La cicatrisation parodontale

La cicatrisation parodontale

INTRODUCTION :

Comme tous les organes, le parodonte répond aux agressions d’origine traumatique, bactérienne, virale ou chirurgicale par le déclenchement de mécanismes de défense puis, en cas de destruction tissulaire, de cicatrisation visant à préserver la survie de l’organe concerné. Ces événements spécifiques et prévisibles sont sous-tendus par de grands principes biologiques.

1. TERMINOLOGIE :

–Turn-over:

« le temps de renouvellement du tissu épithélial » ,est le temps nécessaire à l’élimination ,par desquamation de la totalité des cellules épithéliales et à leur remplacement par un nombre

équivalent de cellules ,au niveau de l’épithélium oral gingival le temps de turn-over est de 7 à 15 jours, 4 à 10 jours pour l’épithélium oral sulculaire ,l’épithélium de jonction constitue une entité histologique particulière caractérisé par un turn-over rapide des cellules (4 à 6 jours).

–La plaie:

est constituée par la rupture de la continuité anatomique et fonctionnelle des tissus vivants (KRAWCZYLE 1978).

Les plaies peuvent trouver leur origine dans les destructions pathologiques, agression chimique, physique ou thermique ou lors d’une incision chirurgicale.

–La régénération:

est la reconstitution originale des éléments perdus ou blessés.

–La régénération parodontale:

est la reconstitution de l’appareil d’attache du cément, du ligament et de l’os alvéolaire, autour d’une dent dont le parodonte a été lésé.

–La réparation:

Rétablissement de la continuité dans la zone de la lésion ou du défaut, sans nouvelle formation du tissu auparavant existant, ni dans sa forme, ni dans sa fonction: par exemple épithélium jonctionnel long au lieu de l’ancrage du tissu conjonctif dans le cément.

–L’attache épithéliale:

c’est une bande annulaire d’épithélium pavimenteux stratifié, elle est fourni par l’épithélium jonctionnel ,elle unit la gencive à la surface calcifiée dentaire .elle constitue un mécanisme biologique unique dans l’organisme unissant les cellules épithéliales à une surface calcifiée.

• La nouvelle attache:

nouveau lien d’attache entre le tissu conjonctif et la surface radiculaire auparavant dénudée en raison de la pathologie.

C’est-à-dire nouvelle formation de cément avec ancrage de fibres desmodontales (formation d’os avec fibres de Scharpey distinctes).

–Ré-attache:

rétablissement du lien entre le tissu conjonctif et les tissus vitaux restants sur la surface radiculaire comme le cément et des parties du ligament parodontal.

NB: il n’existe pas de ré-attache épithéliale. L’épithélium est constamment renouvelé par les cellules basales.

–L’épithélium long de jonction :

est de loin la situation la plus habituellement rencontrée qui traduit la colonisation de la surface radiculaire par les cellules épithéliales.

–Autogreffe :

greffon obtenu du même individu .

–Allogreffe :

greffon d’un autre individu d’une même espèce.

–Xénogreffe :

greffon d’une autre espèce.

–Matériaux alloplastiques :

Synthétiques ou inorganiques, matériaux qui peuvent être utilisés comme substitue osseux.

–Ostéogénique :

formation d’un nouveau tissu osseux par des cellules contenues dans le greffon.

–Ostéoinduction :

processus chimique par lequel les molécules contenues dans le greffon induisent la différenciation des cellules adjacentes en ostéoblastes.

–Ostéoconduction :

processus physique par lequel la matrice du greffon forme une plate-forme favorisant sa pénétration par des ostéoblastes.

2. CLASSIFICATION DE LA CHIRURGIE PARODONTALE :
   1. Classification de KRAMER : Il classe la chirurgie parodontale :

• En fonction des tissus concernés ;
• En fonction du type de chirurgie ;
• En fonction de la chirurgie ;
• En fonction de la chronologie thérapeutique ;
• En fonction du type de cicatrisation : Réattache par réparation:

• Épithélium jonctionnel long adhésion épithéliale ou conjonctive.
• Pas de néo-cément, ni néo-ligament, peut être néoformation osseuse.
• SGD(sillon gingivo-dentaire) plus profond que la normale.

Nouvelle attache par régénération :

• Epithélium jonctionnel court
• Néo-cément
• Néo-ligament
• Nouvel os
• Sillon gingivo-dentaire court

2. Classification de SCHROEDER 1983 :

• Au niveau de l’épithélium :

• régénération épithéliale (néo-attachement)
• Ré attachement épithéliale
  • Au niveau du tissu conjonctif :
• régénération du tissu conjonctif (néo- attachement)
• Ré attachement du tissu conjonctif

3. Selon BOUCHARD et ETIENNE 1993 :

Cicatrisation par 1^ere intention :

Plaie fermée, c’est une plaie aseptique franche, permettant une coaptation des berges de la plaie par sutures.

Cicatrisation par 2^ème intention :

Plaie ouverte, intervient lorsque les berges de la plaie sont béantes.

3. DEFINITION DE LA CICATRISATION :

La cicatrisation est l’ensemble des événements spécifiques et prévisibles sous-tendus par des principes biologiques visant la réparation d’un tissu lésé, réalisant sa continuité, avec restitution morphologique et fonctionnelle assurant ainsi la survie du tissu concerné.

Elle entraîne la guérison d’une plaie; représentée par la restauration sous forme de réattache ou de nouvelle attache.

La cicatrisation parodontale présente la particularité d’être constitué par une surface dure, et un tissu mou, seul capable d’effectuer un mouvement de migration vers la surface dentaire.

4. BUTS DE LA CICATRISATION :

L’objectif primordial reste la guérison du parodonte et la reconstitution complète des tissus perdus c’est- à-dire une restitutio ad integrum.

Bien que cet objectif ne soit pas encore atteint, il est possible d’établir arbitrairement une échelle de succès de traitement :

Reconstitution complète (régénération) : possible en cas de gingivite, généralement pas en cas de parodontite.

Guérison des poches (régénération) : s’effectue d’une part dans la zone des tissus marginaux mous (épithélium jonctionnel long), d’autre part, dans les parties apicales par la régénération de l’os, éventuellement du cément et desmodonte.

Arrêt de la perte d’attache : dans certains cas, une poche peu profonde, inactive peut subsister.

Elimination, réduction de l’inflammation : constitue la condition sine qua none pour permettre une guérison (régénération ou réparation).

5. LA CICATRISATION AU NIVEAU DU PARODONTE :
   1. LA CICATRISATION GINGIVALE
      1. la cicatrisation par première intention :

C’est le but recherché lors de l’intervention. Elle exige un affrontement correct des berges de la plaie (sutures). Les tissus mous doivent être fermement maintenus contre les tissus durs pendant toute la phase de la cicatrisation. Le terme ultime de la cicatrisation parodontale est représenté par la formation d’un manchon épithelio-conjonctif physiologique. Ceci demande un intervalle de temps de 3 à 5 semaines. Il s’agit d’une cicatrisation de meilleure qualité, on distingue deux réparations :

1. Réparation conjonctive:
2. 

1. à 48h : formation du caillot, diapédèse leucocytaire.
2. : vaisseau sanguin
3. : érythrocyte
4. : neutrophile

• Entre une heure et six heures, la matrice intercellulaire s’organise
• Dégénérescence des cellules conjonctives superficielles à la plaie
• Migration des PNN
• Détersion de la plaie par les macrophages

-Apparition de cellules fibroblastiques

4. : macrophage
5. : tissu de granulation avec prolifération de fibroblaste
6. : néo-vascularisation
7. : mitose dans la couche basale

-se fait au bout de 3 jours.

-3 à 7 jours : Formation et évolution du tissu de granulation ou bourgeon charnu ; néo- vascularisation et ré épithélialisation.

Quelques semaines : cicatrisation 8 : union fibreuse

-au bout de 7 jours on observe la formation d’une matrice de collagène avec un remodelage fonctionnel des tissus. La cicatrisation des plaies subit une contraction centripète au moment de la formation de la cicatrice et qui est déterminée par le type et la taille des plaies.

2. Réparation épithéliale :

Se caractérise par 3 phénomènes : différenciation, prolifération et migration cellulaire.

Après la phase inflammatoire qui met en route la réparation, les cellules épithéliales situées sur les bords de la zone lésée se superposent les unes sur les autres et commencent à migrer par-dessus la plaie, en glissant les unes sur les autres de façon à couvrir la plaie.

Quand elles arrivent au contact du tissu conjonctif, elles se différencient, deviennent sphériques et apparaissent comme des cellules épithéliales basales.

• D’autres cellules migrent et augmentent l’épaisseur de la couche épithéliale.
• La couche superficielle se kératinise, la maturation se poursuit.
• La durée de l’épithélialisation est fonction de la surface à recouvrir

2. La cicatrisation par seconde intention:

Elle intervient après une perte de substance, une plaie due à une ulcération ou plaie ouverte ou après une destruction consécutive à la maladie parodontale.

Les fibroblastes, les macrophages, des capillaires néoformés et des fibres de collagènes immatures constituent le tissu de granulation.

Elle comprend 2 phases :

• La détersion suppurée :

Est le préalable à la cicatrisation, elle élimine tous les tissus nécrosés et tout ce qui gêne le bourgeonnement.

Elle s’effectue à la limite du tissu mort et vif par clivage enzymatique, ces enzymes

proviennent d’une part des cellules spécialisées (leucocytes, macrophages) apportées par la réaction inflammatoire normale de l’organisme et surtout par les bactéries saprophytes

cutanées. L’infection suppurée est un processus normal sans lequel la détersion serait démesurément longue.

• La fermeture :

Pour obtenir la fermeture de la plaie, l’organisme fera appel à de nouveaux tissus appelés tissus de granulation. L’effort qu’il devra fournir sera important et sans commune mesure avec celui demandé lors d’une cicatrisation primaire.

*Le temps d’exposition de la plaie intervient dans cette cicatrisation, plus la plaie sera exposée, plus les débris à éliminer seront nombreux et de plus la cicatrisation sera longue. Par ailleurs, la réparation sera d’autant plus difficile est longue que la perte de substance sera importante.

Remarque : La cicatrisation par 2^e intention est plus lente que celle par première intention ceci est étroitement lié à la phase de détersion qui est longue dans le cas des plaies ouvertes (2^e intention).

2. LA CICATRISATION OSSEUSE :

4 phases principales interviennent dans la cicatrisation de la plaie osseuse :

1. Phase de comblement

Débute par une réaction inflammatoire selon le même processus survenant au niveau de la muqueuse, la reconstruction du tissu lésé est due surtout à une prolifération des capillaires à partir du desmodonte, du chorion et des cavités médullaires ouvertes qui sera le préalable à l’organisation d’un tissu conjonctif jeune riche en fibroblastes qui subira des remaniements cicatriciels.

2. phase de résorption : du 4^ème au 7^ème jour

Les ostéoclastes multi nucléés adhère à la surface, forment des micro-chambres de résorption sous lesquelles la phase minérale est dissoute par acidification, et la phase organique est mise à nu, puis dégradée par des enzymes spécifiques.

3. Phase ostéoblastique : du 7^ème au 28^ème jour

Formation d’un os jeune aux systèmes haversiens en formation.

Au 14^ème jour :

• substances ostéoide macroscopiquement visibles.
• os immature riche en insertion fibrillaire.
• ostéocytes nombreux.
• travées grêles plus ou moins anastomosées.
• substance osseuse, fibres de collagènes, ostéocytes.

Au 28^ème jour :

Os néoformé, très fibrillaire, disposé en nodule autour d’un tissu richement vascularisé laissant

présager la future structure ostéonique, c’est un os jeune aux systèmes haversiens en formation, on y rencontre des ostéocytes et de grandes cavités ostéocytaires à intense activité néo formatrice et un

riche réseau vasculaire. Le rebord alvéolaire est tapissé d’ostéoblastes.

4. Phase de maturation :

Se poursuit du 28^ème au 126^ème jour, elle se poursuit même pendant un an ; à partir du 28^ème jour on aura une décroissance de la formation osseuse qui devient faible au 49^ème jour et inexistante au 77^ème jour.

Du 49^ème jour au 6^ème mois selon WILDERMAN :

• transformation de l’os néoformé immature en os définitif mature.
• l’os compact prend l’aspect d’un os haversien au 77^ème jour (ébauche de corticale)

6. ASPECTS BIOLOGIQUES DE LA CICATRISATION :

Immédiatement après la chirurgie parodontale, le site chirurgical présente une cascade de réactions cellulaires et moléculaires initiant la réparation de la plaie. Les principes biologiques de la cicatrisation sont similaires dans les différents tissus. Le processus de la cicatrisation passe initialement par la formation de caillot sanguin.

Les cellules inflammatoires suivies par les fibroblastes et les cellules endothéliales envahissent le caillot sanguin, formant ainsi le tissu de granulation ; les cellules épithéliales migrent et couvrent la surface mise à nu. Puis, la maturation de la matrice cicatrisée aura lieu suivie par la contraction ou la formation d’une cicatrice. Il faut noter que ces différentes étapes sont chevauchées dans le temps.

La fonction la plus importante de ce caillot est son rôle de réservoir de facteurs de croissance et de cytokines, libérés par dégranulation des plaquettes activées et servant de matrice provisoire pour la migration cellulaire. Les facteurs de croissance et les cytokines présents dans ce caillot de fibrine peuvent fournir les signaux de déclenchement de la cicatrisation de la plaie.

7. CICATRISATION CONSECUTIVE A LA THERAPIE PARODONTALE :
   1. CICATRISATION APRES DETARTRAGE/ SURFAÇAGE RADICULAIRE : La

cicatrisation se fait par première intention. Immédiatement après le détartrage, l’attache épithéliale est rompue, les épithéliums jonctionnel et sulculaire sont partiellement détachés et le tissu conjonctif est déchiré. Dans les 4 à 5 jours suivants, une nouvelle attache épithéliale apparait dans la partie profonde du sillon, suivant la profondeur de celui-ci et l’intensité de l’inflammation, la guérison épithéliale complète se fait en une à deux semaines

2. CICATRISATION APRES GINGIVECTOMIE:
   1. Cicatrisation consécutive à la GBE (gingivectomie à biseau externe):

• La gingivectomie à biseau externe laisse une zone cruentée hémorragique et douloureuse. La cicatrisation est de seconde intention.
• Immédiatement après l’intervention, un caillot fibrino-plaquettaire protège la plaie. Il sera progressivement remplacé par du tissu de granulation cicatriciel (PMN, fibroblastes et ébauche de vaisseaux sanguins). L’épithélialisation commence dès la deuxième heure à partir des berges de la plaie en direction coronaire. Elle aboutit à la formation d’un épithélium de surface.
• La cicatrisation conjonctive commence dès la formation du caillot par invasion de cellules inflammatoires notamment les PMN. La synthèse des fibres collagène est marquée entre la deuxième et la troisième semaine postopératoire.
• Histologiquement, la cicatrisation épithéliale et conjonctive est complète après la 5^ème semaine.

2. Cicatrisation consécutive à la GBI (gingivectomie à biseau interne):

• La cicatrisation se réalise par première intention (fermeture du site opératoire, conjonctif non exposé).
• Immédiatement après l’intervention, un caillot se forme entre le tissu gingival et la dent. Dès la deuxième heure postopératoire, une nécrose superficielle aux bords de la plaie est observée.
• La prolifération des cellules épithéliales commence dès le deuxième jour et une nouvelle attache épithéliale est établie au début de la deuxième semaine.
• La cicatrisation conjonctive se caractérise par une réaction inflammatoire dès les premiers jours après l’intervention, un début de synthèse de collagène dès le quatrième jour.
• La cicatrisation totale, épithéliale et conjonctive, demande 21 jours.

3. CICATRISATION APRES FRENECTOMIE/ FRENOTOMIE:

• La cicatrisation est rapide, de 1^ère intention au fond du vestibule, c’est une cicatrisation dite « plaie fermée » où la mise en contact de la muqueuse sur le parodonte profond élimine presque la phase de détersion.
• Au niveau du triangle de l’insertion du frein où la fenestration a été effectuée, la cicatrisation est de seconde intention, elle est dite « plaie ouverte » où la phase de réparation est retardée par une détersion importante. Sa durée est fonction de la superficie et de la profondeur de la plaie. L’épithélialisation se fait en une semaine.

4. CICATRISATION APRES LES INTERVENTIONS A LAMBEAUX:
   1. lambeau d’épaisseur totale : La rapidité de la cicatrisation dépend de l’épaisseur du caillot, cette résorption commence au 3ème et 4ème jour jusqu’au 6 ^ème et 7 ^ème jour pour laisser la place à du tissu de granulation, il est remplacé par du tissu conjonctif.

Il y a au cours des secondes et troisièmes semaines, un phénomène de résorption osseuse et une apposition tissulaire.

A 3 semaines les ostéoblastes sont présents et la formation osseuse commence, entre la 4^ème et 5^ème semaine, se déroulent les phases de maturation et de réparation.

2. lambeau d’épaisseur partielle :

Le phénomène de résorption apposition existe, mais dans ce cas il y’a une certaine économie osseuse au cours de la cicatrisation.

La résorption osseuse commence plutôt (quatrième jour) et se poursuit jusqu’à la fin de la deuxième semaine.

3. lambeaux déplacés :

Le lambeau positionné latéralement, le lambeau de rotation oblique, le lambeau à double papille, le lambeau positionné coronairement associée ou non à une greffe.

La cicatrisation est similaire du lambeau classique, la cicatrisation au niveau du greffon qui recouvre la surface radiculaire comprend quatre stades :

•  Stade d’adaptation : prolifération épithéliale (1^er au 4^ème j)

 ∙ Stade de prolifération : couche de fibrine avec formation de fibres de collagène à proximité de la surface radiculaire.

•  Stade d’ancrage : insertion des fibres de collagène dans le néo-cément dans la partie apicale de la récession.

 ∙Stade de maturation : maturation du nouveau tissu formé.

5. CICATRISATION APRES GREFFES:
   1. Greffes épithélio-conjonctives:
      1. Cicatrisation du site receveur:

Dans ce type d’intervention, il y’a au cours de la cicatrisation, un contact direct entre le conjonctif de la greffe et le périoste, c’est une cicatrisation par première intention. Elle est décrite en trois phases :

• Phase initiale :

Pendant les premières 48h, le tissu greffé est nourri par une circulation « plasmatique » provenant des vaisseaux sanguins du lit receveur et de ses berges.

Le greffon est très pâle. Il n’est pas vascularisé, et sera d’abord nourri par le plasma diffusant dans le greffon à partir du lit périosté, à travers le caillot. Le greffon ne doit absolument pas bouger pendant les premiers jours.

• Phase de revascularisation : (du 2^ème au 11^ème jour)

A partir du deuxième jour, des vaisseaux capillaires se forment et réalisent un pontage avec les vaisseaux existant dans le greffon sauf si la zone avasculaire est trop large.

Au quatrième jour, la circulation sanguine est presque établie normalement. Un nouveau tissu conjonctif unit la greffe au conjonctif sous-jacent ; à 7 jours, la ré épithélialisation commence.

Il n’est pas rare que la zone opérée soit « laide » quelques jours après l’opération : les couches cellulaires superficielles du greffon sont pâles, se nécrosent et s’exfolient lentement.

La plaie périostée non couverte par le greffon (« sur extension ») est tapissée de fibrine. (Les premières ébauches vasculaires traversent le caillot et pénètrent dans le greffon à partir du tissu conjonctif gingival et du périoste. Le greffon est alors déjà intégré).

• Phase de maturation : (du 11^ème au 42^ème jour)

A partir du 14^ème jour, l’épithélium se kératinise et les fibres de collagènes s’orientent fonctionnellement. A 21 jours, le tissu épithélial est complètement mature ; Jusqu’au 42^ème jour, le tissu conjonctif continue sa maturation.

2. Cicatrisation du site donneur:

• Cliniquement, la cicatrisation totale est obtenue en 4 semaines environ.
• Histologiquement, la plaie cicatrise par deuxième intention. Le caillot est remplacé par un tissu de granulation qui se transforme en tissu conjonctif.
• L’épithélialisation débute à la périphérie de la plaie. En 10 à 15 jours, celle-ci est complètement recouverte par un nouvel épithélium qui devient mature dans toute son épaisseur après encore 7 à 15 jours.

N.B :Si un second prélèvement doit être effectué sur le même site, il faut attendre la maturation tissulaire qui est obtenue à partir de 4 mois.

2. Greffes conjonctives (GC):

• Au niveau du site donneur, la cicatrisation se fait par 1ère intention.
• Au niveau du site receveur, la cicatrisation se fait par première intention pour toute la partie du greffon située sous le lambeau et par seconde intention pour la partie du greffon exposée.

La cicatrisation est totale en 3 à 6 mois. La nouvelle attache conjonctive et épithéliale se reforme en 21 à 30 jours.

N.B : Dans les techniques de GC partiellement enfoui (technique de Bruno et technique de Langer) et la technique de l’enveloppe, le greffon reste exposé au niveau de la partie coronaire du défaut radiculaire, sa cicatrisation est de 2ème intention.

6. CICATRISATION APRES CHIRURGIE OSSEUSE :
   1. Chirurgie osseuse résectrice:

* Une nécrose superficielle débute après ostéoplastie/ectomie. L’activité ostéoclasique dure 2 à 3 semaines, puis une phase de reconstruction ostéoblastique succède avec un pic d’activité 3 à 4 semaines plus tard et une apposition osseuse achève la cicatrisation 6 mois après.

2. Greffes osseuse :

• L’ostéogenèse, c’est-à-dire la formation d’os minéralisé par des ostéoblastes, ne peut être obtenue qu’avec une greffe osseuse autogène au sein de laquelle les éléments cellulaires ou progéniteurs sont présents.
• Les autres types de greffes ne contiennent aucun élément cellulaire. L’os humain congelé, déshydraté et déminéralisé (DFDBA) et les protéines morphogénétiques osseuses (BMP) entraineraient, dans le meilleur des cas, une ostéo-induction.
• La plupart des autres matériaux sont ostéo-conducteurs, inerte et s’intègrent à l’os néoformé.

7. CICATRISATION PAR RTG (régénération tissulaire guidée):

* Le concept de RTG est fondé sur le fait que les tissus parodontaux ont des comportements biologiques différents lors de la cicatrisation. Ainsi, la vitesse de cicatrisation épithéliale étant plus élevée que celle de réparation osseuse, elle la précède et la gêne, entraînant un comblement de l’espace disponible par du tissu épithélial et conjonctif non minéralisé. Il a alors été supposé que la

mise en place d’une membrane dans un site sous épithélio- conjonctif lors de l’intervention chirurgicale pourrait favoriser la régénération d’un complexe parodontal ad integrum (ligament alvéolodentaire, cément, os).

• À la suite des travaux de Nyman et al (1982), il semblerait que les cellules en provenance du desmodonte aient la propriété de former une nouvelle attache comprenant du néocément et des fibres insérées sur la surface radiculaire.
• Selon certains auteurs, 6 à 12 mois sont nécessaires pour obtenir une cicatrisation incluant l’os alvéolaire. Radiologiquement, l’os apparaît entre 6 et 18 mois après.

8. FACTEURS INFLUENÇANT LE PROCESSUS DE CICATRISATION :

• La qualité de la cicatrisation dépend non seulement du respect des protocoles chirurgicaux mais aussi des conditions locales (microbiologiques, histologiques et mécaniques) et générales.

1. FACTEURS MICROBIOLOGIQUES:

• Le processus de cicatrisation est optimal si la charge bactérienne est faible. L’instauration de mesures d’hygiène est donc indispensable avant toute intervention de chirurgie buccale.
• Dans la cavité buccale, la plaie opératoire étant soumise au risque de contamination

bactérienne, il semblerait donc logique de vouloir la protéger par la pose d’un pansement chirurgical occlusif. Mais ce dernier présente les inconvénients suivants :

• Augmentation de la température, stagnation et humidité qui favorisent le développement des microorganismes.
• Obstacle à la pénétration d’une médication topique (ATS).
• Traumatisme de la plaie encore en cours de cicatrisation, lors de la dépose du pansement 8 jours après l’intervention.
• Il convient donc, sauf exception, de ne plus utiliser de pansement chirurgical lorsqu’une cicatrisation de 1ère intention est recherchée.

2. FACTEURS HISTOLOGIQUES :

• La capacité du complexe ostéodesmodontal à fournir des cellules réparatrices permettant de recréer le système d’attache implique la présence d’un desmodonte et d’un os résiduel en quantité suffisante .
• Toute perte de substance importante ou nécrose périphérique peut entrainer un retard de cicatrisation ou la formation d’une cicatrice pathologique.

3. FACTEURS MECANIQUES :
   1. Distance séparant les berges :

• Plus la distance séparant les berges est faible, plus la cicatrisation est de bonne qualité et rapide. Il faut donc, autant que possible, rechercher une cicatrisation de 1ère intention en effectuant des sutures qui protègent le caillot.
• Cependant, quelques principes doivent être respectés pour favoriser la cicatrisation : Les points, ne devront pas être trop serrés pour éviter une ischémie.

Les points simples ne doivent pas être réalisés avec des fils trop fins pour ne pas couper

les tissus.

2. Volume du caillot :

• Le caillot sanguin est l’élément clé de la réparation des tissus. Il est en effet un réservoir provisoire contenant les facteurs moléculaires .
• Il est conseillé d’essayer d’obtenir un caillot le moins épais possible afin de faciliter la fermeture de la plaie. Cependant, il existe un « volume critique » du caillot en deçà duquel la régénération est impossible.

3. Forces exercées sur le lambeau:

• Le lambeau subit des forces de traction et de cisaillement, dues l’activité musculaire environnante, qui lui confèrent une certaine mobilité .
• Ces forces varient en fonction des sites opératoires, résultent de traumatismes engendrés par le brossage du site opéré ou par la mastication. Il est donc nécessaire de limiter ces traumatismes pendant la phase de cicatrisation.
• Le praticien doit veiller à libérer les tensions par dissection de la base du lambeau et à ne pas tracter excessivement le lambeau par l’intermédiaire des sutures .

4. Dépose des sutures:

• En cas de cicatrisation de 1ère intention, l’épithélialisation et la phase inflammatoire s’achèvent 2 semaines après l’intervention. À ce terme, l’interface gingivo-dentaire n’est pas encore cliniquement stabilisée.
• Les fils de suture sont souvent déposés entre 8 à 10 jours après l’intervention. Cependant, il est nécessaire de ne pas traumatiser la plaie pendant au moins 2 semaines.

4. FACTEURS GENERAUX :
   1. La malnutrition:

• Les carences en protéines ont les conséquences les plus importantes. Elles altèrent l’ensemble des phases de la cicatrisation.
• Les différentes carences vitaminées peuvent entraîner une réponse inflammatoire inadaptée (déficit en vitamine A) ou une insuffisance de production de collagène par les fibroblastes (déficit en vitamine C).

2. Pathologies vasculaires:

• Les patients présentant des pathologies vasculaires (artériosclérose, insuffisance veineuse) affectant les vaisseaux présentent une aptitude moindre à cicatriser.

3. Le diabète:

• Les patients diabétiques présentent fréquemment des retards de cicatrisation. Les fonctions leucocytaires sont modifiées par l’hyperglycémie (diminution de la phagocytose et du chimiotactisme). Le risque infectieux est dès lors accru.
• Le maintien d’une glycémie normale paraît essentiel pour une cicatrisation normale.

4. Le stress:

• Le stress semble être un cofacteur capable de ralentir le processus de cicatrisation.

L’explication physiopathologique repose sur une stimulation sympathique avec libération de substances vasoconstrictrices.

5. Les déficits immunitaires:

• Les patients immunodéprimés (VIH, cancers, traitements immunosuppresseurs) présentent fréquemment des défauts de cicatrisation (la phase inflammatoire est altérée).

6. Troubles de la coagulation et pathologies hématologiques:

• Les thrombopénies et les déficits en facteurs de coagulation perturbent la formation du caillot initial et de la matrice provisoire fibrineuse.

9. LA CICATRISATION PATHOLOGIQUE : (fibrose)

La fibrose se définit comme l’augmentation de la trame conjonctive d’un tissu.

Parfois, en particulier lorsque les conditions nécessaires à une bonne cicatrisation ne sont pas remplies, l’évolution est moins favorable. Le bourgeon charnu se développe exagérément.

Rarement, si sa cause disparaît, une fibrose peut régresser. Le plus souvent elle se stabilise ou s’aggrave, sous l’action répétée des agressions.

Donc, la fibrose gingivale, en particulier après greffe gingivale peut nécessiter une gingivoplastie.

CONCLUSION :

Si des travaux de recherche clinique et de recherche fondamentale ont apporté des preuves de la formation d’une nouvelle attache, il n’existe pas actuellement des techniques chirurgicales donnant des résultats reproductibles et applicables en clinique permettent la régénération totale des tissus perdus au cours de la maladie parodontale.

Les techniques thérapeutiques régénératrices ou reconstructrices utilisées à ce jour aboutissent à la formation d’une attache épithéliale longue accompagnée ou non d’un comblement osseux plutôt qu’à la formation d’une nouvelle attache conjonctive.

La cicatrisation parodontale

Voici une sélection de livres:

Syndrome posturo-ventilatoire et dysmorphies de classe II, Bases fondamentales: ORTHOPÉDIE ET ORTHODONTIE À L’USAGE DU CHIRURGIEN-DENTISTE

“Orthodontie de l’enfant et de l’adulte” par Marie-José Boileau

Orthodontie interceptive Broché – Grand livre, 24 novembre 2023

ORTHOPEDIE DENTO FACIALE ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE

Orthopédie dento-faciale en dentures temporaire et mixte: Interception précoce des malocclusions Broché – Illustré, 25 mars 2021

Nouvelles conceptions de l’ancrage en orthodontie

Guide d’odontologie pédiatrique: La clinique par la preuve

Orthodontie linguale (Techniques dentaires) 

Biomécanique orthodontique 

La cicatrisation parodontale