisation s’accompagne systématiquement d’une résorption postopératoire de l’os alvéolaire en hauteur et en épaisseur. La cicatrisation et la maturation de l’os sont plus longues après ostéoplastie que lors d’une simple exposition osseuse dans le cadre d’une chirurgie d’accès.

Cicatrisation après régénération tissulaire guidée

La technique de régénération tissulaire guidée permet de recréer les structures parodontales dégradées par la maladie, c’est-à-dire un nouveau cément, un nouvel os, un nouveau ligament et une nouvelle attache conjonctive.

Conclusion

La cicatrisation est un processus dynamique prolongé pendant plusieurs semaines, dont le résultat final dépendra de la qualité de l’intervention, des facteurs locaux environnants et du terrain général sur lequel l’acte chirurgical aura été réalisé.

Bibliographie

• BERCY. TENENBAUM, Parodontologie du diagnostic à la pratique, préface de Pierre Lewansky, De Boeck-Université.
• François Vigouroux, Guide pratique de chirurgie parodontale, Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex.
• Jan Lindhe, Manuel de parodontologie clinique, édition CDP.
• J.J. BARRELLE, Simon HIRSH, Introduction à la parodontologie, publication AGECD, dépôt légal 2e trimestre 1973.
• Irving Glickman.
• Philippe Bouchard, Parodontologie dentisterie implantaire volume 1 médecine parodontale, Lavoisier Médecine.

Voici une sélection de livres:

• Guide pratique de chirurgie parodontale Broché – 19 octobre 2011
• Parodontologie Broché – 19 septembre 1996
• MEDECINE ORALE ET CHIRURGIE ORALE PARODONTOLOGIE
• Parodontologie: Le contrôle du facteur bactérien par le practicien et par le patient
• Parodontologie clinique: Dentisterie implantaire, traitements et santé
• Parodontologie & Dentisterie implantaire : Volume 1
• Endodontie, prothese et parodontologie
• La parodontologie tout simplement Broché – Grand livre, 1 juillet 2020
• Parodontologie Relié – 1 novembre 2005

La cicatrisation parodontale Attache, réattache, nouvelle attache