La Cicatrisation Apicale

La Cicatrisation Apicale

RAPPELS DE MORPHOLOGIE CANALAIRE ET APICALE

• Le foramen apical : l’espace limité par les parois cementaires, débutant au niveau de la constriction apicale et s’ouvrant dans le parodonte. Une forme d’entonnoir qui se modifie par suite des processus :
• Physiologiques : apposition cémentaire, ou
• Pathologiques : résorption

Sa profondeur est de 0,5mm chez les sujets jeunes, et augmente avec l’âge (+/- 1 mm)

• La constriction apicale : est une zone de rétrécissement de la section du canal à une courte distance de son ouverture sur la surface radiculaire.
• La Jonction CémentoDentinaire : peut se situer à différents niveaux selon l’histoire de la dent et la production de cément ou selon qu’elle a ou non subi une résorption radiculaire, même légère

LA CICATRISATION DES LÉSIONS PÉRIAPICALES

La cicatrisation regroupe l’ensemble des processus biologiques mis en œuvre pour permettre une reconstruction au moins partielle des tissus après un trauma
La réparation : C’est le comblement de la lésion périapicale par un tissu différent du tissu original c.à.d. tissu de cicatrisation.
La régénération : Phénomène de réparation physiologique complexe et généralement très progressif et lent, elle indique une guérison qui désigne le retour ad integrum des tissus à leur état antérieur après traitement
La cicatrisation des lésions périradiculaires après un traitement de canal est plutôt une réparation qu’une régénération des tissus périradiculaires
La cicatrisation des différents tissus suit une série de trois étapes bien définies

• L’inflammation, La formation et Le remodelage
  La résolution de chaque étape est nécessaire à la conclusion du processus
  Dès lors que les facteurs infectieux déclenchant l’inflammation ne sont plus produits, le processus de cicatrisation est entamé, l’organisation et la maturation des trois tissus s’ensuivent
  La réparation :
• L’os résorbé est remplacé par un os nouveau
• Le cément et la dentine résorbés sont réparés par un cément cellulaire
• Le ligament parodontal, premier tissu affecté, est le dernier à être restauré dans son architecture normale.

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LA RÉPARATION DU PÉRIAPEX

a. La réparation cémentaire
Les cémentoblastes créent des plages de résorption qui sont réparées spontanément par néoformation cémentaire. Ces lacunes sont comblées et tapissées par une fine couche de cément qui permet le réattachement des fibres desmodontales néoformées.
Le cément ainsi reconstitué recouvre l’apex de la dent en tapissant les parois internes du foramen (une fermeture de l’apex). Le cément de réparation semble toujours cellulaire avec peu de fibres et moins radiologique, donc moins minéralisé que le tissu qui l’entoure

b. La réparation osseuse
Le processus inflammatoire induit la différenciation et la prolifération des ostéoclastes sur la paroi alvéolaire adjacente au site enflammé qui entre alors en résorption. Lorsque les stimuli disparaissent, de nouveaux ostéoblastes secrètent une matrice organique à l’origine d’un nouveau tissu osseux comme le cément, l’os d’ancrage.
Elle présente deux orientations fibrillaires : l’une intrinsèque, produit des ostéoblastes. L’autre extrinsèque constituée par les fibres desmodontales. Ces dernières réalisent l’ancrage dentaire sous la forme des fibres de SHARPEY minéralisées.
Les ostéoblastes entourés de matrice minéralisée deviennent ostéocytes et constituent un ensemble de cellules de réserve qui participent au métabolisme de l’os

c. La réparation desmodontale
Au niveau du ligament les changements observés vont dans le sens d’une augmentation de la différenciation et de l’activité cellulaire. Les fibroblastes assurent le remaniement des fibres desmodontales. Leur fonction principale est la synthèse et la sécrétion des précurseurs collagéniques qui subissent ensuite leur maturation

LA CICATRISATION PERIAPICALE

a) La régénération osseuse
La séquence du processus réparateur débute au niveau du tissu osseux qui est le plus touché sur le plan quantitatif et le dernier lésé au cours du processus lésionnel périapical. Cette étape consiste en une phase de néoformation osseuse après différenciation des fibroblastes en ostéoblastes. Les trabécules vont s’épaissir et se replacer progressivement de la périphérie vers le centre pour parvenir à la disposition normale de l’os alvéolaire.

b) La régénération cémentaire
La seconde différenciation blastique intervient et Les cémentoblastes créent des plages de résorption appelées cémentoclasies qui sont réparées spontanément par néoformation cémentaire et des couches successives vont recouvrir la racine et le matériau d’obturation au niveau du foramen

c) La régénération desmodontale
Le ligament desmodontal est le premier tissu périapical à être touché par la lésion et le dernier à retrouver son intégrité. Les changements observés vont dans le sens d’une augmentation de la différenciation et de l’activité cellulaire.

Les fibroblastes assurent le remaniement des fibres desmodontales. On assiste alors entre les tissus osseux et cémentaire néoformés, à l’organisation puis à l’attachement d’un nouveau complexe fibreux parodontal qui reconstitue le ligament desmodontal.
Ceci signe la régénération complète de l’unité biologique de relai et qui peut être objectivée radiologiquement par un espace périradiculaire radioclair régulier.

EVALUATION DE LA CICATRISATION

1) L’évaluation clinique

• La douleur post-opératoire sur une échelle de 1 à 4 :

1. Absence de douleur
2. Douleur légère, ne nécessitant aucun antalgique
3. Douleur modérée, nécessitant l’utilisation d’antalgiques
4. Douleur importante

• L’œdème post-opératoire sur une échelle de 1 à 4

1. Absence d’œdème
2. Œdème léger intra-buccal
3. Œdème modéré intra- et extra-buccal
4. Œdème important au-delà du site opératoire

2) L’évaluation radiographique
Repose sur la comparaison entre le cliché préopératoire et les clichés postopératoires à 6 et 12
La classification étant la suivante :

• Cicatrisation complète : régénération du desmodonte et de la lamina dura autour de l’apex.
• Cicatrisation incomplète : présence de tissu cicatriciel
• Cicatrisation incertaine : diminution de la taille de la radioclatte apicale mais élargissement important de l’espace desmodontal
• Échec : image radioclaire identique voire augmentée

FACTEURS INFLUENÇANT LA GUÉRISON

Facteurs préopératoires

• La présence d’une lésion avant traitement,
• Sa taille et le temps depuis lequel elle s’est installée
  Au-delà de 5 mm de diamètre, le pronostic serait moins favorable. Le temps est un paramètre important. Plus il passe, plus la flore bactérienne a tendance à se diversifier et plus la lésion peut se transformer en lésion kystique ou devenir une infection extraradiculaire et nécessiter alors un traitement chirurgical

Facteurs peropératoires

Les compétences techniques sont différentes d’un praticien à l’autre, la complexité des traitements infiniment variable

• La taille de foramen appropriée,
• La forme de préparation apicale,
• La méthode d’irrigation,
• Le nombre de séances décidées à l’écradication de l’infection bactérienne
• [ ] L’utilisation de la digue est obligatoire.
• [ ] Le diamètre apical ne doit pas nécessairement être élargi.
• [ ] Le protocole de préparation doit permettre aux solutions d’irrigation de venir agir jusqu’à la zone foraminale
• [ ] L’obtention et le maintien de la perméabilité canalaire sont essentielles
• [ ] Le protocole opératoire et la qualité du nettoyage du 1/3 apical sont des facteurs favorables à la guérison d’une LIPOE
• [ ] Le tiers apical d’une racine est une zone anatomique complexe ; les manœuvres de traitements mécaniques accompagnées des manœuvres de désinfection actives, ont un rôle déterminant.
• [ ] L’action combinée de l’hypochlorite de sodium et de l’EDTA est importante
• [ ] L’obturation doit s’étendre de façon tridimensionnelle et étanche dans cette zone afin d’éviter la prolifération bactérienne ou la persistance de germes.
• [ ] Une obturation qui vient s’achever entre 0 et 2 mm du foramen apical sera de meilleur pronostic qu’une obturation plus courte, ou qui dépasse la limite apicale au-delà de 2 mm.
• [ ] Une obturation canalaire contenant des zones de vides, visibles à la radiographie, sera de pronostic graduellement plus défavorable du 1/3 coronaire, au 1/3 médian puis au 1/3 apical.

Facteurs postopératoires

• [ ] La qualité de la restauration,
• [ ] Son étanchéité,
• [ ] Sa fonctionnalité

Facteurs inhérents à l’hôte

Par exemple, après un traitement de canal destiné à éliminer des lésions apicales, les patients atteints de diabète insulmodépendant présentent un taux de cicatrisation significativement plus bas que les patients non diabétiques.

CRITÈRES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES DE LA CICATRISATION

• [ ] Du point de vue du praticien : les signes cliniques et radiographiques fondent l’évaluation du succès ou de l’échec
• [ ] Du point de vue des patients : ce sont l’absence de douleur, de symptôme, la fonctionnalité de la dent et la qualité de vie sont privilégiés.

À l’examen clinique, il faut contrôler :

La sensibilité à la pression et à la percussion de la dent concernée

• [ ] La sensibilité à la palpation des tissus mous adjacents
• [ ] L’absence de fistule ou de gonflement,
• [ ] Le sondage parodontal autour de la dent,
• [ ] L’adéquation de la restauration coronaire.

Les examens radiographiques de suivi doivent être réalisés selon la même angulation que ceux précipitaires :

• [ ] Un espace desmodontal de taille normale ;
• [ ] La disparition progressive de l’image apicale préexistante ;
• [ ] Une absence de résorption osseuse ou radiculaire ;
• [ ] Une obturation dense confinée au sein du réseau canalaire et atteignant l’extrémité du canal

Traitement canalaire évalué comme succès :

Les lésions susceptibles de guérir manifestent des signes de réparation cliniques et radiologiques

1 15          A 221          03 mois
Formation d’un tissu ostéoïde
Disparition de la symptomatologie

De 6 mois à 02 ans
Signes de réparation

Traitement canalaire évalué comme échec :

L’échec d’un traitement endodontique se manifeste cliniquement dès suite à une obturation canalaire ou n’est objectivé radiologiquement qu’après, un silence clinique.

01 mois
J 15          Disparition de la symptomatologie
Augmentation de la taille de la lésion

Traitement canalaire évalué comme incertain

Une troisième situation peut survenir, ou malgré un succès clinique, aucun signe de succès radiologique n’est observé.

03 mois
Résolution ou non de la rarefaction  
Résolution osseuse stationnaire ou légère régression  

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Diagramme

Disparition de la symptomatologie

Aucune régénération ne se produira tant que les irritants n’auront pas été éliminé du système canalaire ; et tant que ce système canalaire n’aura pas été isolé du reste de l’organisme par le scellement de l’endodonte.

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La Cicatrisation Apicale

Voici une sélection de livres en français sur les prothèses dentaires:

• Prothèse Amovible Partielle : Clinique et Laboratoire
  Collège National des Enseignants en Prothèses Odontologiques (CNEPO), Michel Ruquet, Bruno Tavernier
• Traitements Prothétiques et Implantaires de l’Édenté Total 2.0
• Conception et Réalisation des Châssis en Prothèse Amovible Partielle
• Prothèses supra-implantaires: Données et conceptions actuelles
• Prothèse complète: Clinique et laboratoire Broché – Illustré, 12 octobre 2017
• Prothèse fixée, 2e Ed.: Approche clinique Relié – Illustré, 4 janvier 2024

La Cicatrisation Apicale