LA CICATRISATION DENTINO-PULPAIRE
Introduction : Des progrès significatifs ont été fait ces dernières années dans le domaine de la cariologie, notamment à propos des processus de reminéralisation des tissus durs et de la biologie du complexe pulpo-dentinaire.
Il apparaît dorénavant clairement que, face à une multitude d’agressions, la pulpe est capable de se défendre afin de maintenir la vitalité pulpaire. Quand le développement initial de la dent est terminé, elle conserve une activité de synthèse par des mécanismes
d’homéostasie d’autoprotection. Elle est également capable de réactiver le processus de dentinogenèse à tout moment afin de se protéger des agressions.
Les restaurations adhésives présentent un avantage biologique certain en réduisant significativement l’élimination de tissu dentaire pendant la préparation coronaire, les extensions de rétention n’étant plus justifiées.
Mis à part les avantages biomécaniques que représente cette dentisterie a minima,
l’agression du tissu pulpaire sous-jacent s’en trouve considérablement diminuée et les voies de passage de l’extérieur de la dent vers la pulpe sont réduites par la baisse du nombre de tubuli ouverts. Les avantages à long terme de cette approche préservatrice sont évidents.
- rappels anatomo-physiologique
- Complexe pulpo-dentinaire :
- La dentine protège la pulpe qui, elle, assure la « vitalité » de la dent. Le complexe pulpo-dentinaire est ainsi qualifié à cause de la relation très étroite qui est liée à ces deux tissus, l’un minéralisé et l’autre conjonctif. La séparation de l’un et de l’autre est difficile tant sur le plan histologique que fonctionnel.
- La dentine est un tissu minéralisé qui représente le principal constituant de l’organe dentaire. Elle assure le support de l’organe et lui confère une certaine élasticité.
Soixante-dix pour cent de la dentine est minéralisée par des cristaux
d’hydroxyapatite. Elle contient également 20 % de matrice organique et 10 % d’eau. La matrice organique est majoritairement constituée par des protéines qui jouent différents rôles de structure, de signalisation et d’homéostasie pouvant être impliqués dans le processus de cicatrisation/régénération pulpaire.
- La prédentine, présente à l’interface entre la dentine et la pulpe, constitue la phase non minéralisée à l’origine de la matrice dentinaire. Sa composition est très proche de celle de la dentine, même si quelques modifications peuvent survenir au cours du processus de minéralisation).
- La dentine est un tissu perméable qui est traversé par des structures tubulaires appelées tubuli ou canalicules dentinaires. Ces canalicules traversent la dentine de part en part, de la jonction amélo-dentinaire (ou jonction cémento-dentinaire dans la région de la racine) jusqu’à la lumière canalaire qui contient le tissu pulpaire
- Les tubuli contiennent le fluide dentinaire d’origine pulpaire et le prolongement de l’odontoblaste. Le niveau d’extension de ces prolongements cellulaire au sein des canalicules reste controversé puisque, pour certains, le prolongement cytoplasmique occupe la lumière canaliculaire sur toute sa longueur , alors que d’autres suggèrent que cette extension occupe au maximum un tiers de cette même longueur ;Cette particularité de structure est importante car la présence de ces extensions cellulaires au sein du tissu minéralisé peut influencer l’approche thérapeutique. Certains canalicules sont partiellement oblitérés par des produits issus de l’activité cellulaire elle-même ; après agression carieuse de la dent, cette fermeture même partielle
confère à la dentine des propriétés de perméabilité vers la pulpe sensiblement différentes de celles où les diamètres des canalicules exposés sont plus importants. Ces modifications doivent être prises en compte lors de l’établissement du plan de traitement de la dent à traiter.
- La dentine circumpulpaire ou périphérique est composée de dentine intercanaliculaire (entre les canalicules) et de dentine péricanaliculaire ou intracanaliculaire (qui a été déposée secondairement en périphérie du canalicule et qui réduit ainsi le diamètre de sa lumière)
- La dentine intracanaliculaire est sécrétée tout au long de la vie de la dent et peut être accélérée dans certaines conditions physiopathologiques (en cas d’agression carieuse par exemple) aboutissant parfois à la sclérose dentinaire partielle, voire complète
- La pulpe :
La pulpe est un tissu conjonctif qui contient différentes populations cellulaires, parmi lesquelles certaines sont très spécialisées et présentes des fonctions particulières :
- Les odontoblastes :
- L’odontoblaste est une cellule très différenciée, postmitotique, organisée en palissade unicellulaire à la périphérie de la pulpe. La présence d’organites intracellulaires impliqués dans les processus de sécrétion/minéralisation confirme la forte activité de ces cellules.
- les odontoblastes ne sont pas incorporés dans la matrice sécrétée, à l’exception de leur prolongement cellulaire qui reste enclavé dans le
canalicule. C’est l’une des raisons pour lesquelles la dentine ne doit pas être considérée comme une entité individuelle mais plutôt comme un complexe, qualifié de pulpo-dentinaire
- le prolongment odontoblastique contient un nombre limité d’organites
intracellulaires (que l’on suspecte d’être responsables de la sécrétion tardive de dentine intratubulaire), principalement remplis par un réseau très dense de microfilaments ou autres microtubules.
- Fibroblastes pulpaires :
Comme tout tissu conjonctif, la pulpe est majoritairement constituée de fibroblastes ; ces cellules sont responsables de la formation et du renouvellement de la matrice extracellulaire.
- Cellules immunitaires :
Des cellules dendritiques et des mastocytes ont été identifiés dans le tissu pulpaire même en conditions physiologiques. Des macrophages sont également fréquemment rencontrés dans la pulpe saine, principalement en périphérie du tissu). Ces cellules phagocytaires participent à la surveillance immunitaire de la pulpe et assurent une réponse rapide en cas d’invasion bactérienne. Les produits d’origine bactérienne, comme les toxines, peuvent diffuser dans les canalicules dentinaires et, lorsqu’ils entrent en contact avec les cellules pulpaires, se comportent comme des antigènes. Ainsi, le système immunitaire du parenchyme pulpaire joue un rôle important
- Cellules souches de la pulpe :
La présence d’une population de cellules progénitrices dans la pulpe dentaire produit une source locale de cellules de remplacement pour la formation de nouveaux « odontoblastes like » lors de la formation du pont dentinaire.
- Rappel sur les différents types de dentine :
Goldberg et Smith (2004) ont proposé les définitions ci-après.
- Dentine primaire : Il s’agit de la dentine sécrétée en première intention au cours du développement de la dent. Elle donne la forme générale de la couronne et de la racine et est ainsi responsable de la morphologie de l’organe. La couche la plus externe, relativement fine et immédiatement sous-jacente à la jonction amélo-dentinaire, est sécrétée par les odontoblastes au cours de leur différenciation terminale. Elle présente une structure sans canalicules et est qualifiée de « dentine manteau » (mantle dentine).
- Dentine secondaire : La dentine secondaire, quant à elle, est sécrétée physiologiquement après l’éruption de la dent dans la cavité buccale ou après l’apexogenèse. Elle est physiologique et ne doit en aucun cas être considérée comme une structure pathologique. Cette dentinogenèse est responsable de la diminution progressive et asymétrique du volume canalaire au cours du vieillissement, souvent improprement dénommée « calcification » ou
« minéralisation ».Ce processus biologique explique les différences qui existent entre le volume canalaire d’une dent jeune et celui d’une dent plus âgée.
- Dentine tertiaire : La dentine tertiaire est sécrétée en réponse à une agression
externe, telle que la carie ou l’abrasion, afin de protéger la pulpe sous-jacente. Dans le cas d’un stress modéré, qui ne conduit pas à la destruction des odontoblastes, la dentine sécrétée est appelée « dentine réactionnelle » ; lorsque le stress est plus intense et que la survie des odontoblastes est compromise, il s’agit alors de « dentine réparatrice ».
- Réponse pulpaire à l’agression :
- La réaction face à la carie dentaire :
Il existe une suite de trois réactions basiques qui tendent à protéger la pulpe
On note une augmentation de l’apposition de dentine intra-tubulaire et l’apparition de dépôts de cristaux d’origine minérale au sein même des canalicules, modérant les effets d’une lésion carieuse. Celle-ci a pour effet de diminuer la perméabilité dentinaire. Ces dépôts apparaissent de façon très rapide.
- La formation de la dentine tertiaire :
La formation de la dentine tertiaire est un processus plus long que celui de la dentine sclérotique. Cette sécrétion par les odontoblastes dépend beaucoup de l’importance de la stimulation. La dentine ainsi sécrétée présente des similitudes avec la dentine primaire, mais elle est plus désorganisée. Cette désorganisation est due en grande partie à sa vitesse de formation.
- Stimulation moyenne :
Lors d’une stimulation moyenne, les odontoblastes quiescents vont se « réactiver » afin de sécréter de la dentine tertiaire.
- Stimulation plus agressive :
Dans ce cas précis, le processus carieux peut avoir engendré la perte de certains odontoblastes : de nouveaux odontoblastes se forment à partir de cellules indifférenciées. La dentine qui en résulte est le reflet de l’état de dédifférenciation des cellules sécrétrices.
Cette dentine, appelée dentine de réparation, peut soit se rapprocher de la dentine primaire, soit être complètement désorganisée.
- Physiologie de la réponse pulpaire :
Au cours des dommages dentaires (carie, traumatisme, abrasion), une cascade de réponses pulpaires est déclenchée. Le potentiel de régénération ou de cicatrisation de la pulpe implique des changements histologiques, mais ceux-ci ne sont pas forcément corrélés à des manifestations cliniques. En fonction de la nature de l’agression (brève ou prolongée, de faible ou de forte intensité), la réponse pulpaire diffère. Une agression d’intensité faible ou modérée sera souvent résolue par une brève réponse inflammatoire suivie d’une
dentinogenèse réactionnelle. Dans le cas d’une agression de plus forte intensité (carie
profonde ou traumatisme sévère), l’odontoblaste peut être amené à disparaître et, tant que l’inflammation reste contrôlée, le processus de régénération pulpo-dentinaire localisé peut s’enclencher et conduire à la formation d’un pont dentinaire.Ce processus est qualifié de dentinogenèse réparatrice.
- Dentinogenèse réactionnelle :
Après un traumatisme, l’odontoblaste sort de sa phase quiescente et commence à se remettre à sécréter de façon plus active, déposant ainsi une épaisseur de dentine réactionnelle.
Histologiquement, la zone de stimulation de ces cellules est démarquée par une ligne calcio- traumatique. Parce que ce sont les mêmes cellules qui sont responsables de la sécrétion de l’orthodentine et de cette dentine réactionnelle, il existe une solution de continuité au niveau des canalicules qui assure le maintien de la perméabilité du tissu.
- Dentinogenèse réparatrice :
- Traditionnellement, la cicatrisation conjonctive implique la migration des cellules de la couche basale germinative, cellules qui entrent en division et viennent ainsi fermer la brèche de façon centripète. Secondairement, une réorganisation du tissu permet d’obtenir une cicatrisation complète.
- Les odontoblastes sont les seules cellules capables de sécréter de la dentine.
Lorsqu’ils disparaissent à la suite d’un traumatisme, la formation d’un pont dentinaire est toujours possible à partir du moment où de nouvelles cellules de phénotype odontoblastique sont disponibles sur le site lésé. Traditionnellement, la cicatrisation conjonctive implique la migration des cellules de la couche basale
germinative, cellules qui entrent en division et viennent ainsi fermer la brèche de façon centripète. Secondairement, une réorganisation du tissu permet d’obtenir une cicatrisation complète.
- Les odontoblastes sont des cellules différenciées postmitotiques ils ne sont pas capables de se diviser pour produire de nouvelles cellules sécrétrices. Lorsqu’ils sont détruits, une autre forme de remplacement intervient, impliquant le recrutement de cellules progénitrices locales ou distantes).
- Après exposition pulpaire et mise en place d’un matériau approprié, un pont dentinaire est formé en quelques semaines par de nouvelles cellules de phénotype odontoblastique. l’origine de ces cellules reste inconnue, et un recrutement à distance de la dent grâce à la vascularisation ne peut pas être complètement exclu.
- Coiffage pulpaire et cicatrisation :
- Coiffage pulpaire indirect
- Coiffage pulpaire direct
- Pulpotomie partielle
- Pulpotomie camérale ou complète
Après exposition pulpaire, le coiffage direct de la pulpe avec un matériau spécifique permet d’induire la formation d’un pont dentinaire qui assurera à terme la protection du tissu sous- jacent. Puisque l’exposition pulpaire a conduit à la disparition des odontoblastes, le processus de cicatrisation est sensiblement plus complexe, nécessitant le recrutement et la différenciation de nouvelles cellules sécrétrices.
Dans la plupart des cas, l’exposition pulpaire est inévitablement associée à une réponse inflammatoire et le processus de cicatrisation se déroule selon les étapes suivantes :
- hémostase et formation d’un caillot sanguin
- réponse inflammatoire
- prolifération cellulaire et/ou recrutement
- remodelage tissulaire.
Le processus de cicatrisation des tissus conjonctifs est toujours caractérisé par ces étapes successives. L’échec conduit à une inflammation chronique et, éventuellement, à la nécrose pulpaire.
Le tissu pulpaire immédiatement adjacent à l’exposition est caractérisé par la présence de débris nécrosés, la formation d’un caillot sanguin et une réponse cellulaire impliquant l’infiltration significative de neutrophiles.
Yamamura (1985) a décrit la chronologie du processus de cicatrisation après coiffage pulpaire avec de l’hydroxyde de calcium de la façon suivante :
- phase exsudative (de 3 à 5 jours)
- phase de prolifération (de 3 à 7 jours)
- formation d’ostéodentine (de5 à 14 jours)
- formation de dentine tubulaire (14 jours et plus).
- recrutement de cellules progénitrices
- différenciation cellulaire
- activation des phases de synthèse et de sécrétions des cellules.
- Cellules progénitrices des odontoblastes de « seconde génération » Plusieurs processus cellulaires initialement observés au cours du développement embryonnaire semblent réapparaître in situ au moment de la cicatrisation et
particulièrement de la régénération pulpaire. Ces phénomènes conduisent à la production de dentine réactionnelle ou réparatrice en fonction de la préservation de la couche odontoblastique.
La dentinogenèse réparatrice nécessite le recrutement de cellules progénitrices puis, dans un second temps, leur différenciation en odontoblastes. Ces nouvelles cellules résultent
de la prolifération et de la différenciation de cellules souches, probablement résidant au sein de la pulpe.
Fitzgerald et al. (1990) ont étudié la migration et la prolifération des cellules au sein de la pulpe après coiffage pulpaire à l’hydroxyde de calcium sur des singes. Ils ont mis en évidence le fait que la migration de ces cellules commençait au centre de la pulpe et s’étendait vers
l’interface pulpe/matériau.
Conclusion
La dentinogenèse réactionnelle et la dentinogenèse réparatrice sont deux voies de cicatrisation différentes.
La description faite plus haut de ces deux types de dentinogenèses tertiaires met en évidence les différences qui doivent être appréhendées pour élaborer une nouvelle stratégie d’approche thérapeutique en odontologie. Cliniquement, le choix des procédures régénératives en endodontie sera fondé sur l’évaluation de l’étendue de la pathologie pulpaire et de la conservation ou non de la palissade odontoblastique.
LA CICATRISATION DENTINO-PULPAIRE
La prévention est la clé d’une santé bucco-dentaire optimale, encouragez vos patients à adopter de bonnes habitudes d’hygiène dès le plus jeune âge.
Une anamnèse détaillée et un examen clinique minutieux sont essentiels pour poser un diagnostic précis et proposer un traitement adapté.
La communication avec le patient est tout aussi importante que la technique, expliquez clairement les traitements et rassurez pour instaurer un climat de confiance.
Les radiographies dentaires sont un outil précieux, mais leur utilisation doit être justifiée et optimisée pour minimiser l’exposition aux rayonnements.
La gestion de la douleur est un aspect central de la pratique dentaire, maîtrisez les techniques d’anesthésie et les protocoles antalgiques.
L’ergonomie au cabinet dentaire est cruciale pour prévenir les troubles musculo-squelettiques et garantir une pratique durable.
La maîtrise des techniques de restauration et de prothèse est fondamentale pour offrir des soins dentaires de haute qualité et durables.
LA CICATRISATION DENTINO-PULPAIRE
Dr J Dupont, chirurgien-dentiste spécialisé en implantologie, titulaire d’un DU de l’Université de Paris, offre des soins implantaires personnalisés avec expertise et technologies modernes.